ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Плодоразрушающие операции (или эмбриотомии) проводятся тогда, когда нет другой возможности родоразрешить женщину, когда без оперативного вмешательства ей угрожают большие осложнения. В последние годы эти операции производятся гораздо реже, а в будущем их должно быть еще меньше. Их применение свидетельствует о том, что и сама женщина, и те, кто ее наблюдали, уделили недостаточно внимания профилактике осложнений. С другой стороны, иногда эти операции позволяют избежать еще бóльших осложнений для женщины. Чаще эмбриотомии проводятся в сельской местности при отсутствии врача, при мертвом плоде, уродствах плода, выкидышах. Акушерка обязана выполнить плодоразрушающую операцию в экстренной ситуации в отсутствие врача.
До сих пор в акушерской практике применяются следующие плодоразрушающие операции: краниотомия, декапитация, спондилотомия, эвисцерация, клайдотомия.
• Краниотомия, или перфорация головки (рис. 86 – 88),
проводится как при предлежащей, так и при последующей головке. Операция показана:
– в случае риска разрыва матки или разрыва таза головкой плода и при невозможности выполнить операцию кесарево сечение (при крупном плоде, гидроцефалии, разгибательных вставлениях, такая же ситуация может возникнуть при узком тазе, рубцовых изменениях и ригидности шейки);
Рис. 86. Первый этап операции краниотомии – перфорация головки плода (по: Малиновский М. С., 1967)
–при необходимости срочного родоразрешения в связи с угрозой жизни женщины при неполном открытии (при кровотечении в связи с предлежанием плаценты, при отслойке плаценты в самом конце I периода родов);
–при мертвом плоде (когда это точно установлено) для профилактики травмы родовых путей.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 87. Перфораторы:
а – Феноменова; б – Бло (по: Малиновский М. С., 1967)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 88. Плодоразрушающие операции (применение краниокласта после краниотомии):
а– введение внутренней бранши; б – введение наружной бранши;
в– замыкание краниокласта; г – тракции головки краниокластом
Условия длякраниотомии:
– раскрытие зева не менее 8 см при доношенном плоде и 5 – 6 см при недоношенном (если необходимо извлечь плод при меньшем открытии, приходится рассекать края маточного зева);
–т аз не более 2 3–-й степени с ужения;
–в скрытый плодный пузырь;
–г оловка фиксированная во входе в малый таз или ниже. Противопоказанием являются:
–о тсутствие условий;
–4-я степень с ужения таза;
–живой плод (однако в безвыходной ситуации для спасения жизни женщины разрешается выполнение этой операции на живом плоде).
Обезболивание обязательно для профилактики боли, травматизма и необходимо для психологического спокойствия женщины. Обычно применяется внутривенный наркоз или ингаляционный масочный наркоз.
Подготовка женщины и персонала такая же, как перед ручным обследованием полости матки.
Инструменты: влагалищные зеркала, корнцанг, длинный пинцет, скальпель, перфоратор Бло или перфоратор Феноменова, ложечка или кюретка, двое пулевых щипцов, набор для осмотра родовых путей.
Техника операции:
1.Вводятся влагалищные зеркала, проводится обработка влагалища.
2.Головка фиксируется при помощи пулевых щипцов (или двузубцы, щипцы Мюзо). Фиксация проводится более мощно, чем при кожно-головных щипцах.
3.Выбрать место перфорации, в зависимости от предлежания – это может быть родничок, шов, глазница, рот.
4.Во избежание соскальзывания перфоратора во время перфорации на головке делают разрез скальпелем.
5.В края разреза вставляют перфоратор перпендикулярно поверхности, например копьевидный перфоратор Бло, делают отверстие, затем разводят бранши перфоратора, как бранши зажима для расширения перфорационного отверстия.
6.При помощи специальной ложечки (или кюретки) разрушают мозговое вещество, удаляют его также при помощи ложечки или абортцанга.
7.Накладывают краниокласт под контролем руки (одна ветвь внутрь перфорационного отверстия, другая снаружи со стороны крестца, учитывая кривизну краниокласта). Замыкают ветви, сближают их при помощи винта. При этом уменьшаются размеры головки. Следует избегать захвата шейки.
8.Держась за рукоятки краниокласта, провести тракции по извлечению плода.
При отсутствии краниокласта, при маленьком плоде вместо краниокласта тракции совершают при помощи пулевых щипцов, захвативших головку.
Если при извлечении плечиков возникают осложнения, проводят клайдотомию.
Осложнения: ранение шейки, матки, мочевого пузыря, влагалища и наружных половых органов при соскальзывании инструментов, а также при насильственных и неправильных тракциях.
В связи с возможностью осложнений после плодоразрушающей операции проводят ручное обследование полости матки, осмотр родовых путей.
Послеродовый уход и реабилитация: учитывая гибель ребенка, женщина наблюдается на обсервационном отделении. С учетом проведенных операций назначаются антибактериальная терапия, сокращающие средства, подавление лактации, седативные средства, психопрофилактическая работа. В остальном наблюдение за родильницей и реабилитация проводится, как после родов или выкидыша в соответствии с патологией, которая привела к операции.
• Декапитация – отделение головки от туловища при помощи ножниц (рис. 89). Декапитация проводится либо в случае коллизии плодов при двойне, когда ножки первого плода родились, а дальнейшее родоразрешение невозможно из-за сцепления головок. При запущенном поперечном положении плода также можно провести декапитацию, но в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
связи со сложностью удаления головки, при возможности, лучше выполнить спондилотомию.
При запущенном поперечном положении плода головка его низводится при помощи крючка Брауна, при помощи этого же инструмента проводят перелом шейного отдела. Мягкие ткани рассекают длинными ножницами. Туловище извлекают за ручку. Головку извлекают, захватывая ее двузубыми щипцами или рукой, введя пальцы в рот плода.
Рис. 89. Декапитация:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а – низведение головки; б – рассечение мягких тканей шейки плода; в – извлечение туловища плода; г – захватывание и извлечение головки плода
Декапитация, особенно в случае коллизии плодов, чрезвычайно трудная операция, может привести к травме матери или второго плода.
Предоперационная подготовка и послеоперационный уход проводятся, как и после краниотомии.
•Спондилотомия, или рассечение позвоночника. Эта операция проводится при запущенном поперечном положении плода. Туловище плода низводится при помощи крючка Брауна, рассекается позвоночник. После этого иногда возможно извлечение сдвоенного туловища. Возможно рассечение туловища таким образом, чтобы извлечь туловище за одну ручку, а головку – за другую.
Предоперационная подготовка и послеоперационный уход аналогичен предыдущим операциям.
•Клайдотомия – рассечение ключицы для уменьшения объема плечевого пояса. Чаще всего выполняется как следующий этап плодоразрушающей операции после краниотомии. После того как ассистент отводит в сторону родившуюся головку, врач длинными тупоконечными ножницами рассекает сначала кожу, а затем ключицу. Операцию при необходимости проводят с двух сторон. Операция опасна своей травматичностью. На живом плоде эта операция проводится крайне редко, обычно в условиях неразвитого акушерства. Возможны осложнения для плода в виде паралича ручки.
•Эвисцерация – удаление внутренностей грудной и брюшной полости с целью уменьшения объема плода. Эта операция может проводиться при поперечном положении плода, при аномалиях развития или болезнях плода, когда увеличена печень и селезенка (гепатоспленомегалия), петли кишечника. Это возникает при гемолитической болезни плода, болезни Гиршпрунга, диафрагмальной грыже со значительным смещением внутренних органов, уродствах плода, сращении плодов. Выбор места перфорации проводится в доступной области. Операция производится при помощи перфоратора, длинных ножниц, пулевых щипцов.
Осложнения дляматери после любой плодоразрушающей операции: травмы матки, родовых путей, кровотечение.
Для исключения родовой травмы проводится ручное обследование полости матки, в дальнейшем ведение как после ручного обследования полости матки. С учетом гибели плода – подавление лактации, психопрофилактическая работа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Приложение 1
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ
Аборт – прерывание беременности в первые 28 (22) недель. Альбуминурия – повышение содержания белка в моче. Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Амнион – водная оболочка плода.
Анасарка – универсальный отек.
Антенатальный – период развития организма от момента
–образ ования зиготы до начала родов.
Анэнцефалия – порок развития, отсутствие у плода коры головного мозга.
Аспирация – попадание инородного тела в дыхательные пути. Атония – потеря тонуса (способности гладкой мускулатуры
сокращаться).
Бластомеры – две дочерние клетки, которые образуются после деления зиготы в начальной стадии эмбриогенеза.
Бластоциста – следующая после морулы стадия развития зародыша, в этой стадии происходит имплантация.
Вульва — наружные половые органы женщины. Гамета – зрелая половая клетка.
Гестоз – токсикоз, заболевание, свойственное только беременности.
Гидроцефалия – водянка головного мозга.
Гиперкоагуляция – повышенная способность крови к свертыванию.
Гипокоагуляция – пониженная способность крови к свертыванию.
Гипотрофия – хроническое расстройство питания с пониженным весом.
Десквамация — слущивание, отторжение эпителиальных клеток – стадия менструального цикла, соответствущая менструации.
Дистракция – расслабление циркулярного слоя мышц, например в области шейки.
Зигота — оплодотворенная яйцеклетка.
Имплантация – внедрение зародыша в слизистую оболочку матки.
Инволюция — обратное развитие органов, тканей, клеток, например инволюция матки после родов.
Интранатальный – период жизни плода от начала родов до рождения.
Клайдотомия – операция на ключице.
Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища. Контракции – вид сокращения гладкой мускулатуры. Кордоцентез – пункция пуповины плода.
Краниотомия – плодоразрушающая операция, перфорация головки.
Лактация – выделение молока молочной железой. Лохии – маточные послеродовые выделения. Макросомия – крупный плод.
Мастит – воспаление молочной железы.
Менархе – возраст наступления первой менструации. Миома – доброкачественная опухоль матки. Миометрий – мышечная оболочка матки.
Морула – стадия развития зародыша, образующаяся в результате многократного деления яйцеклетки и скопления бластомеров; напоминает тутовую ягоду.
Неонатальный – ранний послеродовый период развития новорожденного (от момента рождения по 28-й день включительно).
Нефропатия беременности – стадия позднего токсикоза, или гестоза.
Овуляция – выход яйцеклетки из яичника.
Остеомаляция – размягчение костей, редкая форма гестоза. Параметрий – околоматочная клетчатка.
Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки матки. Патронаж – наблюдение, посещение беременной или родильницы
акушеркой или детской медсестрой.
Перинатальный — период, который охватывает развитие плода от 28 (22) недель внутриутробного развития до конца первой недели жизни.
Периметрий – серозная оболочка матки, висцеральная брюшина, выстилающая матку.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Перинеотомия – рассечение промежности.
Перфорация — возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
Плацента – детское место.
Постнатальный — послеродовый.
Прелиминарный – предродовый, предвестниковый период. Преэклампсия – стадия развития позднего токсикоза или гестоза. Пролиферация – разрастание числа клеток.
Регенерация — восстановление организмом утраченных или поврежденных клеток, тканей.
Репродукция – воспроизводство, способность к деторождению. Ретракции – вид сокращения маточной мускулатуры. Родильница – женщина в послеродовом периоде.
Роженица – женщина во время родов.
Септицемия – сепсис.
Спондилотомия — рассечение позвоночника плода плодоразрушающая операция.
Субинволюция — нарушенное обратное развитие органов, тканей, клеток после родов или аборта.
Токолитики – средства, понижающие тонус матки.
Токсикоз – осложнение беременности, другое название – гестоз. Триместр — три месяца беременности, беременность делится на
три триместра.
Трофобласт – наружная оболочка зародыша, из которой формируется хорион.
Фолликул – образование в яичнике, в котором развивается яйцеклетка.
Хорион – ворсистая оболочка плодного яйца.
Хорионэпителиома – злокачественная опухоль, возникшая из ворсин хориона.
Эклампсия – самая тяжелая стадия гестоза – судорожный припадок.
Эктопическая беременность – беременность, расположенная в нетипичном месте, т. е. не в полости матки.
Эмбриогенез – период развития зародыша. Эмбриопатия – патология развития зародыша. Эндометрий – слизистая оболочка матки.
Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. Эпизиотомия – рассечение промежности. Эстрогены – женские половые гормоны.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Приложение 2
НАЗВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПО ФАМИЛИЯМ АВТОРОВ
Абуладзе прием – акушерский ручной прием выделения последа. Айшгейма – Цондока метод – диагностика беременности при
помощи лабораторных животных.
Альфельда способ – обработка рук хирурга перед операцией.
Альфельда признак отделения плаценты – удлинение наружного отрезка пуповины насм10.
Архангельского акушерский поворот – наружный поворот плода на головку.
Бакшеева метод – наложение зажимов на сосуды матки при кровотечении.
Брекстона – Гикса операция – поворот плода на ножку при неполном открытии маточного зева.
Бровкина метод – введение раствора сульфата магния по схеме при лечении эклампсии.
Вальхера положение – горизонтальное положение туловища роженицы со спущенными ногами.
Вастена признак – признак клинического несоответствия (сравнение уровня лобка с уровнем нахождения предлежащей части).
Гегара расширитель – инструмент, применяемый для расширения шейки матки.
Гентера метод – способ удаления отделившегося последа путем надавливания кулаками через брюшную стенку на углы матки.
Горвица – Гегара – ранний признак беременности – размягчение области перешейка матки.
Диканя метод – лечебные упражнения для исправления тазового предлежания.
Довженко признак отделения плаценты – при вдохе пуповина не втягивается.
Иванова (или Иванова – Уилта) – методика наложения кожно-
головных щипцов.
Квантилиани метод – наложение окончатых зажимов на шейку матки для борьбы с кровотечением.
Клейна признак отделения плаценты – при сильном натуживании пуповина опускается.
Кохера зажим – кровоостанавливающий зажим с острыми концами.
Креде – Лазаревича метод – наружное отделение плаценты методом выдавливания из дна.
Крестеллера метод – давление на дно матки для родоразрешения; травматичен.
Куско зеркало – створчатое гинекологическое зеркало.
Кюстнера – Чукалова признак отделения плаценты – при надавливании ребром ладони над лобком пуповина не втягивается.
Ли – Уайта метод – определение скорости ретракции кровеносного сгустка.
Лосицкой шов – наложение шелкового шва на заднюю губу шейки матки при кровотечении.
Отта подъемник – инструмент, заменяющий верхнее ложкообразное влагалищное зеркало.
Пискачека способ – определение продвижения головки через половую губу.
Пискачека признак – один из ранних признаков беременности, неравномерные контуры матки.
Роговина метод – обработка пуповинного остатка, наложение скобки.
Симпсона – Феноменова щипцы – акушерские щипцы для извлечения плода за голову.
Снегирева признак – увеличение, размягчение матки, повышение возбудимости при пальпации – признак беременности малых сроков.
Спасокукоцкого – Кочергина – способ обработки рук хирурга перед операцией.
Тикинадзе метод – наложение зажимов на сосуды матки для остановки кровотечения.
Тренделенбурга положение – положение больного на операционном столе, при котором таз расположен выше головы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Фюрбрингера метод – обработка рук перед операцией. Цангемейстера триада – сочетание трех признаков нефропатии
беременных (отеки, гипертензия, протеинурия).
Цовьянова ручное пособие – акушерский прием при чистом ягодичном предлежании плода.
Чиари (Киари) – Фроммеля синдром – галакторея и аменорея при гиперпролактинемии.
Широдкара операция – хирургическая операция при истмикоцервикальной недостаточности.
Шихена синдром – кахексия и нарушение обмена после акушерских кровотечений.
Шредера признак отделения плаценты – повышение и отклонение в сторону дна матки.
Щеткина – Блюмберга синдром – усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания; признак перитонита.