АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА
В 1701 г. голландский акушер Девентер описал общесуженный и плоский таз и отметил особенности течения родов в зависимости от формы и степени сужения. В дальнейшем особенности родов при сужении таза изучали Левре, Смелли, Редерер, Литцманн, Н. М. Максимович-Амбодик, Михаэлис, А. Я. Крассовский, Н. Н. Феноменов и другие акушеры. В последние годы этой проблеме уделял особенное внимание Е. А. Чернуха.
Анатомически узким тазом является такой, в котором укорочены все размеры или хотя бы один из них на 2 см. Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов.
Рис. 65. Диагностика узкого таза (по: Малиновский М. С., 1974): а – остроконечный живот; б – отвислый живот
Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, величины плода и способности
головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода.
Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клинически узкий таз. Узкий таз может быть вполне функциональным, в то же время нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода.
Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно-резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос о том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и т. д. При узких тазах обращает внимание форма живота: остроконечный живот у молодых женщин, отвислый живот у рожавших (рис. 65).
Этиология. К причинам узкого таза относятся неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения развития костной системы и процесса формирования таза могут возникнуть из-за неполноценного питания беременной, недостатка кальция, витаминов. К нарушению формы таза и сужению его ведет туберкулез костей и суставов, особенно поражение тазобедренного и коленного суставов и позвоночника в детском возрасте, переломы, вывихи, в том числе врожденные, осложнения переломов, рахит, гормональные нарушения, чрезмерные физические нагрузки, неправильно подобранная одежда и обувь.
Узкий таз, по данным разных авторов, встречается в 5 – 20 % случаев. Такие расхождения объясняются отсутствием единой классификации узкого таза и зависят от того, где проводились исследования (возраст, условия жизни).
Классификация узких тазов. По одной из современных классификаций, употребляемых за рубежом, различают тазы (рис. 66):
•гинекоидный таз (нормальный таз женского типа);
•андроидный таз (мужского типа);
•антропоидный таз (присущий приматам), наблюдается у людей, основная особенность – увеличение прямого размера входа в таз и преобладание его над поперечным;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• платипеллоидный таз (плоский).
В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются форма сужения и степень сужения (табл. 29). Степень сужения оценивается по величине истинной конъюгаты.
Различают часто встречающиеся и редкие формы сужения таза.
Таблица 29
Степени сужения таза
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 66. Виды тазов:
А: а – гинекоидный; б – андроидный; в – антропоидный; г – платипеллоидный; Б: узкие тазы: а – общеравномерносуженный; б – простой плоский; в – плоскорахитический; г – общесуженный плоский; д – кососмещенный; е – поперечно-суженный
А. Часто встречающиеся формы:
•общеравномерносуженный таз;
•поперечно суженный таз;
•плоский таз:
а)про стой плоский таз; б)пло скорахитический таз;
в)обще суженный плоский таз.
Б. Редко встречающиеся формы:
•кососмещенный и кососуженный таз;
•ассимиляционный таз;
•воронкообразный таз;
•кифотический таз;
•спондилолитический таз;
•остеомалятический таз;
•таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
Часто встречающиеся формы узкого таза.
Общеравномерносуженный таз. Все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2см.
Общеравномерносуженный таз чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения; таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Ромб Михаэлиса вытянут в длину (67)рис..
Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза:
•инфантильный таз встречается у женщин при морфологических
ифункциональных признаках инфантилизма: недоразвитые вторичные половые признаки, нарушение менструальной функции и др. Наряду с укорочением всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, присущие детскому возрасту: крестец узок и малоизогнут, мыс стоит высоко, лобковый угол острый;
• таз мужского типа бывает у женщин высокого роста с признаками интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу и др.). По строению таз приближается к мужскому: высокая воронкообразная форма полости, острый лобковый угол;
Рис. 67. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) при узком тазе (по:
Каплан А. Л., 1950):
а – нормальный таз; б – плоскорахитический таз; в – общеравномерносуженный таз; г – кососуженный таз
• карликовый таз. Крайняя степень сужения общеравномерносуженного таза. Встречается чрезвычайно редко у женщин маленького роста (120 – 145 см), но пропорционального сложения.
Особенности биомеханизма родов в случае общеравномерносуженного таза. Биомеханизм напоминает обычный биомеханизм родов, однако роды протекают более медленно, головка плода устанавливается стреловидным швом в косом или поперечном размере плоскости входа, при этом происходит чрезмерное сгибание и головка проходит подзатылочным или субокципитальным размером, который на 0,5 см меньше малого косого. Крестцовая ротация, асинклитизм и конфигурация головки выражены в очень значительной степени. Выражена долихоцефалическая форма и большая родовая опухоль. Разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен.
Поперечно-суженный таз. Характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5 – 1 см и более при нормальном (или
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
увеличенном) размере истинной конъюгаты. Форма входа малого таза круглая или продольно-овальная вместо поперечно-овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца.
Различают разновидности поперечного таза: поперечносуженный таз с нормальным прямым размером и поперечно-суженный таз с длинным прямым размером. При этих тазах четко выражены особенности биомеханизма родов, но могут быть роды и через естественные родовые пути.
В случае поперечно-суженного таза с укороченным прямым размером или с укороченным прямым размером третьей плоскости обычно требуется операция кесарево сечения при доношенной беременности.
Особенности биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе. Головка вставляется в прямом размере, наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Если головка опускается, то стреловидный шов проходит вниз в прямом размере таза. Разгибание на выходе затруднено, и вероятен разрыв промежности. Головка прорезывается в субокципитальном или подзатылочном размере. По данным ряда авторов, поперечно суженный таз составляет 20 – 30 % от всех случаев узкого таза, его развитию способствуют избыток андрогенов и недостаток эстрогенов.
Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, а остальные нормальные. Для этого таза характерно длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере таза. Головка разгибается и опускается вниз, проходя в таз своим поперечным размером. Возможен патологический задний или передний асинклитизм, длительное низкое стояние стреловидного шва в поперечном размере таза, в некоторых случаях головка не может развернуться.
Плоскорахитический таз имеет ряд деформаций: крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, distantia spinarum по своей величине приближается к distantia cristarum. При значительной рахитической деформации таза distantia spinarum равняется distantia cristarum или даже превышает ее величину; в норме distantia spinarum
меньше distantia cristarum на 3 см. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более укорочена истинная конъюгата. Иногда на передней поверхности плоского крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может представить затруднения для продвижения предлежащей части плода. Размеры выхода таза увеличены. Прямой размер выхода увеличен в связи с отклонением верхушки крестца кзади. Поперечный размер выхода таза увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазе; лобковый угол в плоскорахитическом тазе тупой. Размеры полости плоскорахитического таза обычные или несколько увеличены.
У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения в костной системе: плоский затылок, S-образные ключицы, искривление ног, позвоночника, грудины и др.
Особенности биомеханизма родов: долгое высокое стояние головки, значительное разгибание, выраженный асинклитизм. Может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода может быть очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вальхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати).
Общесуженный плоский таз. В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно степень сужения 2-я и более, и роды через естественные родовые пути возможны только при резко недоношенном плоде. Такой вид таза встречается значительно реже, чем общеравномерносуженный, поперечно суженный и плоский таз.
В табл. 30 представлены примерные размеры узких тазов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Кососмещенный, или кососуженный (асимметричный), таз
возникает после перенесенного в детстве рахита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.
Таблица 30
Размеры узкого таза
Кососмещенный (коксальгический, сколиотический) таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает
небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Ассимиляционный («длинный») таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастаниясVпоясничным позвонком.
Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, суживающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно.
• Кифотический таз относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.
Спондилолитический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части.
Остеомалятический таз встречается редко. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Остеомалятический таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Вслучае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения.
При узком тазе показана досрочная госпитализация в 38 недель. При наличии 1-й степени сужения роды возможны через
естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии.
При 2-й степени сужения роды возможны только при резконедоношенном плоде.
Вслучае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. (При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрушающей операции.)
При узких тазах часто возникают аномалии положения или вставления.
Осложнениями родов в случае узких тазов являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы шейки, промежности, вульвы, даже разрывы матки и таза), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения, свищи, субинволюция матки, послеродовые инфекционные заболевания. В связи с отсутствием пояса соприкосновения бывает выпадение пуповины.
Всвязи с вероятностью осложнений высок процент медикаментозных назначений и оперативных вмешательств.
Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалий вставления головки, перенашивании и др.
Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже при полном раскрытии.
Р. И. Калганова предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода:
1-я степень несоответствия (относительное несоответствие):
– особенности вставления головки и биомеханизма родов соответствуют форме таза и степени сужения;
– хорошая конфигурация головки; 2-я степень несоответствия (значительное несоответствие):
–особенности вставления головки и биомеханизма родов соответствуют форме и степени сужения;
–резко выраженная конфигурация головки;
–длительное стояние головки в одной плоскости таза;
–симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);
–признак Вастена вровень;
3-я степень несоответствия (абсолютное несоответствие):
–нарушение биомеханизма родов, свойственного данной форме таза, степени сужения;
–выраженная конфигурация головки или отсутствие ее при перенашивании;
–положительный признак Вастена;
–выраженное прижатие мочевого пузыря (примесь крови);
–преждевременное появление потуг;
–отсутствие поступательных движений головки при хорошей родовой деятельности и полном раскрытии;
–симптомы угрожающего разрыва матки.
Признак Вастена проверяется следующим образом: одна ладонь кладется на лобок, а другая на головку. Если рука на лобке выше – признак отрицателен, если ниже – положителен и свидетельствует о клиническом несоответствии. Необходимо проверять его при выпущенной моче.
Признак клинического несоответствия можно установить приемом Цангенмейстера: измеряют наружную конъюгату, переносят переднюю пуговку тазомера с лобка на самую выдающуюся точку предлежащей головки (размер Цангенмейстера). Если размер Цангенмейстера больше наружной конъюгаты, говорят о клиническом несоответствии.
В случае выраженного несоответствия показана операция кесарево сечение. В качестве доврачебной помощи необходимо снять родовую деятельность и готовить женщину к операции. Акушерка обязана диагностировать форму таза и степень сужения, знать правила ведения беременности и родов при узком тазе, знать особенности биомеханизма
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
родов, уметь оказать акушерское пособие, провести профилактику кровотечения, родового травматизма, других послеродовых осложнений.