Классификация

1. По этиологии: первичные и вторичные дисфункции

• Первичные дисфункции связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции, что приводит к нарушению оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-перстную кишку (речь идет о симпатической и парасимпатической НС, а также гастроинтестинальных гормонах - холецистокинин 12-перстной кишки, глюкагон, секретин и другие - вызывают сильные сокращения желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера Одди и Люткинса.

• Вторичные дисфункции возникают при органических поражениях желчного пузыря и ЖВП (аномалии развития, холангит, холецистит, ЖКБ) по типу висцеро-висцеральных рефлексов

2. По локализации: дисфункция желчного пузыря

дисфункция сфинктера Одди

3. По функциональному состоянию:

• гипофункция (гипотонические, гипокинетические)

• гиперфункция (гипертонические, гиперкинетические)

Клиника и варианты ее течения.

1. болевой синдром с локализацией боли преимущественно в правом подреберье, реже - в эпигастральной или околопупочной области, разной интенсивности и продолжительности.

Основная причина билиарной боли – спазм гладкой мускулатуры, перерастяжение стенки желчного пузыря и желчных протоков.

2. диспепсический синдром – тошнота, рвота, горечь во рту, нарушение аппетита (сниженный или избирательный), нарушение характера стула (запоры, реже поносы)

3. синдром ВД – головные боли, головокружения, повышенная утомляемость, нарушение сна.

При гипертонической (гиперкинетичекой) дискинезии боли в правом подреберье носят схваткообразный, кратковременный характер, нередко режущие , колющие, с иррадиацией в спину и правую лопатку.

При гипотонической дискинезии болевой синдром характеризуется тупыми, ноющими болями в правом подреберье, чувством давления и распирания, усиливающихся при изменении положения тела. Боли носят длительный характер.

При осмотре больного может отмечаться бледность, реже- сухость кожных покровов; язык может быть обложен желто-коричневым налетом. Возможно вздутие живота, незначительное увеличение размеров печени, ( + ) пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Френикус - симптом.

При наличии транзиторного холестаза – субиктеричность кожи и видимых слизистых, увеличение печени, периодически – ахолия стула.

37. Дискинезия желчевыводящих путей. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Прогноз. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика.

Диагностические критерии.

• -болевой с-м: локализация в правом подреберье, иррациация редко, характер боли зависит от типа дискенезии, провоцируется психической, физической нагрузкой, погрешностью питания

• -дискинетический с-м: боли, отрыжка, поносы, запоры

• -диспепсический с-м: снижение аппетита, рвота, нарушение стула

• -с-м астении: умеренно выражен или отсутствует

• -холецистография: замедленное опорожнение желчного пузыря за счет спазма сфинктеров желчных путей, желчный пузырь круглый, уменьшен в размерах; ускорение опорожнения желчного пузыря за счет сильного его сокращения, за счет недостаточности сфинктеров, увеличение размеров желчного пузыря, удлиненная грушевидная форма

• - копрологический с-м недостаточности желчевыделения: светлый вал, мышечные волокна измененные ++, клетчатка перевариваемая и неперевариваемая ++, крахмал внутри и внеклеточный ++, жирные кислоты ++++

Лабораторная и инструментальная диагностика ДЖВП

1. ОАК –N

2) биохимический анализ крови изменяется только при наличии холестаза:

• ↑ЩФ

• ↑ - прямого билирубина

• ↑ - холестерина (не превращается в желчные кислоты)

• ↑ - ЛДГ

• может быть ↑ в 2-2,5 раза аминотрансфераз ( при поражениях печени как причины холестаза)

• ↑γ глютамилтрансферазы (ГГТ)

3) УЗИ занимает ведущее место в диагностике холепатий, в том числе ДЖВП

УЗИ проводят с оценкой функции ЖП ( в N сокращение ЖП после приема желчегонного завтрака составляет 46-62 %)

При гиперкинетической форме ЖП сокращается на 40′ › 62 %

При гипокинетической - на 40′ ‹ 46 %

При сокращении ЖП на 10-20′ можно говорить о спазме желчных протоков

УЗИ позволит выявить аномалии развития ЖП, наличие конкрементов и воспаления стенки ЖП

4. дуоденальное зондирование у детей сейчас проводится редко в связи с его влиянием на эмоциональную сферу ребенка, трудностями трактовки получаемых результатов и возможности инфицирования Н.р., вирусами гепатита, СПИДом.

Тем не менее, эта методика позволяет более точно установить характер изменений в билиарной системе и оценить предрасположенность к ЖКБ

• при микроскопии желчи: слизь, кристаллы холестерина, микробы

• при б/х исследовании: может быть ↑ суммарного содержания желчных кислот, ↓ урокиназы -↓ гистадазы

К уточняющим диагностическим тестам относят:

• в/в (билигност) и пероральная (сметана 100,0 или 1-2 сырых желтка) холецистография сейчас используют редко

• функциональные пробы печени

• определение панкреатических ферментов в крови и моче

Дифференциальный диагноз.

Проводится с ЖКБ, холециститом.

Осложнения. Прогноз.

Способствуют развитию воспалительного процесса ЖВП, камнеобразованию. Прогноз – благоприятный.

Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика.

Зависит от характера моторных нарушений и включает в себя:

1. организацию режима и питания

2. медикаментозное лечение: желчегонные; спазмолитические; средства, нормализирующие вегетативные нарушения

3. терапия минеральными водами

4. ФЛТ

Режим

При обострении болезни режим постельный или полупостельный, в период ремиссии тренирующий или тонизирующий, ЛФК в ускоренном темпе для холериков, в замедленном - для флегматиков.

Диета

Предусматривается химическое, механическое и термическое щажение, согласно столу № 5

Пищу следует принимать 5-6 раз в сутки небольшими порциями, что обеспечивает физиологическое желчеотделение. Из рациона исключают экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры, шоколад, кофе, какао, холодные напитки и блюда.

При гипертонусе сфинктеров содержание жира должно быть ↓ до 0,5 –0,6 г/кг, преимущественно используются растительные жиры

При гипомоторной ДЖВП диета должна быть с достаточным содержанием жиров растительного происхождения (1-1,2 г/кг), дополнительно вводятся отруби. В рацион включаются сметана, яйца, сливочное масло, обладающие желчегонным действием.