ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Эктопической беременностью (graviditas eсtopica) называется беременность, развивающаяся вне нормального плодовместилища, т. е. вне матки, поэтому эктопическую беременность часто называют
внематочной (graviditas extrauterina).
Частота внематочной беременности – 1 – 3 %.
Наиболее распространенной формой эктопической беременности является трубная беременность (96 – 98 % от общего количества эктопических беременностей). Остальные виды: брюшная, яичниковая, в рудиментарном роге, шеечная – встречаются редко (рис. 70).
Первые описания внематочной беременности зарегистрированы в XVII в., однако диагноз в этих случаях был установлен только после смерти. Левре в 1752 г. выделил трубную, яичниковую и брюшную внематочную беременность. Описание прижизненной диагностики случая внематочной беременности сделано в 1812 г. До 1870-х гг. в мировой литературе описано всего 500 случаев внематочной беременности, причем методы лечения этой патологии не давали положительного результата. В последней четверти XIX в. началось серьезное исследование этой проблемы, в том числе и в России. В. И. Змигродский описал 500 случаев, наблюдаемых им за десять лет – с 1876 по 1886 г. Долгие годы тактика была выжидательной, и в качестве хирургического вмешательства предлагали только пункцию заднего свода и опорожнение гематомы. Лечебная ценность этой методики сомнительна. Зато до сих пор пункция заднего свода используется в качестве диагностического теста. В 1882 г. Н. Н. Феноменов написал труд о показаниях к чревосечению при внематочной беременности. Сторонниками оперативного лечения этой патологии были В. Ф. Снегирев и его ученики. Но в те времена даже при оперативном вмешательстве летальность была очень высока. В 1892 г. на Международном конгрессе гинекологов были представлены сравнительные данные о результатах консервативного и оперативного лечения внематочной беременности. Летальность при консервативной тактике составляла 63 %, при оперативной – 23 %. В XX в. накоплен опыт в диагностике и лечении этой патологии. М. С. Александров и Л. Ф. Шинкарева в 1961 г. обобщили опыт успешного хирургического
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лечения в Гинекологической клинике института им. Н. В. Склифосовского более чем 5000 женщин с внематочной беременностью (а позже – результаты лечения в этой же клинике более 12,5 тыс. женщин с внематочной беременностью за 25 лет). К началу XXI в. появились новые методы диагностики, хирургического лечения и реабилитации женщин с внематочной беременностью, успешно применяются лапароскопические методы лечения. Однако не нужно забывать, что эта патология по-прежнему опасна и чревата многими осложнениями, если вовремя не оказать квалифицированную врачебную хирургическую помощь. По данным статистики, в России в 1995 г. было 47 362 случая внематочной беременности за год и 57 женщин умерло из-за поздней госпитализации или недостаточно эффективного лечения и ухода.
Рис. 70. Внематочная беременность:
1 – интерстициальная трубная; 2 – истмическая трубная; 3 – ампулярная трубная; 4 – трубно-яичниковая; 5 – яичниковая; 6 – трубный аборт; 7 – первичная брюшная беременность
Акушерка смотрового кабинета, ФАПа, фельдшер скорой помощи должны уметь своевременно заподозрить данную патологию, оказать доврачебную помощь и обеспечить госпитализацию. Акушерки и медицинские сестры гинекологических и дородовых отделений должны способствовать организации эффективного лечения и ухода при выявлении внематочной беременности.
Трубная беременность
Этиология. Трубная беременность может возникнуть вследствие:
•спаек, сужения труб в связи с воспалительными заболеваниями, при эндометриозе, после операций на трубах, аномалии труб;
•гормональной недостаточности, инфантилизма, юного возраста (длинные, тонкие, извитые трубы);
•антиперистальтики труб вследствие нейрогуморальных нарушений;
•быстрого развития плодного яйца и повышенной активности трофобласта.
Наблюдаются случаи, когда внематочная беременность возникла на фоне внутриматочной и гормональной контрацепции, а также после применения средств для стимуляции овуляции, при экстракорпоральном оплодотворении и пересадке эмбриона.
В связи с наличием нескольких факторов риска вероятность внематочной беременности увеличивается.
Патогенез. Вследствие задержки плодного яйца в трубе или его быстрого развития оно внедряется в слизистую оболочку трубы (эндосальпинкс). Маточные трубы не могут быть полноценным плодовместилищем (тонкая слизистая, лишенная децидуальной реакции, не ограничивает внедрение трофобласта в стенку трубы, тонкая мышечная оболочка не может выдержать воздействия плодного яйца).
Несмотря на то что в матке нет плодного яйца, слизистая ее преобразуется в децидуальную оболочку.
Трубная беременность чаще всего бывает в ампулярном отделе, несколько реже – в истмическом отделе и совсем редко – в интерстициальном.
Осложнения. В связи с неполноценностью плодовместилища довольно быстро происходит прерывание беременности по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы. В ампулярном отделе чаще бывает прерывание по типу трубного аборта. В этом отделе плодное яйцо меньше внедряется в стенку трубы и больше выступает в просвет довольно широкой ампулярной части, постепенно растягивая слизистую. Внутренняя капсула обычно разрывается, плодное яйцо отслаивается и попадает в просвет трубы, антиперистальтические
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сокращения мышечного слоя трубы изгоняют плодное яйцо из просвета ее в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается болями и кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость.
Для истмического и интерстициального отделов более характерно прерывание по типу разрыва трубы. Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания всех слоев трубы трофобластом, при этом повреждаются сосуды, и происходит кровотечение. В истмическом отделе разрыв трубы происходит обычно через 4 – 6 недель, а в интерстициальном (с более выраженной мышечной оболочкой) несколько позже – через 10 – 12 недель. Разрыв сопровождается болями, возникает сильное кровотечение, так как в этих отделах, особенно внутриматочном, очень хорошее кровоснабжение. Вследствие большой кровопотери развивается геморрагический шок.
Клиника и диагностика. Различают прогрессирующую, прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность. Диагностика
прогрессирующей трубной беременности довольно трудна. Необходимо обратить особенное внимание при задержке месячных у женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (воспаление придатков, аборты, бесплодие и его лечение, нарушения менструального цикла, применение внутриматочной и гормональной контрацепции, при внематочной беременности в прошлом, у юных, инфантильных женщин). Сомнительные и вероятные признаки, свойственные нормальной беременности, могут проявиться и при трубной беременности, однако изменения в матке менее выражены, величина матки не соответствует сроку беременности, увеличена труба. Это может быть выявлено при бимануальном исследовании, часто бывают диагностические ошибки. Большое значение имеет ультразвуковая диагностика (в том числе трансвагинальное ультразвуковое исследование). Тест на выявление хорионального гонадотропина (анализ мочи, анализ крови) должен быть положителен.
При прерывающейся трубной беременности кроме вышеперечисленных признаков может быть кровомазанье. Появляются схваткообразные и ноющие боли внизу живота. Наружное кровомазанье связано с отслоением децидуальной оболочки матки.
Прервавшаяся трубная беременность может протекать по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы. В том и другом случае отмечаются боли в области трубы, причем боли могут быть сильные и внезапные. В связи с внутренним кровотечением из разорвавшихся сосудов и продолжающейся кровопотерей появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы бледные, пульс учащен, артериальное давление понижено. При значительной кровопотере может быть потеря сознания. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства. Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится. Появляются разлитые боли в животе, в случае раздражения окончаний диафрагмального нерва появляется «френикус-симптом», при котором боли иррадиируют в область ключицы и лопатки (особенно в положении на спине). Живот вздут, болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании обнаруживается болезненность и уплощение в области заднего свода. Наружное кровоотделение, вызванное отслоением децидуальной оболочки, не может быть причиной столь тяжелого состояния, следует заподозрить внутреннее кровотечение.
Дифференциальный диагноз проводят с угрозой прерывания при маточной беременности, с апоплексией яичника, болезненной овуляцией, воспалением придатков, перекрутом и разрывом кисты яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла, аппендицитом.
Дополнительные методы исследования: пункция заднего свода,
лапароскопия.
Неотложная помощь: вызвать врача, если это отделение больницы. В условиях женской консультации – вызов скорой помощи. В условиях ФАПа обеспечить транспортировку доступным способом. На доврачебном уровне уложить женщину на каталку или носилки с опущенным головным концом, успокоить, установить контакт с веной и проводить внутривенное переливание жидкости (для восполнения ОЦК), ввести гемостатические средства (дицинон или этамзилат натрия), лед на низ живота. Следить за гемодинамическими показателями, самочувствием и состоянием пациентки. При необходимости применить сердечные средства, установить контакт со второй веной, обеспечить срочную госпитализацию.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/