операцию: иссечение грануляций и наложение вторичных швов. Предоперационная подготовка, послеоперационный уход и, конечно же, проведение операции (в асептических условиях, под общим обезболиванием, технически грамотное) должны дать полную гарантию благополучного результата.
Послеродовой эндометрит
Эндометрит. Инфекция проникает в матку восходящим путем из влагалища, далее гематогенным путем. Развитию эндометрита способствуют: инфицирование околоплодных вод и плодных оболочек (хорионамнионит), длительный безводный период, ручное вхождение в полость матки, задержка доли плаценты, субинволюция матки. Плохому сокращению матки способствуют те же факторы, которые способствуют слабости родовой деятельности и кровотечениям. С профилактической целью необходимо назначение сокращающих средств. Быстрому развитию воспаления слизистой матки способствует наличие сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки, наиболее уязвимой областью является область плацентарной площадки.
Заболевание может начаться уже на 2-е сутки или позже, признаками эндометрита являются повышение температуры, учащение пульса, боли внизу живота с иррадиацией в область поясницы, более обильные кровянистые выделения с примесью гноя, субинволюция матки. Диагноз подтверждается изменениями в анализе крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево (повышенное количество палочкоядерных лейкоцитов более 7). При прогрессировании заболевания возможно развитие сепсиса.
При выявлении данных признаков акушерка вызывает врача. Родильницу переводят в отделение послеродовых заболеваний. Назначается интенсивный уход и наблюдение дежурной акушерки и дежурного врача. Контроль температуры каждые 2 – 3 ч. Измерение пульса и артериального давления 2 – 4 раза в день. Ультразвуковой контроль матки. Клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, мазок из цервикального канала и влагалища на микроскопию и посев. Принципиальная схема наблюдения за родильницей та же, что и при нормальном послеродовом периоде, но более интенсивная.
Лекарственные назначения: антибиотики широкого спектра действия, в первую очередь цефалоспорины третьего и четвертого поколения. Например: цефазолин, цефокситин, цефтазидим, цефтриаксон и другие в дозе 1 – 2 г 2 или 3 раза в сутки внутривенно. Для борьбы с анаэробной инфекцией назначают метрогил или его аналоги (метронидазол, трихопол и др.). Назначают второй антибиотик в усиленной дозе, например гентамицин по 240 мг 3 раза в сутки, ампициллин по 3 млн ед. 4 раза в сутки внутримышечно или другие. При получении результатов посевов коррекция назначений. Для борьбы с интоксикацией и нарушением свертывания назначается инфузионная терапия, средства, влияющие на гемодинамику и реологические свойства крови, способствующие детоксикации. Для лечения субинволюции матки назначают сокращающие средства (окситоцин, препараты спорыньи, настойку водяного перца). Для лучшего отхождения лохий применяют спазмолитики, а в целях повышения защитных сил – витамины и иммунные средства.
При остатках плацентарной ткани проводят выскабливание полости матки, для сохранения матки – промывание матки антибиотиками и антисептиками. Лед на низ живота применяется для профилактики кровотечения и распространения воспаления. Стертая форма эндометрита развивается при наличии менее вирулентной инфекции и снижении иммунитета, проявляется обычно позже и характеризуется менее выраженной клиникой. Обычно это бывает при микоплазменной, хламидийной инфекции, при лечении которой эффективны антибиотики тетрациклиновой группы (тетрациклин, доксициклин) и макролиды (эритромицин, макропен, сумамед).
Эффективным средством лечения являются методы эфферентной терапии, которые пока не очень распространены (плазмоферез, гемосорбция, лазерное и ультрафиолетовое облучение крови).
Метрометрит. При поздней диагностике и недостаточных профилактике и лечении эндометрит переходит в метрометрит, особенно если имелись оперативные вмешательства или травма шейки. Причиной заболевания может быть хорионамнионит. Клиника метрометрита напоминает клинику эндометрита, но более выражена, матка болезненна при пальпации, признаки субинволюции, изменения в крови более выражены. Лечение проводится более интенсивно при соблюдении тех же принципов, что и при эндометрите. Если
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
консервативная тактика не эффективна, применяют оперативное лечение (удаление матки как очага инфекции в условиях гинекологического стационара).
Параметрит развивается при наличии инфекции и оперативном вмешательстве, глубоких разрывах шейки, может быть следствием восходящей инфекции по клетчаточным пространствам. Клиника проявляется обычно на 6 – 8-е сутки после родов, характеризуется повышением температуры, распирающими болями в области малого таза с иррадиацией в поясницу и прямую кишку. Часто сочетается с тромбофлебитом вен малого таза. Для лечения применяются: антибактериальная терапия, антикоагулянты, местно – пиявки.
Тромбофлебиты возникают у женщин с нарушениями свертывания и заболеваниями сосудов. При тромбофлебитах конечностей налагается повязка с гепариновой мазью и внутрь назначаются антикоагулянты. В целях профилактики назначают аспирин.
Пельвиоперитонит характеризуется симптомами раздражения брюшины, вздутия живота, признаками выраженного воспаления и интоксикации. При разлитом перитоните клиника более выражена. Возникает на 2 – 3 сут. после операции кесарево сечение у инфицированных женщин. Может быть следствием запущенного метрита, криминального вмешательства. Женщину переводят в гинекологическую клинику, удаляют матку, проводят антисептическую и антибактериальную терапию, перитониальный диализ.
Сепсис. Генерализация инфекции может наступить при любой стадии септического процесса. Сепсис развивается в виде септикоцемии, при которой микробы и их токсины находятся в крови, и септикопиемии, при которой помимо этого образуются новые гнойные очаги за счет метастазирования инфекции. Вследствие выделения эндотоксинов бактерий в крови происходит множество нарушений: спазм или расширение периферийных сосудов, вследствие чего наступает уменьшение ОЦК в магистральных сосудах, нарушение микроциркуляции, ацидоз. Под влиянием эндотоксина возникает повреждение эндотелия сосудов и выделение тканевого тромбопластина, что может привести к агрегации тромбоцитов. В результате могут развиться ДВС, кровотечение, тромбоз, бактериальный шок. Развивается полиорганная недостаточность:
сердечная, легочная, почечная, печеночная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения и другие осложнения.
Клинические проявления сепсиса: озноб, повышение температуры до 40 градусов, гипотония, тахикардия, слабое наполнение пульса, аритмия, нарушение дыхания. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, может быть лихорадочный румянец, вследствие нарушения свертывания появляются петехии, повышена кровоточивость. Наблюдается потеря аппетита, нарушение сна. Может быть тошнота и рвота, которая способствует обезвоживанию и еще большему нарушению обменных процессов.
Септический процесс может развиваться стремительно с крайне выраженными проявлениями. Такая форма сепсиса называется бактериальным шоком. При этом резко выражена бледность, конечности холодные при высокой температуре и потрясающем ознобе, угнетение сознания, дыхания, гипоксия, нитевидный и очень частый пульс с нарушением ритма, резковыраженная гипотония, проявления ДВС, снижение диуреза. Симптомы полиорганной недостаточности проявляются стремительно, может наступить смерть. Поэтому необходимы экстренные реанимационные меры: ИВЛ, инфузионная терапия для восполнения ОЦК, массивная внутривенная антибактериальная терапия, дезинтоксикационные средства, а также средства для улучшения микроциркуляции, гемодинамики, диуреза, коагуляции, противошоковые средства.
Послеродовой мастит
После введения индивидуальных или маломестных послеродовых палат, индивидуального режима кормления число маститов значительно уменьшилось.
Этиология. Основными причинами мастита является наличие инфекции на фоне застоя молока (лактостаза). Развитию инфекции способствует снижение иммунной защиты.
Инфекция проникает через трещины сосков, а также гематогенным или лимфогенным путем. В целях профилактики необходимо во время беременности выявить очаги инфекции и санировать их, проводить подготовку сосков, информировать женщину о причинах мастита, обучить правилам профилактики, соблюдению гигиены. В родах и в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
послеродовом периоде мерами профилатики являются соблюдение асептики и антисептики, профилактика внутрибольничной инфекции, своевременное назначение антибактериальной терапии.
Причиной застоя молока, или лактостаза, может быть: неправильный режим и техника кормления, слабый ребенок, спазм молочных ходов, пониженная перистальтика молочных ходов, густое молоко, аномалии (цистерны молочных ходов, слепые ходы, дополнительные доли), опухоли, гематомы, отек соска, неправильно подобранная одежда (например, неправильно подобранный бюстгальтер, рубашка) и др.
Признаком лактостаза является болезненное нагрубание и уплотнение молочной железы, доли, возможен двухсторонний процесс. Отток молока затруднен, возникают покраснение, отек, повышение температуры, распирающая боль.
Для лечения застоя молока рекомендуется нормализовать режим кормления, сцедить молоко, приложить лед к месту отека, до кормления или сцеживания ввести но-шпу (2 мл) и небольшую дозу окситоцина (0,25мл внут римышечно или несколько капель под язык).
Разрешению лактостаза способствует ультразвук (молочная железа смазывается жировой эмульсией, движения аппарата от периферии к соску). Если лактостаз не разрешается в течение первых 2 – 3 дней, он переходит в стадию серозного мастита.
Для лечения трещин сосков применяют средства, дезинфицирующие трещины (0,02 % растворы фурацилина или перманганата калия) и усиливающие процесс эпителизации (мази). Предпочтение отдают средствам, обладающим дезинфицирующим и эпителизирующим действием, не имеющим горького вкуса и резкого запаха, не вредным для новорожденного. Можно рекомендовать мази: облепиховую, шиповника, календулы, актовегин и солкосерил. Весьма эффективен антисептический крем Бепантен плюс, который назначают довольно часто. В его состав входит 5 %-ный дексапантенол и 0,5 %- ный хлоргексидина гидрохлорид. Возможны аллергические реакции. Необходимо избегать попадания крема на кожу и в глазки ребенка. Эффективно применение физиотерапевтических методов: ультрафиолетового облучение (обладает бактерицидным и эпителизирующим действием) или токи д’Арсонваля (способствуют
быстрой эпителизации трещин и в то же время способствуют сокращению матки).
Стадии мастита:
•серозный;
•инфильтративный;
•гнойный, который может быть диффузным, абсцедирующим, флегмонозным и гангренозным.
Серозный мастит имеет те же симптомы, что и лактостаз, но более продолжительные по времени, с высокой температурой, болями, ознобом, признаками интоксикации (слабость, ломота, головная боль, тошнота и др.). Отмечается увеличение и болезненность региональных лимфоузлов. В анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Область уплотнения гиперемии остается несмотря на сцеживание и кормление.
Кпроводимой при лактостазе терапии добавляют антибактериальную терапию, анальгин, аспирин как противовоспалительное средство и для улучшения кровообращения. С этой же целью назначают электрофорез с новокаином и электровихревые токи на область уплотнения. Возможно применение спиртовой аппликации. Недопустимо применение компрессов, УВЧ и других согревающих процедур, так как это способствует более быстрому переходу в гнойную стадию. Если не проводить лечение, то серозный мастит на фоне почти таких же клинических проявлений быстро переходит в инфильтративную, а затем и в гнойную стадию.
При гнойном мастите температура, озноб и интоксикация более выражены. Боль приобретает пульсирующий характер. В месте скопления гноя при пальпации наблюдается флюктуация. Кожа над скоплением гноя резко гиперемирована с синюшным или багровосинюшным оттенком. При поверхностном расположении гнойника кожа над ним истончается, становится белесой, может образоваться свищ, из которого отделяется гной, может быть гнойное отделяемое из соска. При глубоком расположении гнойника диагностика более трудна, самопроизвольное отхождение гноя наружу невозможно. В данном случае необходимо проводить хирургическое лечение на фоне антибактериальной терапии. В противном случае происходит распространение гноя, слияние отдельных гнойников во флегмону.
Тяжело протекает флегмонозно-некротический мастит. Особенно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
опасно ретромаммарное расположение, при котором возможно проникновение гноя в плевральную полость.
При гангренозном мастите быстро и широко распространяется некротический процесс и может быть поражение целой молочной железы (панмастит). Лечение и уход при гнойной стадии мастита изучаются в курсе хирургии.