ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Перенашиванием считается рождение ребенка после 42 недель при наличии признаков перенашивания у ребенка. Такое перенашивание называется истинным. Иногда у ребенка бывают признаки перенашивания в случае родов до 42 недель, в то время как некоторые дети, родившиеся позже 42 недель, не имеют таких признаков (в этом случае говорят о пролонгированной беременности).
Причины перенашивания изучаются, но в этой проблеме есть много непонятного. Можно говорить о наследственных факторах, когда тенденция к перенашиванию прослеживается у всех женщин в семье. Перенашиванию способствует недостаточная готовность нервной системы. Очень часто это бывает у женщин на фоне переутомления, астенизации, при наличии эмоциональной доминанты. Например, когда женщина очень боится родов и морально к ним не готова, хочет выполнить какие-то важные для нее дела, ждет важного известия и т. п.
Перенашиванием могут страдать женщины с нарушением рецепторов матки, нарушениями на уровне синапсов, при недостаточной концентрации медиаторов (ацетилхолина, серотонина), т. е. имеет место низкая возбудимость матки и патология проводимости нервного импульса. Это может быть вызвано ранее перенесенными абортами или гормональными и обменными нарушениями. Перенашиванию способствует недостаточный уровень эстрогенов, простагландинов, окситоцина, микроэлементов (например, кальция), витаминов (особенно В1). Избыток прогестерона тоже приводит к
перенашиванию. Этому также способствует плацентарная недостаточность.
Нередко наблюдаются случаи, когдавIиIIтриместре имеются признаки невынашивания, а затем эта же женщина страдает перенашиванием. Перенашиванию способствует недостаточная физическая активность, в особенности это отмечается у женщин, которые привыкли выполнять лечебно-охранительный режим в период сохранения беременности. Акушерка должна рассказать женщине о физической подготовке к родам.
В целях профилактики необходимо выделить факторы риска, способствующие перенашиванию. Для этого нужно как можно точнее
определить срок беременности. Факторами риска поперенашиванию являются нарушения менструальной функции в анамнезе, отсутствие признаков готовности к родам, незрелая шейка, пониженная возбудимость матки. При выявлении таких явлений проводится комплексная подготовка: физиопсихопрофилактическая, назначаются средства для подготовки шейки матки, рекомендуется диета и назначаются препараты, способствующие накоплению тех микроэлементов, витаминов, гормонов, которые необходимы для развития родовой деятельности, а также средства для профилактики гипоксии плода. После подготовки к родам в случае тенденции к перенашиванию показано проведение родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря. Для лучшего усвоения этой темы необходимо вспомнить причины развития родовой деятельности, признаки готовности к родам и методы оценки, методы подготовки к родам (см. с. 163).
Эффективными мерами профилактики перенашивания являются: назначение эстрогенов, простагландинов, актовегина, средств для улучшения микроциркуляции, препаратов кальция, витаминов, палочек с ламинариями для мягкой дилатации шейки, физиотерапевтических методов (ультразвук, фонофорез на шейку, анодная гальванизация лобной доли) и др. Диагноз перенашивания возможно установить, определив срок беременности, характерные изменения плаценты, признаки перенашивания у плода по данным ультразвукового исследования. При влагалищном исследовании определяются плотные кости головки плода и узкие швы. При перенашивании может быть уменьшение объема вод, зеленый цвет вод. Окончательно диагноз устанавливается после рождения ребенка: кости черепа плотные, швы и роднички узкие, уменьшение или отсутствие первородной смазки, сухость и мацерация кожи, особенно на ладонях и ступнях («руки прачки»). Осмотр и особенно гистологическое исследование плаценты подтверждают наличие перенашивания.
Роды при перенашивании называются запоздалыми. А ребенок с признаками перенашивания называется переношенным.
Осложнения дляматери и плода в случае перенашивания возникают часто: слабость и дискоординация родовой деятельности, гипоксия и родовой травматизм плода, клинически узкий таз (так как при перенашивании часто бывает большой вес плода и понижена
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
способность головки плода к конфигурации), задержка последа, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде, родовой травматизм матери, субинволюция матки и эндометрит. Процент оперативных вмешательств увеличивается в связи с вышеперечисленными осложнениями. В подавляющем большинстве случаев в родах применяется амниотомия и перинеотомия (эпизиотомия), больше, чем при срочных родах, процент операций кесарево сечение, ручных вхождений в полость матки.
Задачей женской консультации является не допустить перенашивание и уже при наличии тенденции к перенашиванию или факторов риска госпитализировать беременную на дородовое отделение. Ответственность за эту работу несет не только врач, но даже в большей степени акушерка, так как именно акушерка проводит контроль посещения беременной женской консультации, проводит патронаж и проверяет своевременность госпитализации. Акушерка должна уметь провести по назначению врача родовозбуждение, под руководством врача наблюдать женщину в родах, оказать акушерское пособие и провести послеродовую реабилитацию и уход.
ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Роды в тазовом предлежании плода встречаются в 3 – 5 % случаев. Из-за большого числа осложнений в родах у матери и плода их следует отнести к патологическим. Некоторые относят их к аномалиям предлежания. Положение плода, как и при головном предлежании, является продольным. Перинатальная смертность в 4 – 5 раз выше, чем при головных предлежаниях.
Тазовые предлежания подразделяют на чисто ягодичные, смешанные и ножные, возникающие при типичном членорасположении. Чисто ягодичные предлежания наиболее оптимальны. Предлежания, когда ягодицы находятся вместе со стопами, называются ягодично-ножными, или смешанными ягодичными предлежаниями. Если ножки разогнуты в тазобедренных суставах, получаются ножные предлежания, которые делятся на полные ножные предлежания, когда предлежат обе ножки, и неполные, когда предлежит только одна ножка. Изредка встречаются коленные предлежания, когда ножки согнуты в коленных суставах и разогнуты в тазобедренных; в этих случаях предлежащей частью является колено
(рис. 55).
Позицию плода при тазовых предлежаниях определяют, как и при головном предлежании по отношению спинки плода к боковым сторонам стенки матки — левая, или первая, позиция, когда спинка обращена влево, и правая, или вторая, позиция, когда спинка обращена вправо. Ввиду того что матка обычно повернута по часовой стрелке несколько вправо, преобладает передний вид при первой позиции и задний вид при второй позиции.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 55. Тазовые предлежания (по: Айламазян Э. К., 2002): а – чисто ягодичное; б – смешанное; в – ножное
Этиология. Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежаний, подразделяются на материнские, плодовые и плацентарные.
Кматеринским факторам относят аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры, нарушение осанки.
Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие.
Кплацентарным факторам относятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.
Устойчивое тазовое предлежание плода формируется к 35 – 36 неделям беременности, до этого срока плод может менять свое предлежание, что объясняется изменением соотношения количества амниотической жидкости и объема плода.
Чаще тазовое предлежание наблюдается у повторнобеременных женщин, с гиперстенической конституцией, нормальным тазом, небольшого роста, ведущих малоподвижный образ жизни. Некоторыми авторами было замечено, что имеется наследственная предрасположенность к тазовым предлежаниям. Возможно, это связано с наследственной конституцией.
Диагностика. Тазовое предлежание можно диагностировать, применив приемы Леопольда – Левицкого. При этом в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть – головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Дно матки стоит высоко, так как тазовый конец плода в конце беременности не вставляется во вход в таз. Сердцебиение плода выслушивается выше пупка. Для уточнения диагноза нужно третьим приемом наружного акушерского пособия захватить предлежащую часть и аналогичным движением одновременно захватить крупную часть, расположенную в области дна. В этом случае их легче сравнивать. Более крупная, плотная
иокруглая, вероятнее всего, является головкой. При ножном предлежании предлежащая часть наименее объемна и наиболее подвижна.
При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мелкие части. Во время родов – при значительном раскрытии и вставлении ягодиц – можно прощупать крестец плода, седалищные бугры, большие вертелы бедерных костей, анальное отверстие. Следует соблюдать осторожность
иисключить травму, особенно половых органов.
При чисто ягодичном предлежании определяют паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицей находят стопы. Легче, чем ягодичные, распознаются ножные предлежания. При достаточном раскрытии ножки выпадают во влагалище, и они видны при осмотре с помощью зеркал. Позиция и вид при тазовом предлежании определяют по расположению крестца. Чисто ягодичное предлежание дифференцируют от лицевого предлежания и анэнцефалии, ножное и ягодично-ножное – от косого и поперечного положения плода.
Дополнительные методы диагностики (особенно УЗИ) позволяют определить не только характер предлежания, но и оценить состояние
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
плода, его массу, пороки развития, расположение плаценты и петель пуповины.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании имеет те же закономерности, что и при головном. В начале родов ягодицы плода устанавливаются своим поперечником (lin intertrochanterica) в одном из косых размеров входа в таз. После сглаживания шейки и раскрытия зева ягодицы вставляются и в полости таза продвигаются в косом размере: при переднем виде первой позиции – в левом косом размере, при заднем виде первой позиции – в правом косом.
Вкосом размере ягодицы продвигаются вдоль всей полости таза.
Проводной точкой является верхушка копчика. Проводной линией
является межвертельная линия. Внутренний поворот совершается в полости таза. Ягодицы из косого размера переходят в прямой размер, причем задний вид часто переходит в передний.
Ввыходе таза ягодицы устанавливаются в прямом размере, причем передняя ягодица начинает врезываться первой; на ней образуется родовая опухоль.
Передняя подвздошная кость таза плода упирается в лонную дугу, образуется первая точка фиксации. При значительном боковом сгибании поясничной области позвоночника врезывается и прорезывается задняя ягодица. После рождения задней ягодицы окончательно прорезывается передняя, позвоночник распрямляется, и при сильных потугах рождается весь тазовый конец плода. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход таза плечевого пояса. Плечики плода своим биакромиальным размером проходят плоскость входа через косой (одноименный с пройденными ягодицами) поперечный размер таза. Дальнейшее продвижение плечиков плода вызывает его рождение до уровня пупка. При переходе из широкой части в узкую плоскость малого таза начинается ротация плечиков, оканчивающаяся на тазовом дне, в связи с чем спинка плода поворачивается к соответствующему бедру матери. Верхняя треть плечика плода фиксируется под симфизом матери (вторая точка фиксации), и происходит боковое сгибание позвоночника плода в шейно-грудном отделе. Благодаря этому сгибанию первыми рождаются нижний угол передней лопатки и заднее плечико, а после этого переднее плечико. Головка своим стреловидным швом вставляется в
поперечный или косой размер плоскости входа в малый таз (противоположный тому, в который вставлялись ягодицы и плечики плода).
В плоскости входа в малый таз происходит сгибание головки плода. При переходе из широкой в узкую плоскость малого таза начинается внутренний поворот головки, оканчивающийся на тазовом дне. При этом повороте головка переходит из поперечного или косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Подзатылочная ямка плода подходит и фиксируется под нижним краем симфиза (третья точка фиксации). При постепенном максимальном сгибании черепа (до малого косого размера) сначала рождается подбородок, затем личико, лоб и темя головки плода. Головка прорезывается малым косым размером. Головка ребенка после рождения имеет округлую форму.
При ножных предлежаниях биомеханизм родов отличается от описанного выше тем, что первыми через плоскость входа в малый таз вставляются, а затем через половую щель прорезываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании).
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях размещается на ягодицах. При первой позиции – на левой ягодице, а при второй – на правой и переходит на наружные половые органы. При ножных предлежаниях родовая опухоль размещается на стопах.
Течение беременности при тазовых предлежаниях плода. Во время беременности с тазовым предлежанием плода наблюдаются такие осложнения, как предлежание плаценты, многоводие, неустойчивое положение плода, поздний выкидыш или преждевременные роды, преждевременное отхождение вод. В одних случаях эти осложнения являются причиной тазового предлежания (например, многоводие), в других – следствием, например преждевременное отхождение вод. В остальном течение беременности точно такое же, что и при головном предлежании. При диагностике тазового предлежания необходимо выяснить причину его возникновения и постараться при возможности провести коррекцию.
Течение родов при тазовом предлежании. При тазовых предлежаниях нередко встречаются преждевременный или ранний разрыв плодного пузыря и отхождение вод в связи с отсутствием их
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
деления на передние и задние. Во время разрыва плодного пузыря происходит выпадение мелких частей или пуповины, что вызывает угрозу для жизни плода. Тазовые предлежания плода менее интенсивно, чем головка, раздражают нейрорецепторы таза матери, поэтому возникает слабость родовой деятельности. При ножных предлежаниях часто происходит запрокидывание ручек, задерживается рождение головки, прижимается пуповина, возникает внутриутробная гипоксия, а потом и гибель плода. При попытке преждевременно извлечь задержавшуюся головку возникает спастическое сокращение мышц шейки, что может привести к травме нижнего сегмента матки и травме плода. Длительный безводный период, а также использование операций приводят к инфицированию родовых путей, к развитию в послеродовом периоде воспалительных заболеваний половых органов, нарушению инволюции матки, септических состояний.
Ведение беременности и родов при тазовом предлежании.
Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходимо приложить все усилия для его исправления, используя корригирующую гимнастику в период с 32 недель до 36 недель беременности. Если тазовое предлежание сохраняется, то за 2 недели до родов беременную направляют в стационар. В дородовом отделении после обследования беременной составляют план родоразрешения: плановую операцию кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути.
В настоящее время расширены показания для оперативного родоразрешения при тазовом предлежании. Основными показаниями к нему служат: анатомически узкий таз, крупный плод (для тазового предлежания – более 3500 г), переношенная беременность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, травмированные дети), бесплодие, возраст первородящей (старше 30 лет).
Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблюдения. Для предупреждения раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, своевременно диагностировать слабость родовой деятельности и ее лечить. Только хорошая родовая деятельность может привести к благоприятному исходу родов через естественные родовые пути. Поэтому перед родами
в тазовом предлежании необходимо особенно тщательно оценить готовность родовых путей, состояние плода, общую готовность к родам, возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Выделив факторы риска, врач составляет план родоразрешения. Назначаются средства для лучшей подготовки родовых путей и для профилактики гипоксии плода, создается гормонально-витаминно- кальциевый фон.
Рис. 56. Пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном предлежании:
а – большие пальцы рук врача-акушера охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу; остальные пальцы расположены на крестце плода; б – туловище родилось до нижнего угла передней лопатки: врачакушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы; в – туловище плода поднимают резко вверх
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пособие по Цовьянову I. 9 Во II периоде родов при чисто ягодичном предлежании оказывают пособие по Цовьянову (рис56). .
Цель: сохранение до конца родов физиологического членорасположения, присущего для плода при чисто ягодичном предлежании. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Врач-акушер располагает руки так, чтобы большие пальцы охватывали бедра плода и прижимали их к туловищу. Остальные пальцы врача-акушера располагают на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются в направлении к задней спайке. Когда туловище ребенка родится до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы переднее плечико легче подошло под лонную дугу матери и не произошло запрокидывание ручек. После образования точки фиксации между верхней третью плеча и нижним краем лонного сочленения, туловище ребенка направляют вверх, и тогда над промежностью появляется задняя ручка. Для дальнейшего выведения головки акушер направляет ягодицы на себя и кверху. После этого головка рождается самостоятельно.
Рис. 57. Пособие по Цовьянову II при смешанном и ножном предлежании
Ведение родов при ножных предлежаниях по пособию Цовьянова II (рис. 57) способствует тому, что ножки плода удерживаются во влагалище для переведения ножного предлежания в смешанное. Это пособие препятствует выпадению пуповины и ножек до полного открытия. Для этого пособия на промежность накладывают пеленку.
Как только ножки плода рождаются во влагалище, врач-акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодичноножное, мягкие родовые пути хорошо растягиваются. Обе ножки вместе с ягодицами сильно давят на крестцово-маточные нервные сплетения, вызывают усиление родовой деятельности, в результате чего происходит полное раскрытие зева шейки матки. Противодействие следует прекратить тогда, когда имеется выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, подъем контракционного пальца на ширину пяти пальцев выше лобка, полное (на 10 – 12 см) раскрытие маточного зева, широкое раскрытие половой щели, выступание ножек с боковых сторон ладони или пеленки. Плод, не встречая преграды при следующей схватке, быстро продвигается родовыми путями и сразу рождается.
Рис. 58. Ручное пособие. Освобождение задней (левой) ручки, ножки плода отведены в сторону и кверху
Этот способ может быть использован и при смешанных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза. Если при оказании пособия по Цовьянову II при чисто ягодичном или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Классическое ручное пособие для освобождения ручек и головки плода. Это пособие проводится с целью рождения плечевого пояса и головки плода благодаря ручной помощи врача-акушера, согласно биомеханизму родов при тазовом вставлении плода (рис. 58). Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке матери. Указательный и средний пальцы акушер вводит через половую щель во влагалище со стороны спинки плода, продвигает их по плечику до локтевого сгиба и надавливает на него, выводит ручку «омывательными или умывающими движениями», скользя ею по личику и грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180°, так что передняя ручка плода становится задней. При повороте затылок плода должен пройти под симфизом. Затем выводится вторая ручка плода.
Рис. 59. Извлечение последующей головки по способу Морисо – Левре – Лашапелль. Сгибание головки совершает внутренняя рука, тракции – наружная
Следующий этап пособия – выведение головки плода способом Морисо – Левре – Лашапелль (рис. 59). Во влагалище вводится кисть руки акушера. Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Средним пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении, указательный и безымянный пальцы упираются в верхнюю челюсть. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Производят тракции наружной рукой сначала вниз на себя до образования точки фиксации подзатылочной
ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, носик, лобик (лицо) и, наконец, теменные бугры.
Вродах при тазовом предлежании через естественные родовые пути обязательно проводится перинеотомия. При рождении ребенка в заднем виде вероятно застревание подбородка у верхнего края лона, поэтому роды должны быть в переднем виде.
Ведение послеродового периода, уход за родильницей и новорожденным – как после обычных родов.
Впрежние времена при ножном предлежании в целях профилактики выпадения ножек и пуповины применялся кольпейринтер – резиновый баллон, который заполняли 300 мл стерильного раствора. Правой рукой производилось влагалищное исследование, левой рукой вводился во влагалище при помощи корнцанга стерильный кольпейринтер, который через трубочку заполнялся жидкостью. На трубочку накладывался зажим. Кольпейринтер способствовал переходу ножного предлежания в смешанное, препятствовал рождению ножек до полного открытия.
Извлечение плода за тазовый конец. Показаниями для производства операции извлечения плода за тазовый конец являются:
1. Акушерская патология, требующая экстренного окончания родов или исключения потуг (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пуповины).
2.Экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения или исключения потуг (патология сердечнососудистой, дыхательной систем и т. д.).
3.Внезапная гипоксия плода.
4.Извлечение плода за тазовый конец выполняется после операции классического поворота плода на ножку.
Условиями дляизвлечения плода за тазовый конец являются:
• полное раскрытие маточного зева;
• соответствие размеров плода (головки) и таза матери;
• отсутствие плодного пузыря.
В некоторых случаях возможно производство данной операции при мертвом плоде, если имеются серьезные показания для срочного окончания родов в интересах роженицы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Гидроцефалия является противопоказанием для извлечения последующей головки. В этом случае, во избежание тяжелых повреждений родовых путей матери, показана своевременная перфорация головки.
Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных операций подготовки. Техника операции включает четыре этапа (рис60). .
Первый этап – врач-акушер захватывает предлежащую ножку плода всей рукой за голень, причем большой палец располагается вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывают ножку спереди. Тракцию производят вниз. По мере появления бедра из половой щели его захватывают таким же образом второй рукой, руки передвигая все время поближе к половой щели. Из-под лона рождается паховый сгиб и передневерхняя ость подвздошной кости, а подвздошная кость подходит под симфиз, образуя точку фиксации для прорезывающейся задней ягодицы плода. Переднее бедро поднимают круто кверху и в сторону; над промежностью рождается задняя ягодица. Заднюю ножку извлекать не следует, так как она помогает расширять половые пути; через небольшой промежуток времени она родится сама. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальные охватывают бедра и тазовые кости. Нельзя захватывать область живота, так как при этом легко травмируются внутренние органы. Следующими тракциями вниз и на себя извлекают туловище до пупочного кольца.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 60. Извлечение плода за тазовый конец:
а – захватывание и извлечение ножки; б – захватывание ягодиц; в – освобождение задней ручки; г – перевод переднего плечика кзади; д – освобождение второй ручки; е – выведение головки
Рис. 61. Извлечение за паховый сгиб
Второй этап – извлечение плода от пупка до нижнего угла передней лопатки. Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Поэтому все последующие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 минут. Туловище рождается в косом размере, спинкой кверху.
Третий этап – освобождение ручек. Как только из-под лона появится передняя лопатка, приступают к извлечению ручек.
Четвертый этап – освобождение последующей головки. Выведение головки производят как при классическом ручном пособии при тазовых
предлежаниях.
При полном ножном предлежании извлечение начинают с захватывания ножек одноименными руками. Руки врача-акушера постепенно перемещаются на бедра и на таз плода. Туловище, руки и головку извлекают так же, как это было описано.
Извлечение за паховый сгиб производят тогда, когда низведение ножки уже невозможно.
Техника извлечения (рис. 61). Указательный палец руки (лучше одноименный с позицией плода) вводят со стороны спинки в передний паховый сгиб. Тракцию ведут вниз, ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Двумя пальцами легче производить извлечение. После нескольких тракций ягодицы рождаются, и ножки выпадают самостоятельно. Туловище и головку извлекают описанным выше способом.
Операция извлечения плода за тазовый конец травматична для плода и матери.
Уматери при этой операции возникают такие повреждения: разрыв шейки матки, промежности, иногда повреждение сочленений малого таза.
Уплода могут возникнуть различные повреждения в области нижних и верхних конечностей, туловища и головки. Наиболее неблагоприятные последствия для плода имеют повреждения головки, сопровождающиеся переломом костей черепа, кровоизлиянием в мозг.
В настоящее время эта операция крайне ограничена из-за осложнений у плода и матери.
Ведение беременности и родов при тазовом предлежании, включая все акушерские пособия, – это врачебная обязанность. Однако акушерка должна даже в отсутствие врача диагностировать тазовое предлежание и уметь оказать помощь, знать правила ведения беременности, родов, понимать опасность осложнений.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/