АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Виды аномалий родовой деятельности: патологический прелиминарный период, слабость родовой деятельности, бурная или чрезмерная родовая деятельность, дискоординация родовой деятельности.
В обязанность акушерки входит профилактика у беременной аномалий родовой деятельности, своевременная их диагностика, сообщение врачу о своих наблюдениях, умение выполнять назначения по коррекции аномалий родовой деятельности, осуществление ухода, оказание доврачебной помощи в неотложных ситуациях и завершение родов при возникшей патологии при отсутствии врачебной помощи, проведение профилактики осложнений для матери и ребенка, в том числе в послеродовом периоде.
Патология прелиминарного периода
Вбольшинстве случаев прелиминарный период плавно переходит
вI период родов, причем часто предвестниковые схватки малоболезненны. В некоторых случаях женщину длительно беспокоят нерегулярные схватки, которые могут растягиваться на несколько суток, не дают возможности заснуть и приводят к крайнему утомлению и беспокойству. Причины патологического прелиминарного периода практически те же, что и причины перенашивания: недостаток выработки эстрогенов, простагландинов, окситоцина и прочих гормонов, возникает при нейроэндокринной патологии, нарушении обменных процессов, нарушении микроциркуляции, плацентарноматочного кровообращения и нервно-мышечной передачи
вматке. Патология прелиминарного периода появляется на фоне физической и психологической неготовности женщины к родам. Часто этому способствуют переутомление, недостаточное питание, волнение, страх родов, гиподинамия. Патология прелиминарного периода вероятнее у женщин с незрелой шейкой, недостаточной возбудимостью матки.
Профилактика состоит в плановой физиопсихопрофилактической подготовке к родам. Беременная накануне родов должна иметь
уверенность в благополучном родоразрешении, иметь полноценный отдых и питание, социальную поддержку. При выявленных факторах риска необходимо также проведение медикаментозной подготовки. Эта медикаментозная терапия включает обычно назначение эстрогенных препаратов, спазмолитиков, препаратов кальция, энергетических препаратов, чаще всего глюкозы, витаминов. Для подготовки шейки применяются простагландины, палочки с ламинариями и др.
Диагноз не представляет затруднения и устанавливается на основании нерегулярных схваток через 15 – 20 мин по 15 – 20 с (может быть чуть реже или чаще) при продолжительности этих схваток в течение более 12 часов. При этом шейка не сглажена, нет раскрытия. Женщина страдает от неэффективных болей, беспокоится, утомлена, сон нарушен.
Лечение. Если нет показаний для оперативного родоразрешения, то наиболее рациональной тактикой является назначение токолитической терапии с применением бета-адреномиметиков, если не имеется противопоказаний (гинипрала, сальбутамола, партусистена в сочетании с верапамилом для профилактики побочных явлений). На этом фоне назначается медикаментозный сон-отдых в условиях родильного отделения. Если предвестниковые схватки сняты при помощи токолитиков, то достаточно назначения одного из средств, обладающих снотворным или седативным действием (валериана, корвалол, фенобарбитал, седуксен, димедрол или др.), рационально применение спазмолитиков в сочетании с анальгетиками. Если схватки остаются, необходимо назначение более глубокого сна с сильнодействующими анальгетиками, в том числе наркотическими, в сочетании со спазмолитиками. Эти средства назначаются врачомакушером и врачом-анестезиологом. Акушерка должна знать действие этих препаратов, уметь их вводить, учитывать (тем более что эти средства являются сильнодействующими, в том числе и наркотическими). Акушерка должна проследить реакцию женщины, эффективность, вызвать врача в случае осложнений, обеспечить уход и удобства, покой. Сон может быть предоставлен как в ночное, так и в дневное время. Важно, чтобы в палате были шторы (жалюзи), хорошая звукоизоляция, чтобы посторонние шумы и свет не мешали женщине.
После сна-отдыха тактика зависит от акушерской ситуации. Если после сна предвестники перейдут в регулярную родовую деятельность,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
то вести роды, как обычно. Рационально проводить профилактику слабости и дискоординации родовой деятельности, кровотечения и внутриутробной гипоксии плода. Схватки могут вообще прекратиться, и тогда нужно перевести беременную на дородовое отделение для подготовки к родам. В случае продолжения нерегулярных схваток при готовых родовых путях возможно проведение родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря.
Слабость родовой деятельности
Причиной слабости родовой деятельности чаще всего являются те же факторы, что и при патологических предвестниках, иногда слабость родовой деятельности является продолжением патологического прелиминарного периода. Итак, слабости родовой деятельности способствуют:
•недостаточная выработка факторов, способствующих развитию родовой деятельности (низкая концентрация эстрогенов, простагландинов, окситоцина, медиаторов, кальция и др.), или повышенная концентрация факторов, тормозящих развитие родовой деятельности (прогестерон, магний, ферменты, разрушающие медиаторы, и т. п.);
•астенизация женщины (переутомление, чрезмерные физические и психические нагрузки, плохое питание, недостаточный сон);
•перерастяжение матки (вследствие крупного плода, многоводия, многоплодия);
•патология матки, которая возникает вследствие аномалий, опухолей, рубцовых изменений, последствий аборта;
•гиподинамия женщины, недостаточное физическое развитие также могут привести к слабости родовой деятельности. Слабость родовой деятельности чаще всего бывает при преждевременных, запоздалых родах, у женщин с отягощенным акушерскогинекологическим и соматическим анамнезом, у юных или пожилых первородящих. Страх, дискомфортная обстановка, плохое обслуживание женщины усугубляют факторы риска. Часто слабость родовой деятельности возникает в случае преждевременного или раннего отхождения вод.
Профилактика. В последнюю неделю беременности и тем более в родах необходимо оценить факторы риска и степень готовности женщины к родам. При наличии и выявлении предрасполагающих факторов нужно провести профилактическую подготовку – как медикаментозную, так и психофизиопрофилактическую (см. раздел «Перенашивание»).
Виды слабости родовой деятельности. Различают первичную и вторичную слабость. Можно различать также слабость схваток (в I периоде родов) и потуг (уже во II периоде родов).
Первичной считают такую ситуацию, когда схватки с самого начала были недостаточно активными, иногда патологические предвестниковые схватки переходят в слабость родовой деятельности.
Может быть вторичная слабость родовой деятельности, когда вслед за нормальной или даже бурной родовой деятельностью происходит ее ослабление. Слабость во II периоде родов (слабость потуг) может быть следствием слабости, развившейся в I периоде.
Диагностика слабости родовой деятельности. Диагноз устанавливается на основании оценки сократительной деятельности, о которой судят по субъективным ощущениям женщины, объективным наблюдениям, которые проводит акушерка или врач, а также на основании токометрии или гистерографии. Учитываются частота, продолжительность, сила схваток и соответствие этих данных периоду и фазе родов в сравнении с показателями нормальных родов. Например, для активной фазы I периода родов недостаточными считаются схватки короче 30 с с промежутками более 5 мин. Для конца I периода родов и II периода слабыми являются схватки короче 40 секунд. Учитывается скорость раскрытия шейки, которая не должна быть менее 1 см в 1 час. Степень раскрытия оценивается объективно по данным влагалищного исследования и косвенно по высоте стояния контракционного кольца и продвижению головки. При продолжительности родов более 12 ч у первородящей и 10 ч у повторнородящей можно говорить о слабости родовой деятельности. Ведение партограммы может облегчить диагностику аномалий родовой деятельности.
Лечение слабости родовой деятельности. Методы лечения зависят от причины, ее вызвавшей, индивидуальных особенностей женщины, степени слабости, периода и фазы родов, вероятности осложнений для матери и плода и условий, в которых происходят роды.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Нельзя без особых на то показаний ускорять течение родовой деятельности во избежание других осложнений.
Если причиной слабости родовой деятельности является переутомление, бессонная ночь, то в латентной фазе, особенно при целых водах, назначается медикаментозный сон-отдых.
При истощении запасов сил показано создание эстрогенно- витаминно-глюкозо-кальциевого фона.
Еще в давние времена применяли бульон, крепкий сладкий чай с лимоном, кофе, отвары и настои тонизирующих средств. Для восполнения энергетических затрат могут применяться следующие средства:
•Метод Хмелевского. В модифицированном виде этот метод предполагает введение внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы,
10мл 10 % раствора хлористого кальция, внутримышечное введение 1мл 6 % раств ора витамина В1.
•Триада профессора Николаева и ее модификации. Это не только метод профилактики гипоксии плода, но и энергетическая поддержка женщины, средства для улучшения микроциркуляции (см. с. 160).
Для восполнения энергетических затрат эффективно применение АТФ, кокарбоксилазы, эссенциале, актовегина.
Раньше для стимуляции родовой деятельности использовали внутрь отвары растений, содержащих контрактильные вещества (спорынья, пастушья сумка, хина). Однако прием внутрь плохоуправляемых средств способен вызвать тяжелые осложнения.
Со второй половины XX в. были распространены следующие методы:
•Схема Штейна – Курдиновского и различные ее модификации,
при которых:
– создавался гормональный эстрогенный фон путем введения фолликулина или синэстрола в дозе от 30 до 60 тыс. ед. действия.В1мл0,1%раствора синэстрола содержится 10 000 ЕД препарата. Следовательно, необходимо ввести 3 мл (30 000 ЕД). 2 % раствор вводится в дозе 0,15 – 0,30 мл внутримышечно. Для быстрого
действия добавляли 0,3мл э фира;
– через час применялись средства для стимуляции деятельности кишечника (касторовое масло внутрь в дозе от 30 до 50 мл) и еще через час очистительная клизма;
– после очищения кишечника назначались контрактильные средства: хина в порошках в дозе 0,05 – 0,1 г (от 4 до 6 порошков через 30 мин); окситоцин (или до окситоцина питуитрин)вдозе 1 – 1,25 ЕД 4
–5 раз через 30 мин. Чистый окситоцин (1 мл или 5 МЕ) разводили до 4
–5 мл физиологическим раствором или но-шпой и вводили 1 раз в 30 мин по 1 мл уже разбавленного раствора. В качестве контрактильных веществ применялись прозерин и пахикарпин, но сейчас эти препараты, а также хина не применяются без особых показаний.
Внастоящее время родостимулирующая терапия проводится чаще всего при помощи внутривенного капельного введения окситоцина в дозе 5 МЕ (1 мл), разведенного в 400 – 500 мл физиологического раствора, скорость введения в начале 4 – 6 капель в минуту, постепенно может увеличиваться до 12, максимум до 20 капель в минуту.
Все чаще стали использовать простагландины, которые иногда называют внутриклеточными гормонами. Простагландины Е-2 (простенон в дозе 1 мг) используют чаще в латентной фазе периода раскрытия, простагландины F-2а (энзопрост в дозе 5 мг) применяют в активной фазе родов. Препарат разводят в 400 – 500 мл физиологического раствора и вводят внутривенно капельно, так же как окситоцин. Возможно одномоментное введение и окситоцина, и простагландинов, но в меньшей дозе. В некоторых клиниках для родостимуляции используют обзидан или аноприлин, относящиеся к бета-адреноблокаторам (5 мг, разведенных в 500 мл физиологического раствора, вводятся внутривенно капельно со скоростью 20 капель в минуту). Необходимо учитывать, что эти препараты способствуют урежению пульса и понижению артериального давления, поэтому применяются только по специальным показаниям с учетом показателей гемодинамики.
• Из хирургических методов при упорной слабости родовой деятельности, когда консервативные методы не эффективны и возможны осложнения для матери и плода, наиболее рационально
кесарево сечение, а во II периоде родов — акушерские щипцы. При поздних выкидышах применяются кожноголовные щипцы.
• Ранее применяемый бинт Вербова, когда матка покрывалась плотным полотенцем, за концы которого тянули два ассистента, выталкивая из полости матки плод, практически не применяется, так как является травматичным и малоэффективным методом.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/