НЕВЫНАШИВАНИЕ
Невынашиванием называется досрочное самопроизвольное прерывание беременности до срока 36 – 37 недель беременности. Повторные случаи невынашивания называются привычным невынашиванием. Это одна из самых актуальных проблем в акушерстве, приводящая к большим репродуктивным потерям.
Виды невынашивания: выкидыши и преждевременные роды.
Выкидыши
Выкидышем называют прерывание беременности до 28 недель беременности (по классификации ВОЗ – до 22 недель включительно)8.
Этиология.
Основными причинами невынашивания являются:
•аборты;
•гинекологические заболевания;
•нейроэндокринные нарушения;
•острые и хронические инфекции;
•экстрагенитальные заболевания;
•осложнения беременности (гестозы, многоплодие, многоводие);
•аномалии или опухоли матки;
•иммунные нарушения;
•генетические заболевания;
•стрессы;
•чрезмерные физические нагрузки;
•профессиональные вредности.
Патогенез. Прерывание беременности может происходить вследствие различных механизмов. Плодное яйцо может отслоиться и погибнуть из-за плохой имплантации в ранние сроки. Выкидыш или преждевременные роды могут произойти вследствие раскрытия шейки и повышенной сократительной активности матки. В этом случае может родиться живой плод или ребенок (но не обязательно жизнеспособный).
Иногда сначала погибает плод из-за плацентарной недостаточности, инфекции или других причин, а уже потом
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
развивается сократительная деятельность. Иногда беременность замирает, или отходят воды, но развития родовой деятельности нет. В этом случае только методы искусственного разрешения могут помочь избежать осложнений.
Классификация выкидышей:
•по срокам – ранние и поздние;
•по причине – самопроизвольные, искусственные медицинские и криминальные;
•по клинике – угрожающие, начавшиеся, в ходу, неполные и полные.
Ранними считают выкидыши, происшедшие до 12 – 14 недель,
поздние – до 28 (22 недель).
Самопроизвольным выкидышем (или самопроизвольным абортом) называется самопроизвольное прерывание беременности до срока 28 недель (по классификации ВОЗ – включая 22 недели беременности).
Кроме самопроизвольных бывают искусственные выкидыши, которые разрешены по желанию женщины до срока 12 недель, по социальным причинам – до 22 недель. По медицинским показаниям также стараются прервать беременность до 12 или хотя бы до 22 недель, но если дальнейшее продолжение беременности опасно или бесперспективно, то прерывание проводится в любом сроке (например, при тяжелом гестозе, гибели плода).
Криминальным называется прерывание беременности без лицензии, недозволенными методами. При этом часто возникают тяжелые и даже смертельно опасные осложнения.
По клиническому течению выделяют следующие стадии выкидыша:
•угрожающий выкидыш, для которого характерны ноющие боли внизу живота и в пояснице, повышение тонуса матки. Выделений из матки не должно быть, изменения со стороны шейки незначительные. Иногда об этой стадии выкидыша судят по явлениям гормональной недостаточности при исследовании мазков на угрозу;
•начавшийся выкидыш характеризуется более сильными болями, возможно даже схваткообразного характера, изменениями со стороны шейки матки (укорочение, проходимость цервикального канала), могут быть кровянистые выделения;
•выкидыш в ходу – так называют стадию, при которой имеются регулярные схватки, значительное укорочение и даже раскрытие шейки матки, отхождение вод, кровянистые выделения, отслоение плодного яйца или продвижение плода по родовому пути. При позднем выкидыше эта стадия имеет те же характеристики, что и роды;
•неполный выкидыш следует после того, как из половых путей родился плод, но в матке остаются остатки плодного яйца, плацента или ее доля. В связи с этим наблюдаются боли схваткообразного характера, отходят кровяные сгустки, кусочки ткани, может быть кровотечение, шейка остается пока раскрытой;
•полный выкидыш бывает редко в очень ранних сроках или около 27 – 28 недель. Об этом можно судить по осмотру плаценты, результатам пальцевого обследования, выскабливания полости матки, УЗИ либо по клиническим данным ретроспективно, когда наблюдения показывают, что осложнений не было. Но и после полного выкидыша могут некоторое время быть кровянистые умеренные выделения и ноющие боли.
Диагностика. Следует учесть жалобы, выделить факторы риска в анамнезе (аборты, бесплодие, нарушения менструального цикла, прочие гинекологические заболевания, невынашивание в анамнезе и т. п.). При наружном осмотре в качестве факторов риска выделяются признаки нарушения обмена, в том числе и гормонального, узкий таз, повышение тонуса матки. При осмотре на зеркалах и влагалищном исследовании отмечают состояние шейки и выделения, при бимануальном исследовании обращают внимание на тонус и размеры матки. При УЗИ отмечают повышение тонуса матки, раскрытие внутреннего зева, отслоение плодного яйца или нарушение плацентарного кровообращения. Для выявления гормональных нарушений производится взятие мазка на угрозу выкидыша (мазок
берется деревянным шпателем с боковой стенки влагалища; в направлении указывают Ф. И. О., адрес, возраст, срок беременности, диагноз, дату). Проводится взятие крови из вены для исследования концентрации гормонов.
Акушерская тактика при самопроизвольных выкидышах.
Прежде всего выясняется заинтересованность женщины в сохранении беременности, возможность сохранения ее в зависимости от клинической стадии, жизнеспособности плода, наличия осложнений,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
противопоказаний для продолжения беременности. В случае нежелательной беременности возможно ее прерывание до 12 недель. В случае невозможности сохранения или опасности тяжелых осложнений сохраняющая терапия не проводится.
Сохранение беременности наиболее вероятно в стадии угрожающего выкидыша, возможно сохранение и при начавшемся выкидыше, но результаты хуже, очень небольшие шансы имеются при выкидыше в ходу, и естественно, что при неполном и полном выкидыше речи о сохраняющей терапии быть не может. Поэтому чем раньше обратится женщина, тем раньше врач или акушерка выявят симптомы невынашивания и будет назначено лечение, а значит, лучше результаты. Чем больше факторов риска, чем выраженнее клиническая картина, тем интенсивнее должна быть сохраняющая терапия. Она проводится с учетом причин невынашивания и наличия осложнений:
при гормональной угрозе – гормональная терапия, при повышении тонуса матки – токолитическая терапия, при инфекции –
антибактериальная терапия, при кровотечении – гемостатическая и антианемическая терапия и т. д. При опасном кровотечении в случае начавшегося выкидыша и после неполного выкидыша при ранних сроках проводится выскабливание полости матки. При поздних выкидышах, когда имеется преждевременное отхождение вод, применяют родовозбуждение; при наличии кровотечения применяют оперативные приемы (включая даже малое кесарево сечение), инфузионную терапию, гемотрансфузии. После поздних выкидышей производится или выскабливание полости матки, или пальцевое обследование полости матки. Для профилактики осложнений после выкидыша и после позднего выкидыша назначают антибиотики и сокращающие средства, в случае гибели плода – терапию для подавления лактации.
Особенности ухода и обязанности акушерки. Диагностика и назначение лечения при данной патологии, так же как и выполнение оперативных манипуляций, – это обязанности врача акушерагинеколога. Однако к акушерке, работающей в смотровом кабинете, на ФАПе, в женской консультации, на посту дородового отделения, в приемном покое и во время патронажа, может обратиться с жалобами беременная. Акушерка должна заподозрить выкидыш и определить его стадию, вызвать врача или обеспечить госпитализацию, оказать