ОПЕРАЦИИ, ПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ РОДОВЫЕ ПУТИ
Амниотомия
Амниотомия – операция по вскрытию плодного пузыря. Проводится врачом, в его отсутствие – акушеркой, так как для родоразрешения необходимо отсутствие плодного пузыря. Вскрытие плодного пузыря производится в нормальных родах при открытии 7 – 8 см зева у первородящих и 5 – 6 см у повторнородящих. В случае повышенного АД, многоводия, плоского плодного пузыря – раньше. Амниотомию производят также с целью родовозбуждения. При частичном предлежании плаценты и кровотечении – с целью гемостаза.
Операция проводится в родильном отделении, женщина лежит на гинекологическом кресле или на кровати. В последнем случае под ягодицы подставляется судно или почкообразный тазик для сбора околоплодных вод. Руки врача или акушерки должны быть стерильны и в перчатках.
Вскрытие плодного пузыря проводится браншей пулевых щипцов (рис. 80). После обработки наружных половых органов производится влагалищное исследование, оценивается акушерская ситуация. Бранша пулевых шипцов захватывается левой рукой за кольцо, конец проводится острием внутрь между 2-м и 3-м пальцами правой руки, находящимися во влагалище. Вскрытие плодного пузыря проводится на высоте схватки, когда острие бранши пулевых щипцов поворачивается к поверхности пузыря. Обратное выведение проводится осторожно. Чтобы не поранить женщину, острие опять должно быть обращено в щель между пальцами. В образовавшееся отверстие вводится сначала один, затем второй палец, отверстие расширяется, воды выпускаются медленно, еще раз оценивается акушерская ситуация, и исследование прекращается. В случае многоводия амниотомия производится вне схватки и не в центре, а сбоку, воды выпускают медленно для профилактики выпадения пуповины и мелких частей. При плоском плодном пузыре (так же как и при разведении оболочек, натянутых на головку при высоком вскрытии плодного пузыря) для профилактики
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
травмирования головки острие пулевых щипцов направляется по касательной, вскрытие пузыря проводится на месте складки амниотической оболочки. Для лучшего наполнения плодного пузыря ассистент должен привести книзу дно матки. В случае частичного предлежания плаценты амниотомия производится подальше от края плаценты.
Рис. 80. Амниотомия (по: Малиновский М. С., 1974)
Если головка остается подвижной, женщина находится в горизонтальном положении с возвышенным тазовым концом для профилактики выпадения пуповины.
Иногда плодный пузырь вскрывается спонтанно при влагалищном исследовании, однако специально стараться вскрыть плодный пузырь пальцем не следует, так как это может быть более травматично. Перспективно применение одноразового пластикового инструмента, аналогичного бранше пулевых щипцов.
Операция должна производиться очень осторожно, так как существует опасность травмы плода, особенно в случае лицевого и тазового предлежания.
Рассечение промежности
Операция рассечения промежности называется эпизиотомия, или
перинеотомия (рис. 81).
Показания дляэтой операции делятся на три группы.
1.Заболевания матери. Это могут быть общие заболевания, осложнения беременности или родов, при которых показано укорочение II периода родов. Например: тяжелый гестоз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, плохое зрение, отслойка плаценты во II периоде родов и др.
2.Состояния плода, требующие укорочения II периода родов или расширения родовых путей с целью профилактики асфиксии и травмы плода. Например: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, недоношенный, переношенный ребенок, тазовое предлежание, крупный плод, аномалии вставления головки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 81. Перинеотомия (эпизиотомия):
а – срединно-латеральная; б – срединная; в – латеральная
3. Угроза разрыва промежности. Эта проблема всегда актуальна при узких тазах, аномалиях вставления, крупном плоде, переношенном плоде, при высокой или очень низкой промежности, рубцовых изменениях после предыдущих родов, когда риск разрыва очень велик. Признаками угрозы разрыва промежности являются перерастяжение, цианоз или побеление ее.
Противопоказанием может быть кольпит, кондиломатоз, варикозное расширение вен промежности.
Операция чаще всего производится акушеркой, которая оказывает акушерское пособие. Перед разрезом необходимо обработать место разреза раствором йода или йодоната. Перинеотомия производится при врезывании головки во время потуги. Женщину просят специально потужиться, при этом боли не чувствуется, 2-й и 3-й пальцы левой руки вводятся между головкой плода и задней спайкой (тыльной стороной к
головке) и разводятся. Между ними вводится бранша прямых ножниц так, чтобы не поранить головку. Разрез делают длиной 2 см.
Виды перинеотомии (эпизиотомии):
•Срединно-латеральный (рис. 81, а) разрез производится из центра под углом 45 градусов обычно вправо (относительно роженицы). Этот вид разреза позволяет предотвратить разрыв 3-й степени обычной промежности, он не является симметричным, но лучше, чем латеральный.
•Срединный (рис. 81, б) производится из центра в сторону ануса. Это рационально только при высокой промежности и при полноценных тканях промежности, в противном случае может привести к разрыву промежности 3-й степени. Преимуществом данного вида разреза является его симметрия, что удобно при восстановлении
промежности12.
• Латеральный (рис. 81, в) производится, отступя 2 см вправо от центра (относительно роженицы) по направлению к седалищному бугру. Недостатком этого метода является асимметрия, возможность ранения срамной артерии (в этом случае применяется кровоостанавливающий зажим), протока бартолиновой железы. Однако при низкой промежности это наиболее правильный метод профилактики разрыва сфинктера прямой кишки.
В обязанности акушерки входит заранее узнать план ведения родов, выбранный врачом, она должна знать показания к рассечению промежности и выполнить эту операцию по показаниям в экстренной ситуации.
Акушерка должна уметь также при отсутствии врача восстановить промежность и провести послеродовый уход и реабилитацию.
Частота рассечения промежности примерно от 30 до 50 % (процент выше в клиниках для женщин с патологией).
Пальцевое расширение цервикального канала проводится с целью расширения диаметра цервикального канала, например, для того, чтобы пройти за внутренний зев, отслоить нижний полюс плодного пузыря, произвести амниотомию, облегчить отхождение вод при родовозбуждении или отхождение лохий после кесарева сечения. Палец вводится в наружный зев, затем в цервикальный канал и вращательными движениями расширяет его, проходит за внутренний зев. Операция может быть невыполнимой или очень болезненной и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
травматичной. Иногда эта операция проводится во время кесарева сечения, только палец врача вводится из матки в цервикальный канал (после этого следует сменить перчатку).
Пальцевое расширение маточного зева проводится при ригидности краев маточного зева в I периоде родов. Обычно это выполняют указательным и средним пальцами правой руки или полурукой.
Инструментальное расширение цервикального канала
проводится при операции прерывания беременности или во время операции кесарева сечения при неготовой шейке. Чаще всего используется металлические расширители.
Рассечение маточного зева проводится очень редко, так как является кровавой и очень травматичной операцией. Проводится, когда нет условий для срочного родоразрешения по жизненным показаниям и нет возможности сделать операцию кесарево сечение. Ножницами рассекается шейка на 1 – 2 см на 3 и 9 часах. После родов разрезы зашивают. Иногда приходится разрезать шейку матки в случае, когда имеется ущемление шейки плода шейкой матки при тазовом предлежании и ребенку грозит гибель.
В какой-то мере к операциям, подготовливающим родовые пути, можно отнести и операции, имеющие также и другое предназначение:
•Кожно-головные щипцы по Иванову – Уилту. Эту операцию выполняют в целях гемостаза при частичном предлежании плаценты (см. с. 414), но после наложения груза она также выполняет функции операции, подготавливающей родовые пути. Под контролем зеркал или руки кожно-головную складку головки захватывают пулевыми щипцами или щипцами Мюзо, к рукоятке щипцов подвешивают груз.
•Поворот плода на ножку по Брекстону – Гиксу (см. с. 369). Эта операция помимо коррекции положения плода проводится для гемостаза при предлежании плаценты, а после приложения к ножке груза также является операцией по подготовке родовых путей.
•Парацервикальная анестезия – метод обезболивания шейки. Раньше парацервикальная анестезия применялась для более быстрого и малоболезненного раскрытия шейки матки. Метод этот незаслуженно забыт. В сельской местности при отсутствии врачебной помощи и сейчас может применяться. Новокаин вводится в шейку с двух сторон с осторожностью, чтобы не травмировать головку.