СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Синдром диссеминированного свертывания, или ДВС-синдром, является одним из самых тяжелых осложнений, возникающих при акушерских заболеваниях.
ДВС-синдром возникает при гестозах, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, родовом травматизме, акушерских кровотечениях, эмболии околоплодными водами, сепсисе, при тяжелых сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях, диабете, гибели плода. По классификации, предложенной З. Д. Федоровой, выделяют следующие стадии ДВС:
1-я стадия – гиперкоагуляция;
2-я стадия – гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза;
3-я стадия – гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза;
4-я стадия – полное несвертывание крови – афибриногенемия. Различают острую и хроническую форму ДВС-синдрома. Хроническая форма ДВС возникает у больных с экстрагенитальной
патологией (сердечно-сосудистые заболевания, гломерулонефрит, болезни крови и некоторые другие заболевания). При тяжелой форме гестоза к концу беременности может развиться 1-я стадия ДВС, поэтому даже небольшая кровопотеря в родах может вызвать переход 1- й стадии в последующие. Острая форма возникает на фоне значительной кровопотери, например при гипотоническом кровотечении, эмболии околоплодными водами.
Клиника и диагностика. Первая стадия гиперкоагуляции продолжается от нескольких минут при остром ДВС до нескольких дней или недель при хроническом ДВС.
Для 1-й стадии ДВСхарактерны следующие изменения: повышенная свертывающая активность крови и, наоборот, снижение фибринолитической и антикоагулянтной активности. 1-я стадия без специальной лабораторной диагностики может проходить
незамеченной. Однако обращает на себя внимание быстрая свертываемость крови в пробирке при взятии анализов.
Во 2-й стадии снижено число тромбоцитов и протромбиновый индекс, понижается активность свертывающих факторов крови, повышается антикоагулянтная активность. Эти изменения происходят параллельно признакам 1-й стадии по мере их уменьшения. Во 2-й стадии на фоне отхождения сгустков появляется кровотечение алой жидкой кровью.
В3-й стадии явления гипокоагуляции выражены значительно. Для 4-й стадии характерно абсолютное несвертывание крови.
В3-й стадии и особенно в 4-й наблюдается кровотечение уже не только из матки или области операционной раны, но и из мест инъекций, носовое, петехиальные и паренхиматозные кровотечения, кровоизлияния в подкожной клетчатке. На фоне большой кровопотери присоединяются признаки геморрагического шока и полиорганной недостаточности.
Без специального лабораторного оборудования постановка стадии ДВС затруднительна. Внимательное наблюдение позволяет заподозрить нарушения коагуляции по клиническим признакам: характер выделений, наличие петехий ит.п.
Для контроля за временем свертывания проводится проба Ли – Уайта, по которой можно определить скорость образования сгустка крови в пробирке. Для этого в пробирку для центрифугирования наливают 1 мл свежевзятой крови, наклоняют пробирку каждые 30 с, чтобы кровь стекала по стеклу, и замечают время образования сгустка. Если кровь в пробирке свертывается быстрее, чем за 5 мин, то наблюдается гиперкоагуляция, если медленнее, чем за 10 – 15 мин, – гипокоагуляция. Если кровь не свертывается совсем, имеет место афибринемия.
Лечение назначается врачом и проводится в соответствии с особенностями стадии ДВС-синдрома. Наиболее эффективно лечение, назначенное специалистом-гематологом. Акушерка должна уметь выполнить назначения, быть знакома с принципами лечения и действием лекарственных средств.
В1-й стадии ДВС-синдрома необходимо введение гепарина, который блокирует действие тканевого тромбопластина. Гепарин вводится в дозе 70 ЕД/кг.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Во 2-й и 3-й стадиях ДВС-синдрома также вводят гепарин, но в меньших дозах для нейтрализации тромбопластина и тромбина, которые находятся в кровотоке и освобождаются при лизисе сгустков. Кроме того, гепарин защищает от свертывания препараты крови, вводимые с заместительной целью. Во 2-й стадии доза гепарина примерно 50 ЕД/кг, в 3-й – 20 – 30 ЕД/кг.
Для борьбы с фибринолизом применяют ингибиторы протеаз, ферментов, способствующих фибринолизу. Применяются препараты животного происхождения:
• контрикал, разовая доза которого 20 000 ЕД, а суточная 60 000
ЕД;
•гордокс, разовая доза 100 000 ЕД, суточная 500 000 ЕД;
•трасилол, разовая доза 25 000 ЕД, суточная 100 000 ЕД.
В 4-й стадии ДВС применяют фибриноген от 1 – 2 до 4 г. Следует учитывать, что в сухой плазме, в донорской крови также содержится фибриноген.
Осложнения при геморрагическом шоке и последствиях ДВСсиндрома, а также массивные трансфузии могут привести к необратимым последствиям или тяжелым хроническим заболеваниям, требуют длительной реабилитации, полное восстановление здоровья иногда является невозможной задачей. Поэтому необходимо уделять много внимания профилактике ДВС, не допуская больших кровопотерь, септических осложнений. У беременных с гестозами, экстрагенитальными заболеваниями, болезнями крови при планировании оперативного родоразрешения необходим контроль за свертывающими факторами. Необходима готовность персонала к оказанию быстрой профессиональной помощи, а также достаточное материальное оснащение.
ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ
Эмболия околоплодными водами относится к очень редкой, но чрезвычайно тяжелой и даже смертельно опасной акушерской патологии.
Этиология. Попадание околоплодных вод в кровяное русло возможно при следующих ситуациях: разрывы матки или хотя бы шейки матки, операция кесарево сечение, аномалии развития оболочек и сообщение между амнионом и сосудистым руслом матери. Попаданию околоплодных вод способствует предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, повышение гидростатического давления в полости матки. Последнее наблюдается при многоводии, многоплодии, бурной родовой деятельности, дискоординации, позднем вскрытии плодного пузыря.
Патогенез. Через поврежденные сосуды околоплодные воды попадают в сосудистое русло вместе с содержащимися в них сыровидной смазкой, меконием, чешуйками кожи. Через нижнюю полую вену элементы околоплодных вод попадают в правое предсердие, а оттуда в легочную артерию. Повреждающих факторов возникает множество. При попадании инородных тел возникает анафилактическая реакция, вплоть до анафилактического шока. Элементы вод действуют как механический и тем более жировой эмбол, уже этого достаточно для нарушения в системе кровообращения. Вслед за проникновением любого инородного тела может возникнуть спазм коронарных сосудов, который сам по себе может привести к кардиогенному шоку. Кроме того, околоплодные воды способствуют повышению свертывающих факторов, массивное попадание околоплодных вод в сосудистое русло приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и характерным для него осложнениям.
По времени это осложнение бывает чаще всего в конце родов. Клинические проявления зависят от причины и механизма
попадания околоплодных вод, количества вод, периода родов, иммунных особенностей, сопутствующей патологии и других факторов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Развитие клиники, как правило, острое, часто на фоне благополучия. Характерными клиническими симптомами являются следующие: чувство удушья, одышка, боли за грудиной, чувство страха. Может быть озноб, кашель, слабость, головокружение. Температура повышена, пульс учащенный, слабый. Выраженный цианоз лица и верхней части груди. Может возникнуть потеря сознания, смерть от удушья.
Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических симптомов с учетом факторов риска. Точный диагноз устанавливается при патолого-анатомическом исследовании, когда в крови обнаруживаются элементы околоплодных вод. В случае удачной терапии очень часто ставят под сомнение правильность диагноза.
Неотложная доврачебная помощь. Срочный вызов врача-
акушера и анестезиолога. Необходимо дать кислород, обеспечить внутривенное быстрое введение жидкости (оптимально введение реополиглюкина, обладающего гепариноподобным действием), введение спазмолитиков для борьбы с периферийным спазмом. Подготовить лекарственные средства, которые имеются в специальной укладке для оказания неотложной помощи при эмболии околоплодными водами.
Акушерская тактика при эмболии околоплодными водами.
Оптимальным является проведение искусственной вентиляции легких, проведение комплекса мероприятий против ДВС-синдрома в соответствии с его фазой. Лечение должно быть назначено быстро, но для консультирования с целью правильного подбора препаратов подключают самых опытных специалистов, желательна консультация терапевта, кардиолога, гематолога, что далеко не всегда возможно. Для оказания помощи необходимы противошоковые средства (преднизолон, гидрокортизон), средства для борьбы с тромбообразованием (в 1-й и даже во 2-й стадии ДВС-синдрома) – гепарин, реополиглюкин, гемодез, анальгетики, спазмолитики, сердечные средства.
Осложнения. Развитие анафилактического, кардиогенного, геморрагического шока, ДВС-синдрома, тромбоэмболии, в том числе тромбоэмболии легочного ствола или его ветвей, в связи с чем высока вероятность смертельного исхода. Реанимационные мероприятия более эффективно проводятся в специализированных и хорошо оснащенных учреждениях, а также в специализированных отделениях, входящих в
состав многопрофильных больниц (возможность использовать помощь гематолога, сосудистого хирурга и пр.).
Реабилитация. В связи с тяжестью патологии и осложнений необходима реабилитация, направленная на коррекцию возникших осложнений по аналогии с реабилитацией, которая проводится после травматического и геморрагического шока и ДВС-синдрома.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/