ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Нормальным считается расположение плаценты в верхней части тела матки, при таком условии в родах сначала рождается ребенок и потом уже плацента.
Патологическим считается низкое расположение плаценты и тем более частичное или полное предлежание плаценты, т. е. расположение ее в нижней части матки, при котором она препятствует рождению плода.
Частота данной патологии при доношенной беременности около 0,5%, но в бо лее ранние сроки она встречается гораздо чаще.
Виды предлежания плаценты. Различают:
•центральное предлежание (иногда называют полное предлежание) – в этом случае плацента полностью перекрывает внутренний зев и полностью расположена в нижнем сегменте (даже при полном открытии нет возможностей для естественного родоразрешения) (71);рис.
•боковое предлежание10, при котором плацента не полностью перекрывает внутренний зев и занимает область нижнего сегмента частично лишь с одной стороны (в этом случае при увеличении раскрытия может быть определен плодный пузырь);
•краевое предлежание, при котором плацента частично и тоже с одной стороны располагается в области нижнего сегмента, но не перекрывает внутренний зев, и плацента достигается лишь при большом открытии (это создает больше возможностей для естественного родоразрешения);
•низкую плацентацию, при которой плацента не определяется даже при полном раскрытии, но нижний край ее расположен не далее 6 см от внутреннего зева. Это наиболее распространенный вид предлежания, в то время как полное предлежание бывает реже всего. Реже бывает шеечное прикрепление плаценты, которое к тому же сочетается с приращением плаценты.
Этиология. Чаще всего к предлежанию плаценты приводят патологические изменения в матке, особенно в ее слизистой. К таким изменениям приводят аборты, особенно многочисленные и осложненные, воспалительные заболевания матки после абортов,
выкидышей и осложненных родов. Этой патологии может способствовать кесарево сечение, аномалии матки и ее опухоли, гормональная патология, способствующая нарушению развития эндометрия, а также замедленное развитие трофобласта. У первородящих и здоровых в гинекологическом плане женщин предлежание плаценты маловероятно.
Рис. 71. Виды предлежания плаценты (по: Айламазян Э. К., 2002): а – центральное; б – боковое; в – краевое; г – низкая плацентация
Патогенез. Плодное яйцо при нормальной беременности должно имплантироваться в слизистую в верхней части матки, но если в этих отделах плохо развит эндометрий, имеются рубцы или трофобласт недостаточно активен на данный момент, то имплантации не происходит и плодное яйцо опускается ниже и прикрепляется в нижнем отделе.
Наблюдается миграция плаценты:
• активная миграция за счет разрастания ворсин хориона с одной стороны, где обеспечение плода может быть более эффективным, и сглаживание с другой стороны, где были исчерпаны возможности. Скорость миграции может быть очень быстрой, когда значительные изменения наблюдаются за несколько дней, и тогда имеется опасность отслоения плаценты. Скорость миграции считается очень медленной, если в течение месяца не отмечается существенного сдвига, что связано
исо слабой активностью трофобласта, и с функциональной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
неполноценностью децидуальной оболочки; такая миграция не принесет существенных улучшений ни для течения беременности, ни для условий родоразрешения. Оптимальным является средняя скорость миграции, когда в течение 2 – 4 недель плацента перемещается вверх, и появляется возможность нормального родоразрешения без осложнений. Отмечены случаи миграции сверху вниз или поворот по кругу, в этом случае ситуация не улучшается, а в некоторых случаях становится более сложной;
• пассивная миграция связана с ростом матки. Если во II триместре выявляется довольно много случаев низкой плацентации, то с ростом матки плацента пассивно отодвигается на безопасное расстояние.
Осложнения. При расположении плаценты в области нижнего сегмента и внутреннего зева очень вероятно ее отслоение вследствие даже незначительных ретракционных и дистракционных сокращений маточных волокон в области нижнего сегмента и шейки матки. Это может происходить при угрозе прерывания беременности, при развертывании нижнего сегмента и созревании шейки перед родами или в начале родовой деятельности. Вследствие отслойки плаценты при этой локализации начинается кровотечение – от кровомазанья до обильного кровотечения, которое приводит к анемии, ДВСсиндрому, геморрагическому шоку и может вызвать смертельный исход. Предлежание плаценты у женщин с очень отягощенным анамнезом может быть одновременно и с приращением плаценты. Может развиться гипоксия плода. Высок процент оперативных вмешательств и послеоперационных осложнений.
Диагностика, клиника. С развитием ультразвуковой плацентографии диагностика данной патологии не вызывает затруднений у специалиста по ультразвуковым исследованиям. Она возможна еще до проявления осложнений и позволяет вовремя принять профилактические меры. У необследованных женщин диагноз предлежания плаценты ставится на основании клинических признаков при выяснении жалоб и проведении акушерских методов исследования, к сожалению, часто уже при наличии осложнений, как во время беременности, так и в родах. Вследствие предлежания плаценты наблюдается высокое расположение предлежащей части или даже поперечное положение плода. При влагалищном исследовании даже через своды определяется тестоватость, а при прохождении за
внутренний зев может определяться плацента или шероховатые оболочки. О предлежании плаценты можно говорить с большой степенью уверенности, если возникают следующие симптомы: кровотечение или кровомазанье на фоне незначительных болей. Боли могут вообще отсутствовать, возможно повышение тонуса матки в нижнем отделе. Спровоцировать кровотечение могут физические нагрузки, половой акт.
При низком расположении плаценты разрыв оболочек происходит по ее краю, а при частичном предлежании – через край.
Лечение. В случае выявления частичного и тем более полного предлежания плаценты лечебная тактика определяется врачом. Показана профилактическая госпитализация, это особенно важно, так как женщины с этой патологией всегда имеют факторы риска по невынашиванию, и опасность кровотечения велика. Если женщина отказывается от профилактической госпитализации, ей рекомендуется не уезжать из города, избегать нагрузок, волнений, соблюдать половой покой, вызвать скорую помощь при минимальном кровомазанье или небольших болях.
Если даже беременность протекает без кровотечений, но остается предлежание плаценты, показана досрочная госпитализация и плановое оперативное родоразрешение до 38 – 39 недель беременности.
Когда кровомазанье незначительно и возникает при недоношенной беременности и маложизнеспособном плоде, п оказана госпитализация и сохраняющая терапия. Целесообразно провести наблюдение и лечение токолитиками, гемостатиками на фоне постоянной инфузионной терапии в условиях родильного отделения, пока не будет уверенности в стабильности состоянии. Нет необходимости проводить влагалищное исследование при сохраняющей тактике, так как достаточно клинических данных и УЗИ. Влагалищное исследование может способствовать усилению кровотечения.
При удовлетворительном состоянии и прекращении кровоотделения лечение и наблюдение продолжаются на дородовом отделении. Обеспечиваются заботливый уход и контроль за состоянием, наблюдение дежурного врача, предписывается постельный режим, назначаются сохраняющие и кровоостанавливающие средства, средства для профилактики гипоксии плода, полное обследование, ультразвуковой контроль. В дальнейшем при положительной миграции
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
плаценты возможно нормальное ведение беременности и нормальное родоразрешение.
При неизменном расположении плаценты проводится кесарево сечение (плановое при отсутствии кровотечения или по экстренным показаниям при усилении кровотечения). Пребывание в стационаре дает больше гарантий по профилактике серьезных осложнений, так как женщина очень быстро может быть доставлена в операционную.
Если кровомазанье возникло при доношенной или почти доношенной беременности, при низкой или предлежащей плаценте проводится кесарево сечение.
В случае обильного кровотечения показано срочное родоразрешение путем кесарева сечения при любом сроке беременности, чтобы не возникло тяжелых осложнений.
Обязанности акушерки. Акушерка обязана осуществлять уход, наблюдение под контролем врача и выполнять его назначения при консервативной тактике; подготавливать женщину к операции, обеспечить послеоперационный уход в случае кровотечения.
На доврачебном уровне вне стационара (ФАП, скорая помощь) акушерка должна выявить предлежание плаценты, оценить степень кровопотери, тяжесть состояния, обеспечить экстренную госпитализацию в ближайший роддом (на носилках с опущенным головным концом), проводить инфузионную терапию для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), сообщить в стационар для подготовки к операции и гемотрансфузии (см. раздел «Оперативное акушерство»).
Если врачебная помощь недоступна, при большом кровотечении акушерка, помимо инфузионной терапии, может предпринять следующие действия:
•амниотомию при низкой плацентации или частичном предлежании плаценты, вследствие этого должно произойти прижатие головкой плаценты и остановка кровотечения;
•при отсутствии эффекта применяются кожно-головные щипцы или поворот плода на ножку, подвешивается груз, при помощи груза предлежащая часть опускается, прижимает край плаценты и таким образом осуществляет гемостаз;
•для родоразрешения проводится родовозбуждающая терапия.
(Аналогичные методики иногда применяются и врачами в стационаре в случае, если кровоотделение умеренно, плод небольшой, нежизнеспособный или мертвый, если имеются противопоказания для чревосечения или на него не соглашается женщина.)
При центральном расположении плаценты родоразрешение возможно только путем операции кесарево сечение. В сельской местности в отсутствие врача жизни женщины грозит смертельно опасное осложнение. Поэтому при диагностике предлежания плаценты во время беременности необходимо госпитализировать женщину в специализированное акушерское отделение или родильный дом.
При уходе за женщиной с предлежанием плаценты в родильном доме акушерка должна обеспечить максимальный комфорт, следить за выполнением режима, наблюдать за АД, пульсом, температурой, сердцебиением плода, выделениями (контроль подкладной), физиологическими отправлениями, суточным диурезом, количеством вводимой жидкости, сообщать эту информацию врачу, выполнять назначения.
Помогать женщине в решении ее проблем.
Типичные проблемы пациентки с предлежанием плаценты.
При обильном кровотечении проявляется беспокойство женщины за жизнь свою и ребенка, страх оперативного вмешательства. Главное в решении этих проблем – вселить уверенность в благополучном исходе и обеспечить необходимую помощь.
При небольшом кровоотделении некоторые женщины проявляют беспокойство, другие не считают это серьезной угрозой, отказываются от госпитализации, лечения, нарушают режим, скрывают симптомы заболевания, испытывают дискомфорт при длительной госпитализации и оторванности от обычной среды и занятий. В этом случае необходимо, создавая оптимальные условия, убедить женщину выполнять предписанное лечение. Предупредить женщину о возможных осложнениях.
Реабилитация. Объем реабилитации и направления ее зависят от исхода для матери и ребенка, возникших осложнений.
Профилактика. Главным является профилактика абортов и их осложнений, половых инфекций, невынашивания, послеродовых осложнений.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Прогноз на будущее. В следующую беременность есть большая степень вероятности предлежания плаценты, невынашивания, а учитывая наличие рубца на матке, существует риск разрыва матки.