При задержке дольки плаценты в полости матки и при подозрении на дефект плацентарной ткани показано ручное обследование полости матки и удаление задержавшейся дольки плаценты.
При осмотре плаценты осматривают оболочки. Уточняют место разрыва оболочек, и все ли они родились. Чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже плацента располагалась в полости матки. Если недостает большей части оболочек, то необходимо провести ручное обследование полости матки. Если в полости матки задержались незначительные обрывки оболочек и нет кровотечения, – удалять их не стоит. Они выйдут самостоятельно вместе с лохиями.
Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные осмотра последа заносят в историю родов. Ответственным за осмотр плаценты является врач, в его отсутствие – акушерка.
Причины родовой боли и попытки решения проблемы
Несмотря на то что акушерство – древнейшая отрасль медицины, при всех имеющихся достижениях акушерской науки проблема родовой боли является нерешенной. Это связано с тем, что недостаточно изучены причины возникновения родовой боли, а с другой стороны, нет удовлетворяющих методов для обезболивания родов. При всем множестве методов анестезии и обезболивающих средств очень сложно подобрать приемлемые методы и средства для обезболивания родов, так как существует опасность вредного воздействия на плод, ослабления родовой деятельности, обезболивание может исключить активное участие женщины в родах.
В прошлом, когда акушерство было достаточно примитивным, вместо обезболивания использовали заговоры, магические обряды, молитвы. Иногда они помогали в качестве психотерапевтического метода. Проводились попытки использовать наркотические средства, особенно в случаях оперативных приемов и тяжелых осложнений. С середины XIX в. при наложении щипцов применялся эфирно-масочный наркоз. Однако, при естественных родах этот вид обезболивания не приемлем. Элементарные анальгезирующие средства недостаточно эффективны в допустимых дозах, чтобы снять родовую боль. После внедрения перидуральной, или эпидуральной, анестезии ситуация изменилась, так как был достигнут хороший обезболивающий эффект
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
при сохранении сознания. Однако этот метод имеет много осложнений и требует идеальной техники при выполнении. Психотерапевтические методики применялись издавна, были поставлены на научную основу в начале XX в. и применены практически с 1930 – 1950-х гг. Метод психопрофилактической подготовки был разработан К. И. Платоновым, И. З. Вельвовским, В. А. Плотичером. Развили и дополнили его А. П. Николаев и В. И. Грищенко.
Главная задача этого метода – устранить страх и снять отрицательные эмоции перед родами, выработать и закрепить представление о родах как о физиологическом и малоболезненном процессе.
Боль в родах – одна из самых интенсивных, испытываемых женщиной, – сопоставима с зубной и посттравматическими «жестокими» болями.
Многие женщины испытывают постепенное усиление боли в течение родов. Большинство справляется с болевыми ощущениями в латентной фазе родов, очень страдает в активной фазе и нестерпимо страдает в транзиторной фазе. Некоторые женщины ощущают усиление болей во II периоде, но некоторые, наоборот, испытывают небольшое облегчение после полного раскрытия шейки матки. Как правило, в III периоде родов сокращения матки никого особенно не беспокоят.
Множество факторов влияет на боли в родах, их интенсивность, по-настоящему безболезненные роды встречаются редко. Женщины, испытывающие повышенную тревогу и болезненность уже в латентной фазе родов и находящие свои схватки истощающими и мучительными, представляют группу повышенного риска. Чрезмерно интенсивные боли могут вызвать нарушение родовой деятельности, слабость и нерегулярность схваток и потуг, утомление роженицы, внутриутробное страдание плода.
Боли, возникающие во время родов, можно разделить на три группы:
1-я группа – боли, ощущаемые женщиной непосредственно в области матки;
2-я группа – отраженные боли, ощущаемые в отдаленных от болевого очага участках;
3-я группа – боли, вызывающие рефлекторные реакции в других органах.
Чувствительные импульсы поступают в центральную нервную систему через задние чувствительные корешки и по симпатическим нервным волокнам. Участие в формировании болевого ощущения принимают: гипоталамус, ретикулярная формация ствола и лимбическая система.
Окончательное оформление болевого ощущения происходит в зонах коры головного мозга.
Вматке присутствует сложная система всех видов баро-, хемо-, механорецепторов. Установлены факты рефлекторных влияний на моторную функцию матки различных болевых раздражений. Имеется взаимосвязь между болевыми раздражениями рецепторов матки и накоплением окситоцина в гипофизе.
Вмеханизме родовой боли имеет значение и ряд других факторов:
• изменение химизма тканей;
• нарушение взаиморегуляции между подкорковыми
нейродинамическими процессами и функциональным состоянием высших функций коры головного мозга;
• условно-рефлекторные механизмы.
Непосредственными причинами раздражения интерорецепторов матки, родовых путей и возникновения родовой боли по А. П. Николаеву являются следующие факторы:
1.Раскрытие шейки матки.
2.Сокращение матки и натяжение маточных связок, раздражение париетальной брюшины.
3.Раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавления этой области при прохождении плода.
4.Чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных препятствий к ее опорожнению: сопротивление мышц тазового дна.
5.Сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих большую артериальную и венозную сеть, имеющих высокочувствительные баро– и механорецепторы.
6.Изменение химизма тканей, в частности, накопление недоокисленных продуктов тканевого метаболизма, образующихся во время длительного сокращения матки и временно возникающей ишемии матки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Если все внимание роженицы концентрируется только на болевых ощущениях, может наступить нарушение гомеостатических механизмов, нарушение нормальной родовой деятельности. Путем словесного внушения и формирования новых условно-рефлекторных связей возможно повышение порога болевых восприятий. Для обезболивания родов используются немедикаментозные и медикаментозные методы (схема 5).
Немедикаментозные методы обезболивания не вызывают аллергические реакции, кумулятивные эффекты, реже оказывают отрицательное воздействие на сократительную активность матки, роженицу и плод.
Схема 5. Методы обезболивания родов
Метод психопрофилактической подготовки относится к самым безвредным.
Цель этого метода:
•снять психогенный компонент родовой боли;
•устранить представление о ее неизбежности;
•устранить гнетущее чувство страха;
•способствовать созданию нового представления о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна.
Важным психологическим моментом во время родов является присутствие мужа или другого близкого роженице человека. Присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии условий (желание роженицы, индивидуальные родильные залы, отсутствие у посещающего лица инфекционного заболевания, ОРЗ и др.) и разрешения дежурного врача с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде, халате, бахилах, маске.
Опыт показывает, что женщине легче адаптироваться в родах, а специалистам легче справиться с возникшими проблемами, когда беременная заранее познакомилась с врачом и акушеркой, которые будут вести роды. Замечено, что женщина, которая прошла хорошую психопрофилактическую подготовку, легче адаптируется к новым для нее условиям.
Психопрофилактическую подготовку следует начинать с первого посещения беременной женской консультации и особенно в последние 6 – 8 недель перед родами. Занятия проводятся в зале в креслах для релаксации или гимнастическом зале со специальным оборудованием. Занятия могут проводиться на базе ЖК или родильного дома.
С беременными, у которых имеются отклонения от нормального течения беременности или экстрагенитальные заболевания и отягощенный акушерский анамнез, занятия проводятся индивидуально.
Количество занятий должно быть не менее 4, а лучше 8 – 10. Вести занятия может наряду с врачом и акушерка.
Рекомендуется следующее содержание занятий.
Беременным сообщают краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, таза, об изменениях, происходящих в организме в связи с беременностью; подчеркивают, что все это обеспечивает нормальное течение родов. Роды освещают как нормальный физиологический акт, дают представление о трех периодах родов. Знакомят женщин с особенностями первого периода родов,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
рассказывают об ощущениях рожающей женщины, дают понятие о схватках, их продолжительности и регулярности.
Обращают внимание на то, что роды протекают при известной затрате физических сил. Поэтому объясняют необходимость рационального питания, режима дня и физической подготовки. Дают рекомендации по выполнению упражнений и дыхательной гимнастике.
Рассказывают, как должна вести себя женщина при появлении схваток и в течение всего периода родов. Беременных обучают специальным физическим приемам, способствующим правильному течению родов и снижению болевых ощущений, правильному дыханию, приемам релаксации и аутотренинга.
Дают элементарные советы посамообезболиванию:
1.Сочетать вдох и выдох с легким поглаживанием нижней половины живота кончиками пальцев обеих рук, проводимым от средней линии живота над лобком кнаружи и вверх.
2.Поглаживать кожу в крестцово-поясничной области в сочетании
сдыханием.
3.Прижимать кожу к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передневерхних остей и у наружных углов крестцового ромба. При прижатии у передневерхних остей ладони располагаются вдоль бедер, прижатие же совершается кончиками больших пальцев. Прижатие у наружных углов крестцового ромба производится подкладыванием кистей рук роженицы, сжатых в кулаки.
Беременных знакомят с течением родов во втором и третьим периодах и характером ощущений роженицы. Рекомендуют рациональные положения в течение периода изгнания. Обучают, как задерживать дыхание при потугах. Разъясняют, что необходимо для усиления эффективности потуг. Обучают правильному дыханию и расслаблению всех мышц для уменьшения силы потуги в момент выведения головки. Знакомят с течением последового периода, а также
спорядком и обстановкой в родильном доме, с обязательными и возможными манипуляциями во время родов (наружное и влагалищное исследования, внутривенное введение глюкозы, вдыхание кислорода и пр.). Разъясняют их целесообразность, безопасность. Объясняют необходимость сотрудничества в родах с медицинским персоналом, а если женщина готовится к родам с партнером, то указать партнеру его обязанности в родах. Необходимо повторять все пройденное на
предыдущих занятиях, проверять усвоение женщинами указанных выше приемов.
Главное – это настроить женщину на уверенность в благополучном исходе, на веру в свои силы и возможности и сотрудничество с врачом и акушеркой. Женщина в процессе занятий должна еще более развить в себе материнские чувства, понять свою ответственность.
Врачу и акушерке во время занятий необходимо оценить уровень тревожности женщины и помочь ей справиться со своим страхом. Лучший способ – это доказать, что организм женщины специально создан для родов надежно и целесообразно, приводить позитивные примеры.
Необходимо научить женщину расслабляться, отвлекаться от боли. Для закрепления условных связей, вновь создаваемых во время занятий
вконсультации, необходимо рекомендовать беременным повторять дома усвоенные ими приемы.
Эффект психопрофилактической подготовки в значительной мере зависит от организации работы в родильном доме, поведения медицинских работников.
Вродильном доме должна быть уютная, спокойная обстановка; очень важно приветливое отношение к роженице. В присутствии роженицы не допускаются посторонние разговоры и рассуждения об осложнениях родов. Неправильное поведение медицинского персонала (неосторожные разговоры, недостаточно внимательное отношение к роженице) может снизить результаты психопрофилактической подготовки к родам. За роженицей ведут постоянное наблюдение, ободряют ее, напоминают приемы обезболивания, вселяют уверенность
вблагоприятном исходе родов. Исследования роженицы, прием родов и все манипуляции проводятся спокойно, без суеты. Если роженица не прошла психопрофилактическую подготовку в консультации, ее обучают всем приемам в родильном доме. При этом также устраняют чувство страха и опасения, поддерживают уверенность в благоприятном исходе родов, но такая беседа менее эффективна, чем продолжительная психопрофилактическая подготовка.
Большой опыт работы по психопрофилактической подготовке к родам показывает, что устранение страхов и опасений, уверенность в безболезненном течении и благоприятном исходе родов способствуют:
• снижению болевых ощущений;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•правильному поведению женщины во время родов (имеет большое значение для их исхода);
•уменьшению некоторых осложнений родов.
Следует отметить, что у женщин, которые прошли курс психопрофилактической подготовки, реже наблюдаются слабость родовых сил, кровотечения, асфиксия плода, родовой травматизм и необходимость оперативных вмешательств.
Вполне обосновано сочетание психопрофилактического метода с физической подготовкой (физиопсихопрофилактика). В программе подготовки акушерки имеется специальная дисциплина, которая так и называется: «Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам».
К немедикаментозным методам обезболивания относятся: рефлексотерапия – воздействие на нервные окончания в зонах отражения болевой чувствительности Захарьина – Геда, абдоминальная декомпрессия, акупунктура, акупрессура, чрезкожная электронейростимуляция и др.
Гидротерапия (теплый душ, ванна) уменьшает боль, обеспечивает релаксацию, уменьшает физическое напряжение и давление на абдоминальные мышцы, позволяет матке сокращаться более эффективно, улучшает оксигенацию.
Массаж в родах широко применяется во многих странах. Применяют горячие аппликации, возможно применение бальзамов на область иррадиации болей. Нельзя применять средства с раздражающим резким запахом, который может вызывать неприятные ощущения и даже аллергические реакции.
Имеются хорошие результаты от применения аудиоанальгезии (использование шумов – шум моря, дождя, музыки), с успехом используются видеокассеты.
Немедикаментозные методы требуют соответствующего навыка владения методиками.
В случае недостаточности обезболивания требуется назначение медикаментозных средств.
Медикаментозные средства должны отвечать следующим требованиям:
1.Хорошее болеутоляющее действие.
2.Снятие отрицательных эмоций, страха.
3.Отсутствие отрицательного влияния на организм матери и
плода.
4.Отсутствие отрицательного влияния на родовую деятельность и течение послеродового периода.
5.Сохранение сознания роженицы и способности ее активно участвовать в родах.
6.Отсутствие выработки наркотической зависимости.
7.Простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.
Обезболивание проводят при раскрытии шейки матки на 3 – 4 см и прекращают за 2 – 3 ч до предполагаемого момента родов. Обезболивание родов назначают только врачи: акушерка выполняет назначение врачей в пределах, определенных для акушерки. В крупных родильных домах обезболивание проводит анестезиолог, которому ассистирует анестезистка.
Применяются седативные, снотворные средства, транквилизаторы, наркотики, аналгетики.
1.В начале родовой деятельности, в латентной фазе родов, при раскрытии шейки 3 – 4 см для снятия страха, тревоги, напряжения или эмоционального возбуждения показано применение транквилизаторов (триоксазин 0,3 – 0,6 г внутрь; диазепам (седуксен) 0,01 – 0,015 г; фенозепам 0,0005 г).
2.При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано применение анальгетиков
всочетании с седативными или спазмолитическими средствами:
1)промедол 2 % – 1 мл+димедрол1 % – 1 мл+но-шпа 40 мг;
2)промедол 2 % – 1 мл+седуксен 10 мг + папаверин 50 мг;
3)морадол 1 – 2 мг + седуксен 10 мг + но-шпа 40 мг;
4)трамал 100 мг + димедрол 20 мг + но-шпа 40 мг.
Можно повторить через 2 – 3 ч, уменьшив дозировкув2раза. Также применяются: прометазин, фентанил, мептазил, пентазоцин, апрофен, баралгин.
Сочетание нейролептика (дроперидола) и анальгетика называется
нейролептанальгезия.
Ингаляционные средства. Эти методы обезболивания применяются очень давно. Эфир для обезболивания родов в настоящее время не применяется, так как он существенно ослабляет родовую
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
деятельность, может повышать артериальное давление, неблагоприятно воздействовать на плод. Хлороформ давно уже не применяется в акушерской практике.
Закись азота применяется очень часто и является основным ингаляционным средством, применяемым и для обезболивания акушерских операций, и для обезболивания родов. Достоинством закиси азота является безопасность для матери и плода, быстрое наступление действия и быстрое его окончание, а также отсутствие отрицательного действия на сократительную деятельность, и резкого запаха. Для обезболивания родов можно использовать любой наркозный аппарат, в том числе такие простые аппараты, как наркозный аппарат прерывистой подачи (НАПП) или «Автонаркон», который исключает возможность передозировки. Расход газа осуществляется только на вдохе, аппарат позволяет проводить обезболивание в родах по типу самообезболивания (аутоанальгезии). Несколько первых схваток роженица проводит под руководством медицинского персонала. После того, как она научится пользоваться аппаратом при нормальном самочувствии и состоянии, можно доверить женщине самообезболивание, но проводить постоянный контроль за правильностью действий, состоянием и эффективностью обезболивания. Можно периодически переходить на ингаляции кислородом. Закись азота хранится в баллонах, выкрашенных в серый цвет, под давлением.
Трихлорэтилен (трилен, наркоген) представляет собой прозрачную жидкость с резким запахом, разлагается на свету и на воздухе. Хранится в бутылях темного цвета. Оказывает обезболивающее действие даже в небольших концентрациях и с сохранением сознания. Не подавляет родовой деятельности. Это хорошо управляемое быстро действующее средство – после прекращения ингаляций быстро перестает оказывать воздействие на организм. Недостатком является неприятный запах.
Перидуральная, или эпидуральная, анестезия. Выполняется опытным анестезиологом. После обработки кожи в области поясничного отдела позвоночника анестезиолог на выбранном им уровне в перидуральное пространство вводит сначала пробную дозу анестетика (например, 2 мл 2 % раствора тримекаина). Устанавливается катетер, в который потом вводится более эффективная доза. В
обязанности акушерки входит уход и наблюдение, особенно за АД, так как даже после введения пробной дозы может быть резкое снижение АД.
Побочные действия: гипотония, боли в спине, слабость в ногах, головные боли и др. Обезболивание, как правило, очень эффективно, однако, иногда приводит к ослаблению родовой деятельности: женщина не может результативно потужиться, – и таким образом повышается процент оперативных вмешательств (акушерские щипцы).
Некоторые средства обезболивания могли бы быть эффективными, но применяются в порядке исключения в связи с отсутствием специалистов, а потому недостаточно хорошо изучены.
Гипноз требует привлечения специалистов, которыми не располагает штат родильных домов. Однако замечено, что после применения седативных препаратов женщины становятся легковнушаемыми, поэтому необходимо воспользоваться этой ситуацией и применять в родах психопрофилактическое воздействие.
Электроанальгезия и электроакупунктура применяются редко,
даже на родине (в Китае), и их действие недостаточно изучено.
Абдоминальная декомпрессия – это метод, при котором над животом создается зона вакуума. Разрешение декомпрессии при помощи специальной вакуумной камеры может создаваться над областью живота или над туловищем и нижними конечностями. При этом уменьшается внутрибрюшное, внутриматочное давление, уменьшается давление матки на аорту и нижнюю полую вену, почки, нервные окончания. Замечено, что болевая чувствительность в родах уменьшается, состояние плода улучшается. Недостатки метода – сложности технического плана (необходима камера, кардиомониторинг, индивидуальное наблюдение), требуются дополнительные исследования, а также стандарты обработки камеры после родов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/