- •Ответы к государственному экзамену по дисциплине "педиатрия" дня студентов лечебного факультета
- •1Ст-10-29%, 2ст.-30-49%, 3ст.- 50-99% , 4ст.-более 100%
- •Жаропонижающие препараты назначаются при повышении температуры тела выше 38°с:
- •Классификация
- •Лечебное питание назначается на срок не менее 1 года. Медикаментозное лечение
- •Особенности лечения гипомоторной джвп
- •Факторы риска. Особенности жкб у детей:
- •Лечение желчной коликипредусматривает:
- •1 Этап
- •2 Этап
- •3 Этап
- •I. Анамнестические:
- •II. Клинические:
- •III. Параклинические:
- •III. Параклинические:
- •Анатомическая сущность
- •I. Анамнестические:
- •II. Клинические:
- •III. Параклинические:
- •1. Инструментально – графические:
- •I. Клинические:
- •II. Параклинические:
- •3. Рентгенологические:
- •I. Клинические:
- •II. Параклинические:
- •1. Инструментально – графические:
- •2. Рентгенологические:
- •Варианты клинического течения
- •Ранние признаки хпн – полиурия, никтурия, анемия
- •9. Повышение ожсс.
- •I. Стероидная терапия:
- •II. Внутривенное высокодозное введение иммуноглобулина гамма.
- •III. Комбинированная терапия гкс и в/в иммуноглобулином:
- •IV. Анти-резус д иммуноглобулин:
- •V. Трансфузии тромбоцитов:
- •VI. Спленэктомия:
- •VII. Иммуносупрессивная терапия:
- •Причины.
- •Гипокальциемические судороги
- •Лечение гемолитической болезни новорожденных
- •I. Для гемолитических желтух характерно:
- •III. Для механических желтух характерно:
- •Лечение
- •2. Обеспечение влажности окружающей среды.
- •III. Лабораторная.
- •1. Дифтерия ротоглотки:
- •1. Типичная форма:
- •2. Атипичные формы:
- •1. Решение вопроса о госпитализации.
- •1. Специфические сложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией):
- •Ведущие клинические синдромы оки:
- •Дифференциальный диагноз основных оки:
- •4. Псевдотуберкулез (скарлатиноподобная лихорадка):
- •3) Первичный туберкулезный комплекс:
- •4) Осложнения птб:
1. Типичная форма:
а) инкубационный период в среднем 14-17 дней (от 11 до 21 дня)
б) продромальный периодот нескольких часов до 1-2 дней со слабо выраженной интоксикацией, субфебрильной температурой, редко - синдромом экзантемы: мелкоточечной или мелкопятнистой сыпью (rash), которая обычно предшествует высыпанию типичных пузырьков
в) период высыпаний (2-5 дней):
- острое начало с повышения температуры тела до 37,5-38,5° С, умеренно выраженных явлений интоксикации (головная боль, раздражительность), развития характерной пятнисто-везикулезной сыпи на коже, слизистых щек, языка, неба
- первые пузырьки появляются на туловище, волосистой части головы, лице, сыпь на ладонях и подошвах встречается редко (при тяжелых формах)
- динамика развития элементов сыпи (пятно-папула-везикула-корочка) происходит быстро: пятно превращается в везикулу в течение нескольких часов, везикула - в корочку за 1-2 сут
- ветряночные элементы 0,2-0,5 см в диаметре, имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтрированом основании, окружены венчиком гиперемии; стенка везикул напряжена, содержимое прозрачное; пузырьки однокамерные, при проколе спадаются; со 2-го дня периода высыпания поверхность везикулы становится вялой, морщинистой, центр ее начинает западать; в последующие дни образуются геморрагические корочки, которые постепенно (в течение 4-7 дней) подсыхают и отпадают; на их месте может оставаться легкая пигментация, в некоторых случаях — единичные рубчики («визитная карточка ветряной оспы»);
- характерно толчкообразное появление высыпаний в течение 2-5 дней, что обусловливает «ложный» полиморфизм сыпи (на одном участке кожи имеются элементы сыпи в разной стадии развития - от пятна до корочки); в последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментарными и часто не доходят до стадии пузырьков; каждое новое высыпание сопровождается подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе неправильного типа.
- везикулы нередко появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивах, реже гортани и половых органов; элементы сыпи на слизистых нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты), в области которых отмечается незначительная болезненность; заживление эрозий наступает на 3-5-й день высыпаний.
- характерен параллелизм между синдромами интоксикации и экзантемы: у больных с обильной сыпью резко выражены головная боль, вялость, недомогание, снижение аппетита
г) период обратного развития - продолжается в течение 1-2 нед. после появления последних элементов сыпи.
2. Атипичные формы:
а) рудиментарная форма - характеризуется появлением розеолезных высыпаний без синдрома интоксикации и повышения температуры тела
б) пустулезная форма - развивается при наслоении вторичной бактериальной флоры, характерен повторный подъем температуры, нарастание симптомов интоксикации, помутнение содержимого пузырьков; после исчезновения высыпаний остаются рубчики
в) буллезная форма – на фоне выраженных симптомов интоксикации на коже, наряду с типичными везикулами, образуются большие вялые пузыри
г) геморрагическая форма – наблюдается у детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидную или цитостатическую терапию; на 2-3-й день периода высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер, возможны кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые кровотечения и кровавая рвота; общее состояние тяжелое, выражен нейротоксикоз; прогноз часто неблагоприятный
д) гангренозная форма – наблюдается у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной бактериальной флоры; характеризуется появлением вокруг геморрагических пузырьков воспалительной реакции, затем образованием участков некрозов, покрытых кровянистыми корочками; после отпадения корочек обнажаются глубокие язвы с «грязным» дном и подрытыми краями; язвы увеличиваются в размерах, сливаются; состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза; течение длительное, нередко принимает форму сепсиса
е) генерализованная (висцеральная) форма - встречается у новорожденных, матери которых не болели ветряной оспой, а также у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих стероидные гормоны; характерны нейротоксикоз и везикулезные высыпания на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, тимусе, селезенке, головном мозге; протекает крайне тяжело, часто заканчивается летально
Осложнения ветряной оспы:
а) специфические: острые трахеобронхиты, энцефалиты, миелиты, кератиты, геморрагические нефриты, миокардиты, синдром Рея
б) неспецифические: абсцессы, флегмоны, лимфадениты, отиты, пневмония, сепсис.
Диагностика ветряной оспы:
1. Опорные клинико-диагностические признаки:
- контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом;
- синдром интоксикации
- неправильный тип температурной кривой
- везикулезная сыпь на коже и слизистых оболочках, ложный полиморфизм сыпи
2. Лабораторная диагностика:
а) экспресс-методы:
- микроскопический - выявление телец Арагао (скоплений вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии
- иммунофлуоресцентный метод - обнаружение АГ вируса в мазках-отпечатках из содержимого везикул
б) серологические методы: РСК для определения нарастания титра АТ в парных сыворотках).
в) вирусологический метод: выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека
г) ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.
Лечение:
1. Проводится, как правило, в домашних условиях, госпитализируются дети с тяжелыми, осложненными формами болезни и по эпидемическим показаниям.
2. Режим постельный в течение острого периода, диется механически щадящая, богатая витамина
3. Уход за больным ребенком: необходимо строго следить за чистотой постельного и нательного белья, одежды, рук, игрушек, полоскать рот после еды; везикулы на коже следует смазывать 1% спиртовым р-ром бриллиантового зеленого или 2-5% р-ром перманганата калия; высыпания на слизистых оболочках обрабатывать водными р-рами анилиновых красителей
4. Этиотропная терапия - показана только при тяжелых формах: ацикловир (зовиракс), специфический варицелло-зостерный иммуноглобулин 0,2 мл/кг, препараты ИФН и его индукторы; при развитии гнойных осложнений – АБТ.
Профилактика:
- больного изолируют в домашних условиях или в мельцеровском боксе до 5-го дня с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи; дезинфекция в очаге не проводится, достаточно проветривания и влажной уборки
- детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом), разобщают с 9 по 21 день с момента контакта с больным, за контактными устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и слизистых оболочек; здоровые дети, не болевшие ветряной оспой, в первые 72 ч после контакта могут быть вакцинированы варицеллозостерной вакциной
- пассивная специфическая профилактика (специфический варицеллозостреный иммуноглобулин) – показана контактным детям «группы риска» (с заболеваниями крови, различными ИДС), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом)
- активная специфическая профилактика – живая аттенуированная варицеллозостерная вакцина
Инфекционный мононуклеоз. Этиология. Эпидемиологи. Клинические признаки болезни Дифференциальный диагноз. Показания к госпитализации. Лечение.
Инфекционный мононуклеоз (ИМ, болезнь Филатова, моноцитарная ангина) – острая антропонозная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр, характеризующаяся циклическим течением, лихорадкой, генерализованной лифаденопатией, тонзиллитом, гепатолиенальным синдромом и характерными изменениями гемограммы.
Этиология: В-лимфотропный вирус Эпштейна-Барр (вирус герпеса человека типа 4); имеет сложную антигенную структуру: капсидный (VCA), ядерный (ЕВNА), ранний (ЕА), мембранный (МА) антигены, к каждому из которых у человеке образуются АТ (используется в диагностике болезни).
Эпидемиология: источник – человек, больной ИМ или другими формами ВЭБ-инфекции, носители, у которых вирус периодически появляется в слюне (чаще лица с ВИЧ); пути передачи – воздушно-капельный, реже – со слюной (при поцелуях), контактно-бытовой (через предметы обихода), половой, гемотрансфузионный, интранатальный; восприимчивость человека к ВЭБ высокая, к 40 годам практически все люди инфицированы
Патогенез: репликация ВЭБ в эпителии слизистой ротоглотки, носоглотки, протоков слюнных желез, лимфоидных образованиях --> лимфогематогенная диссеминация вируса --> инфицирование В-лимфоцитов (единственные клетки, имеющие поверхностные рецепторы для ВЭБ) --> пролиферация В-лимфоцитов, трансформация в плазматические клетки --> генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови --> гиперпродукция IgM, способных агглютинировать чужеродные эритроциты, активация Т-супрессоров --> подавление пролиферации и гибель В-лимфоцитов вследствие сочетанного действия Т-супрессоров, натуральных килеров и АТ-зависимого цитолиза --> гибель В-лимфоцитов --> инактивация высвобождающего вируса АТ; часть инфицированных В-лимфоцитов может сохраняться, ВЭБ персистирует в них пожизненно.
Клиника ИМ:
- инкубационный период около 1 недели (от 5 до 43 дней)
- начало заболевания чаще постепенное (увеличиваются л.у., появляется субфебриллитет, недомогание, головная боль, через несколько дней – боли в горле), реже острое (появляется лихорадка до 38-39С, недомогание, головная боль, легкие катаральные явления, затем увеличиваются л.у., присоединяются боли в горле)
- лихорадка неправильного типа, максимально выражена ко 2-4-му дню болезни (как и симптомы интоксикации), длится 1-3 недели
- симметричная лимфаденопатия - наблюдается практически всегда; наиболее часто увеличены латеральные шейные л.у. (видны на глаз), реже – углочелюстные, подмышечные, паховые, кубитальные; л.у. от 1-2 до 3-5 см в диаметре, умеренно болезненны, плотновато-эластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, никогда не нагнаиваются, ткани вокруг них могут быть отечны; через 2-3 недели размеры л.у. сокращаются, они уплотняются
- катаральный тонзиллит – миндалины умеренно гиперемированы, отечны (иногда вплоть до того, что смыкаются по средней линии, затрудняя дыхание), в разгар болезни возможны лакунарная и фолликулярная ангины с образованием налетов, которые держатся в течение 3-7 сут; в процесс часто вовлекается все лимфоглоточное кольцо
- макуло-папулезная (кореподобная), реже – розеолезная, папулезная, петехиальная экзантема – у ¼ больных; появляется на 3-5 день болезни, держится 1-3 дня и бесследно исчезает без новых высыпаний
- гепатоспленомегалия – у большинства больных, появляется с 3-5-го дня болезни, держится до 3-4 нед и более; гепатомегалия может сопровождаться желтушностью кожи и склер, потемнением мочи, изменениями в БАК (повышение связанного билирубина, трансфераз, щелочной фосфатазы)
Диагностика ИМ:
1. ОАК: в первые дни болезни - умеренный лейкоцитоз (12-20×109/л), лимфомоноцитоз, нейтропения, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; затем появляются атипичные мононуклеары (клетки с круглым, как у лимфоцита, ядром и широкой, как у моноцита, базофильной цитоплазмой), базофилы, моноциты (общее количество одноядерных клеток достигает к концу 1-ой недели болезни 80-90%); мононуклеары обнаруживаются обычно 2-3 недели; для постановки диагноза ИМ атипичные мононуклеары должны составлять не менее 10% и выявляться в 2-х анализах крови, взятых с интервалом 5-7 сут
2. Серологические реакции:
а) обнаружение специфических АТ методами ИФА и РИФ (с первых дней болезни можно обнаружить IgM-АТ к капсидному АГ, позже – к раннему АГ)
б) обнаружение ДНК ВЭБ в полимеразной цепной реакции
в) определение гетерологичных АТ в реакциях Гоффа-Бауэра (РА эритроцитов лошади), Пауля-Буннеля (РА бараньих эритроцитов)
Дифференциальная диагностика ИМ:
ОРВИмогут иметь симптомы, сходные с клиническими проявлениями ИМ, но у больных ОРВИ более выражен катаральный синдром (кашель, обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит), не характерны гепатоспленомегалия и шейный лимфаденит, в ОАК атипичные мононуклеары определяются редко и в незначительном количестве (до 10%), гетеросерологические реакции отрицательные, специфические АТ к ВЭБ отсутствуют.
При стрептококковой ангинелихорадка менее длительная, носовое дыхание не нарушено, гепатоспленомегалия отсутствует; отмечается быстрый эффект от АБТ; в ОАК лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют
При дифтерии зевафибринозная пленка на небных миндалинах плотная, беловато-желтого цвета, гладкая, блестящая, трудно снимается, может распространяться на дужки и мягкое небо; при токсической дифтерии зева выявляют сладковато-приторный запах изо рта, отек зева и подкожной клетчатки шеи. У больных инфекционным мононуклеозом отсутствует соответствие между выраженностью поражения ротоглотки и степенью увеличения лимфатических узлов (при слабых изменениях в ротоглотке возможно значительное увеличение лимфоузлов); более длительная лихорадка; наблюдается гепатоспленомегалия; в периферической крови увеличено количество атипичных мононуклеаров.
У больных эпидемическим паротитомотмечается увеличение околоушных слюнных желез, возможно поражение поджелудочной железы, ЦНС, других органов и систем. Слюнные железы умеренно болезненные при пальпации, тестоватой консистенции, в отличие от плотных, мало болезненных, множественных, резко увеличенных передних и задних лимфатических узлов шеи при инфекционном мононуклеозе. При эпидемическом паротите отсутствуют воспалительные явления в рото- и носоглотке, гепатоспленомегалия, а также характерные изменения в периферической крови.
Инфекционный мононуклеоз следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися мононуклеозоподобным синдромом (ВИЧ-инфекция, псевдотуберкулез, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции), гепатоспленомегалией (вирусные гепатиты, малярия, лейкоз, лимфогранулематоз), а в ряде случаев – с инфекционными экзантемами.
Лечение ИМ:
1. Госпитализация по клиническим показаниям: 1) тяжелое течение; 2) наличие или угроза возникновения осложнений; 3) течение заболевания на фоне выраженной иммунодепрессии. Большинство детей лечится в стационаре.
2. В остром периоде – постельный режим, диета – стол №5, жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, богатая витаминами, дополнительное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компот)
3. При тяжелой форме ИМ - дезинтоксикационная терапия, антигистаминные ЛС, ГКС коротким курсом (3-5 сут)
4. При выраженных некротических изменениях в зеве или осложнении пневмонией – макролиды
Краснуха. Клиника приобретенной и врожденной краснухи. Дифференциальныйдиагноз. Осложнения. Лечение. Профилактика.
Краснуха (Rubeola)- вирусная болезнь, протекающая в виде приобретенной и врожденной инфекции.
Приобретенная краснуха - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом краснухи, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся мелкопятнистой сыпью, увеличением периферических л.у., преимущественно затылочных и заднешейных, умеренной интоксикацией и незначительными катаральными явлениями.
Врожденная краснуха - хроническая инфекция с трансплацентарным путем передачи, приводящая к гибели плода, раннему выкидышу или тяжелым порокам развития.
Этиология: Rubivirus - вирус краснухи (семейство Togaviridae).
Эпидемиология: источник – больные краснухой (становятся заразным за 7 дней до развития первых клинических признаков болезни и до 21 дня после появления сыпи, особенно заразны в первые 5 дней с момента появления сыпи), дети с врожденной краснухой (выделяют вирус с мокротой, мочой и калом в течение 1,5-2 лет после рождения) и вирусоносители, пути передачи - воздушно-капельный, контактно-бытовой (при приобретенной краснухе), трансплацентарный (при врожденной краснухе); восприимчивость высокая, дети первых 6 мес к краснухе невосприимчивы (есть специфические АТ от матери); иммунитет стойкий, пожизненный
Патогенез: приобретенной краснухи: проникновение вируса через слизистые верхних дыхательных путей --> репликация вируса в л.у. --> гематогенная диссеминация в различные органы и ткани и их поражение; врожденной краснухи: трансплацентарное попадание вируса в эмбрион --> инфицирование эпителия ворсин хориона и эндотелия сосудов плаценты с последующим развитием хронической ишемии тканей и органов плода --> диссеминация вируса с нарушением митотической активности клеток, хромосомными изменениями, приводящими к гибели плода или формированию у ребенка тяжелых ВПР; в первую очередь поражаются критические органы
Клиническая картина приобретенной краснухи:
а) инкубационный период в среднем 16-20 дней
б) продромальный периоднепостоянный, продолжается от нескольких часов до 1-2 дней:
- повышение температуры тела до субфебрильных цифр, умеренный синдром интоксикации (недомогание, утомляемость, сонливость, головная боль, снижение аппетита)
- умеренный катаральный синдром (насморк или заложенность носа, першение в горле, сухой кашель), редко - синдром поражения слизистых (мелкопятнистая энантема на мягком небе, гиперемия дужек и задней стенки глотки)
- синдром лимфаденопатии (увеличение и болезненность при пальпации заднешейных и затылочных л.у.)
в) период высыпания - характеризуется появлением синдрома экзантемы на фоне клинических проявлений, наблюдавшихся в продромальном периоде, длится 2-3 дня:
- сыпь появляется одновременно, в течение суток покрывает лицо (всегда!), грудь, живот, спину, ягодицы, разгибательные поверхности рук, боковые поверхности ног; места естественных сгибов, как правило, остаются свободными от высыпаний
- сыпь мелкопятнистая на неизменненном фоне кожи, с ровными очертаниями, довольно обильная, бледно-розовая, без тенденции к слиянию отдельных элементов; этапность высыпаний отсутствует; исчезает бесследно, без пигментации и шелушения кожи
- иногда наблюдается изменчивость сыпи: в 1-й день она может быть яркой, крупной, пятнисто-папулезной, похожей на коревую; на 2-й день элементы сыпи по морфологии похожи на скарлатинозные, располагаются в значительном количестве на сгибательных поверхностях; на 3-й день сыпь приобретает черты, характерные для типичной краснухи
- полиаденит – постоянный признак, характерно поражение заднешейных, затылочных л.у., возможно увеличение околоушных, переднешейных, подколенных, подмышечных л.у.; л.у. увеличены умеренно, иногда незначительно болезненны
- лихорадка непостоянная, температура чаще субфебрильная, сохраняется 1-3 дня, синдром интоксикации выражен лишь у детей старшего возраста и подростков
- умеренное или слабое катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктив в виде ринита, фарингита, конъюнктивита с небольшими слизистыми выделениями из носа, неприятными ощущениями при глотании, сухостью, саднением в горле, сухим кашлем, отечностью век, слезотечением, светобоязнью
г) период реконвалесценции – протекает благоприятно.
Атипичные формы: с изолированным синдромом зкзантемы – наличие кратковременной быстро проходящей мелкопятнистой сыпи, с изолированным синдромом лимфаденопатии - отмечается только увеличение л.у. и др.
Осложнения при приобретенной краснухе крайне редки, среди специфических осложнений встречаются артриты, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит, серозный менингит, менингоэнцефалит.
Клиническая картина врожденной краснухи.
После рождения у больного с врожденной краснухой выявляют множественные пороки развития:
1) «малый» краснушный синдром (триада Грегга) – глухота, катаракта, пороки сердца
2) «большой» (расширенный) синдром – глубокое поражение головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), пороки развития сердца и сосудов (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, ДМЖП, ДМПП, тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов), поражения глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия), пороки развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба), пороками мочеполовых органов и пищеварительной системы, поражения органа слуха (глухота), гепатоспленомегалия, реактивный гепатит, тромбоцитопеническая пурпура, интерстициальная пневмония, миокардит.
Диагностика:
1. Клинические опорно-диагностические признаки приобретенной краснухи: контакт с больным краснухой; мелкопятнистая сыпь; синдром лимфаденопатии с преимущественным увеличением затылочных и заднешейных л.у.; температура тела нормальная или умеренно повышенная; умеренный катаральный синдром
2. Лабораторная диагностика:
а) вирусологический метод – выделение вируса краснухи из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи
б) серологический метод (РН, РСК, РТГА, РИФ) – определение АТ к вирусу краснухи в парных сыворотках (в начале заболевания и через 7-10 дней, диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более; выявление IgM свидетельствует об острое процесса, IgG свидетельствует об иммунитете)
3. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток, нормальная СОЭ
Дифференциальная диагностика (см. вопрос 1):
Корьот краснухи отличается выраженной тяжестью, наличием катарального периода и пятен Вельского-Филатова-Коплика, этапностью высыпания и пигментации; сыпь при кори - крупная пятнисто-папулезная, при краснухе - мелкопятнистая.
Скарлатинаот краснухи отличается морфологией и локализацией экзантемы; сыпь при краснухе мелкопятнистая, располагается на неизмененном фоне кожи, покрывает лицо и носогубный треугольник, ягодицы; при скарлатине сыпь мелкоточечная, отмечается острый тонзиллит с отграниченной гиперемией и регионарным лимфаденитом; характерна типичная динамика очищения языка; катаральные явления и конъюнктивит отсутствуют.
Энтеровирусная экзантемахарактеризуется острым началом, выраженной лихорадкой и интоксикацией; сыпь появляется позже, чем при краснухе; энтеровирусной инфекции свойственен полиморфизм клинических проявлений, весенне-летний подъем заболеваемости.
Аллергическая сыпьимеет пятнисто-папулезный характер, с уртикарными элементами, характеризуется изменчивостью формы и величины, зудом.
Лечение:
1. В острый период – постельный режим, затем полупостельный еще в течение 3-5 дней
2. Этиотропная терапия: рекомбинантные ИФН (виферон, интрон А, роферон А и др.) по показаниям (все случаи врожденной краснухи с признаками активно текущей инфекции; приобретенная краснуха, протекающая с поражением ЦНС)
3. Поливитамины, симптоматические средства (туссин, панадол и др.), при краснушных артритах - делагил (хлорохин), НПВС (бруфен, индометацин), антигистаминные препараты (кларитин, супрастин, фенкарол)
Профилактика:
- изоляция больных приобретенной краснухой до полного выздоровления, но не менее 5 дней от начала заболевания, первого заболевшего в детском учреждении рекомендуется изолировать до 10 дней от начала высыпания, а в тдельных случаях (при наличии в семье, коллективе беременных) срок разобщения целесообразно продлить до 3 недель
- воздействие на механизм передачи инфекции: проветривание, влажная уборка в очаге, палате с больным
- контактных детей до 10 лет, не болевших краснухой, не разрешается направлять в детские учреждения закрытого типа (санатории, дома ребенка и др.) в течение 21 дня с момента разобщения с больным
- специфическая профилактика: живая ослабленная вакцина «Рудивакс», а также комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи; для профилактики врожденной краснухи девочек следует вакцинировать в возрасте 12-16 лет с последующей ревакцинацией серонегативных перед планируемой беременностью; вакцинировать беременных нельзя: беременность нежелательна в течение 3 мес. после иммунизации против краснухи (не исключается возможность поствакцинального поражения плода)
- в случае контакта беременной с больным краснухой вопрос о сохранении беременности следует решать с учетом результатов 2-кратного серологического обследования (с обязательным определением количественного содержания специфических иммуноглобулинов классов М и G); при наличии у беременной стабильного титра специфических АТ контакт следует считать не опасным.
Герпетическая инфекция (ВПГ 1-2). Классификация и характеристика клинических форм болезни. Диагностика. Лечение.
Герпетическая инфекция – группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae (>80 видов вирусов герпеса, из которых для человека патогенны 8).
В зависимости от типа клеток, в которых протекает инфекционных процесс и молекулярно-биологических особенностей вируса, выделяют 3 подсемейства герпес-вирусов:
а) α – герпес-вирусы – малый репродуктивный цикл, цитопатическое действие, пожизненно персистирует в сенсорных ганглиях
1. Вирус простого герпеса I (ВПГ-I, вирус герпеса человека – I, ВГЧ-I, простой герпес, пузырьковый лишай)
2. Вирус простого герпеса II (ВПГ-II, ВГЧ-II, генитальный герпес)
3. Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (ВГЧ-III, Varicellazostervirus, VZV)
б) β-герпес-вирусы – длительный репродуктивный цикл, поражают различные виды клеток, вызывая увеличение их размеров (цитомегалию), могут вызывать иммуносупрессивные состояния:
1. Цитомегаловирус (ЦМВ, ВГЧ-V)
2. Вирус герпеса человека VI (ВГЧ-VI)
3. Вирус герпеса человека VII (ВГЧ-VII)
в) γ-герпес-вирусы – тропны к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоцитам), в которых они длительно персистируют и которые могут трансформировать, вызывая лимфомы, саркомы
1. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ, ВГЧ-IV, вирус инфекционного мононуклеоза)
2. Вирус герпеса человека VIII (герпес-вирус, связанный с саркомой Капоши).
В клинической практике термин «герпетическая инфекция» используется только применительно к заболеванию, вызываемому вирусом простого герпеса.
Эпидемиология: источник герпес-вирусной инфекции – человек, до 5 лет инфицируются 85% населения, т.к. восприимчивость к вирусу высокая, основные пути передачи: контактный, воздушно-капельный, половой, гемотрансфузионный, трансплацентарный. Герпес-вирусы пожизненно персистируют в организме, но проявляются только на фоне иммунодефицита.
Патогенез: внедрение вируса в эпителиоциты кожи и слизистых --> репликация вируса --> внедрение в чувствительные или вегетативные нервные окончания --> распространение вируса по аксону к телу нервной клетки в ганглии --> репликация в ганглиях --> миграция вируса по эфферентным путям --> поражения кожи и слизистых.
Классификация герпетической инфекции:
А. Приобретенная: а) манифестная; б) бессимптомная
Б. Врожденная: а) манифестная; б) бессимптомная.
По локализации поражения: кожи; слизистых оболочек; глаз; половых органов; нервной системы; внутренних органов.
По распространенности: а) локализованная; б) распространенная; в) генерализованная.
По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма
Клиническая картина отдельных форм герпетической инфекции:
В 90% случаев приобретенная герпетическая инфекция протекает бессимптомно, при манифестном течении выделяют периоды: инкубационный (4-5 дней), начальный (продромальный), разгара (развития болезни), угасания (клинического выздоровления).
а) герпетические поражения кожи:
- в начальном периоде синдром интоксикации, повышение температуры тела, появление жжения и зуда в местах будущих высыпаний
- в периоде разгара появляется характерная сыпь, состоящая из везикул, наполненных серозной жидкостью; везикулы обычно располагаются группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже - на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях
- через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются, после вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются; корочки отторгаются, оставляя пигментацию; воспалительный процесс разрешается в течение 10-14 дней
Атипичные формы кожного герпеса:
1) абортивная - эритематозный (розовые или розово-желтые пятна с нечеткими границами, небольшим отеком кожи без образования везикул) и папулезный варианты (ярко-красные узелки конической формы); чаще встречается у медицинских работников, имеющих контакт с больными герпесом (стоматологи, акушеры-гинекологи, хирурги)
2) отечная – выраженный локализованный отек подкожной клетчатки, резкая гиперемия и малозаметные или невыявляемые везикулы
3) зостериформный герпес - высыпания располагаются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес (herpeszoster), однако болевой синдром отсутствует или выражен незначительно
4) геморрагическая - везикулы имеют кровянистое содержимое 5) язвенно-некротическая - маркер тяжелой иммуносупрессии; язвы образуются на месте везикул, постепенно увеличиваются в размерах, достигают 2 см и более в диаметре, позже они сливаются в обширные язвенные поверхности с неровными краями, дно язв некротизируется, покрывается серозно-геморрагической жидкостью, при присоединении бактериальной флоры - гнойным отделяемым; кожные поражения сохраняются в течение нескольких месяцев, обратное развитие с эпителизацией язв и рубцеванием происходит медленно, с последующим образованием рубцов
б) герпетические поражения слизистых – гингивостоматит - чаще встречается у детей раннего возраста; начало острое, с подъема температуры тела до 39° С, симптомов интоксикации, увеличения регионарных л.у.; на гиперемированных, отечных слизистых щек, языка, десен, неба, небных миндалинах и задней стенке глотки возникают одиночные (при первичной инфекции) или сгруппированные (при рецидивирующей) пузырьки, появляются слюнотечение, боль в местах высыпаний; выздоровление наступает через 2—3 нед.; рецидивы наблюдаются у 40-70% больных и протекают обычно без выраженной лихорадки и интоксикации.
в) поражение глаз: первичный офтальмогерпес - развивается чаще у детей 6 мес – 5 лет, протекает тяжело, часты сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи век, а также слизистых полости рта; рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита, иридоциклита.
г) поражение половых органов (урогенитальный герпес) — одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у взрослых, первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита (симптомы интоксикации, дизурические явления, боли в нижних отделах живота, увеличение и болезненность паховых л.у., симптомы вагинита, цервицита и уретрита у женщин, уретрита и простатита у мужчин), характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах, элементы сыпи полиморфны в виде везикул, пустул, поверхностных болезненных эрозий, претерпевающих характерную для герпетического поражения эволюцию.
д) поражение НС - локализованные и распространенные формы заболевания протекают в виде ганглионеврита (черепного, сакрального, черепно-сакрального), радикулоневрита, радикулоганглионеврита, которые могут сопровождаться типичными высыпаниями.
По распространенности герпетической инфекции различают:
а) локализованные формы – высыпания пузырьков ограничиваются местом внедрения вируса (преимущественно на коже или слизистых), общее состояние больных нарушается незначительно, температура тела нормальная или субфебрильная.
б) распространенные формы – процесс распространяется от места первичной локализации, отмечается появление на новых участках кожи типичных герпетических везикул, которые могут сливаться и образовывать пузырьки больших размеров, покрытые коркой; температура тела может повышаться до 39-40° С, наблюдается выраженный синдром интоксикации, увеличение регионарных л.у.
в) генерализованные формы – протекающие с поражением ЦНС (в виде энцефалита, серозного менингита, миелита), внутренних органов (чаще печени), диссеминированными поражениями (в виде выраженной лихорадки, интоксикации, ДВС-синдрома, поражения многих внутренних органов).
Врожденная герпетическая инфекция – возникает у плода при внутриутробном инфицировании, если у матери во время беременности наблюдается первичное инфицирование или рецидив герпетической инфекции, сопровождающийся вирусемией; заражение может произойти и восходящим путем при генитальном герпесе; при заболевании матери в I триместре беременности возможны выкидыши, во II триместре - мертворождение и ВПР (микроцефалия, слепота, атрезии различных отделов ЖКТ и др.), в III триместре - врожденная герпетическая инфекция новорожденного, протекающая в виде генерализованной формы с признаками менингоэнцефалита, гепатита, пневмонии, поражения ЖКТ.
Диагностика герпетической инфекции:
1) опорные клинико-диагностические критерии: эпиданамнез, синдром интоксикации, лихорадка, типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых
2) вирусологический метод: культивирование вируса из содержимого везикул, роговицы, жидкости передней камеры глаза, крови, ликвора на куриных эмбрионах, культуре клеток Vero, мозге мышей (цитопатический эффект вируса герпеса через 48-72 часа)
3) цитологический метод – получение мазков-соскобов из элементов сыпи, крови, ликвора, элементов роговицы и гениталий, немедленная фиксация мазков в спирте, окраска по Романовскому-Гимзе и бактериоскопия
4) иммунофлуоресцентный метод с использованием моноклональных АТ для определения АГ вируса в соскобах кожи, слизистых, конъюнктивы, роговицы, срезах биопатов, в ликворе (эффективен при диагностике менингоэнцефалитов, должен применяться до назначения этиотропной терапии в первые дни болезни)
5) ПЦР с обнаружением ДНК вируса в крови, методы ДНК-гибридизации в ткани
6) биопсия пораженных органов и тканей с последующим исследованием цитологически, вирусологически и др.
7) серологические методы – малоинформативны, т.к. нарастание титров АТ в 4 раза и более можно выявить только при первичной инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титров АТ.
Лечение герпетической инфекции:
1. Режим постельный, особенно при тяжелых и генерализованных формах заболевания
2. Диета молочно-растительная, механически щадящая при поражениях ЖКТ и полости рта.
3. В случаях локализованных кожных форм, протекающих легко, с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим действием (1-2% спиртовые растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, 3% перекиси водорода). У больных с частыми рецидивами герпетической инфекции (1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное лечение: купирование острого процесса в период рецидива и проведение противорецидивной терапии в период ремиссии.
4. Этиотропная терапия: препараты, блокирующие репликацию вирусов за счет нарушения синтеза их нуклеиновых кислот (ацикловир, теброфен, бонафтон, риодоксол, идоксуридин, видарабин), при локализованных формах с редкими рецидивами – местно в виде капель, кремов, мазей, при распространенных формах и частых рецидивах – внутрь и парентерально. Лечение необходимо назначать как можно раньше, до появления пузырьков, и продолжать до эпителизации эрозий.
5. Патогенетическая терапия – направлена на нормализацию функций ИС: ИФН (человеческий лейкоцитарный в виде аппликаций, при тяжелых генерализованных формах с поражением ЦНС – рекомбинантные: реаферон, берофор, роферон, виферон, велферон), индукторы ИФН (интерфероногены): циклоферон, полудан, неовир, иммуномодуляторы: тимоген, тактивин, тималин, дибазол, метилурацил, нуклеинат Na, витамины С, А, Е; растительные адаптогены — элеутерококк, женьшень, китайский лимонник.
При лечении офтальмогерпеса, герпетического энцефалита и герпетического стоматита (у детей с первичной герпетической инфекцией) эффективен специфический Ig.
6. Симптоматическая терапия: НПВС при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде, АБ при наслоении бактериальной флоры и др.
В период ремиссии проводят противорецидивную терапию: обработку противовирусными мазями (кремами) ранее пораженных участков, назначение противовирусных препаратов или индукторов интерферона, неспецифических иммуномодуляторов, растительных адаптогенов, витаминов А, С, Е.
Коклюш. Этиология. Эпидемиологические особенности. Патогенез. Клинические признаки болезни. Диагностика. Показания к госпитализации.
Коклюш (Pertussis) - острое инфекционное заболевание, вызываемое коклюшной палочкой, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся приступообразным судорожным кашлем.
Этиология: Bordetellapertussis – Гр- палочка, факторы патогенности – коклюшный экзотоксин (лимфоцитоз стимулирующий фактор), филаментозный гемагглютинин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии), аденилатциклазный токсин (определяет вирулентность), трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей), дермонекротоксин и гемолизин (участвуют в реализации местных повреждающих реакций), липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина), гистаминсенсибилизирующий фактор.
Эпидемиология: источник инфекции – больные (заразны с 1-ого по 25 день заболевания при условии рациональной АБТ), бактерионосители, путь передачи – воздушно-капельный (возникает при близком контакте, т.к. МБ распространяется на расстоянии 2,0-2,5 м); индекс контагиозности 70-100%; чаще болеют дети 3-6 лет; характерна осенне-зимняя сезонность заболевания; иммунитет после перенесенного заболевания стойкий
Патогенез: проникновение возбудителя через слизистые верхних дыхательных путей --> бронхогенное распространение до бронхиол и альвеол --> выделение экзотоксина, вызывающего спазм бронхов, повышение тонуса периферических сосудов кожи, развитие вторичного иммунодефицита, различных продуктов жизнедеятельности, вызывающих длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, раздражение дыхательного центра продолговатого мозга и рефлекторный судорожный кашель
Постоянные импульсы с рецепторов эпителия дыхательных путей в продолговатый мозг приводят к формированию в нем застойного доминантного очага возбуждения, основными признаками которого являются:
- повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного кашля)
- способность специфического ответа на неспецифический раздражитель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля
- возможность иррадиации возбуждения на соседние центры:
а) рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко заканчиваются приступы судорожного кашля);
б) сосудистый (ответной реакцией является повышение АД, спазм сосудов с развитием острого расстройства мозгового кровообращения и отека головного мозга)
в) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тонико-клонических судорог)
- стойкость (длительно сохраняется активность)
- инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается)
- возможность перехода доминантного очага в состояние парабиоза (этим объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем)
Клиническая картина коклюша:
а) инкубационный период (7-8 дней)
б) предсудорожный период (3-14 дней):
- постепенное начало
- удовлетворительное общее состояние больного, нормальная температура тела
- основной симптом – сухой навязчивый постепенно усиливающийся несмотря на проводимую симптоматическую терапию кашель без других катаральных явлений
- отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких
- типичные гематологические изменения: лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ
- выделение коклюшной палочки из слизи с задней стенки глотки
в) период приступообразного судорожного кашля (от 2-3 до 6-8 нед. и более):
- приступу кашля может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.)
- во время приступа возникают следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом (репризом), возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма); лицо больного краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы, отмечается слезотечение; язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху; в результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки (патогномоничный симптом коклюша)
- приступ может быть кратковременным или длится 2-4 мин, заканчивается отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой; возможны пароксизмы- концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени
- вне приступа кашля сохраняется одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее
- характерно постепенное развитие симптомов с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й нед. судорожного периода; на 3-й нед. выявляются специфические осложнения, на 4-й нед.— неспецифические осложнения на фоне развития вторичного иммунодефицита
- в судорожном периоде имеются выраженные изменения в легких: при перкуссии тимпанический оттенок, укорочение в межлопаточном пространстве и нижних отделах, аускультативно над всей поверхностью легких сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы, исчезающие после кашля и появляющиеся вновь через короткий промежуток времени; рентгенологически горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, расширение легочных полей, усиление легочного рисунка, иногда ателектазы в области 4-5 сегментов легких
г) период ранней реконвалесценции (от 2 до 8 нед) - кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче, самочувствие и состояние ребенка улучшаются, рвота исчезает, сон и аппетит больного нормализуются
д) период поздней реконвалесценции (от 2 до 6 мес) – сохраняются повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).
Осложнения коклюша:
а) специфические:
- эмфизема легких, средостения и подкожной клетчатки
- ателектазы
- коклюшная пневмония
- нарушения ритма дыхания (задержки дыхания - апноэ до 30 с и остановки - апноэ более 30 с)
- нарушение мозгового кровообращения
- кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку глаз, головной и спинной мозг)
- грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной перепонки и диафрагмы
б) неспецифические - обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры (пневмония, бронхит, ангина,. лимфаденит, отит и др.).
Диагностика коклюша:
1. Опорно-диагностические признаки коклюша в предсудорожный период: контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим (ребенком, взрослым); постепенное начало болезни; нормальная температура тела; удовлетворительное состояние и самочувствие ребенка; сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель; усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических аускультативных и перкуторных данных в легких; в судорожный период: характерный эпиданамнез; приступообразный судорожный кашель (патогномоничный симптом); отсутствие других катаральных явлений; нормальная температура тела; удовлетворительное самочувствие больного (в межприступный период); характерный внешний вид больного (пастозность век, одутловатость лица); наличие признаков кислородной недостаточности; надрыв или язвочка уздечки языка (патогномоничный симптом); выраженные патологические аускультативные и перкуторные данные в легких.
2. Экспресс-методы (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации, ПЦР) для выявления АГ коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки
3. Бактериологический метод: выделение Bordetellapertussis из слизи задней стенки глотки (посев на среду Борде-Жангу - картофельно-глицериновый агар с добавлением крови и пенициллина с целью подавления кокковой флоры или КУА - казеиново-угольный агар); забор материала осуществляют до начала АБТ не ранее, чем через два часа после еды
4. Серологические реакции (РПГА, РА, ИФА) - применяют для диагностики коклюша на поздних сроках для эпидемиологического анализа (обследование очагов); диагностический титр при однократном обследовании 1: 80; наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в парных сыворотках
5. ОАК: лейкоцитоз с лимфоцитозом или изолированный лимфоцитоз при нормальной СОЭ.
Дифференциальная диагностика:
В предсудорожном периоде проводится с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией, в судорожном периоде - с заболеваниями, протекающими с синдромом коклюшеподобного кашля (РС-инфекцией, муковисцидозом и др.), а также с аспирацией инородного тела.
Нозологическая форма |
Коклюш |
Паракоклюш |
ОРВИ |
Корь |
Начало болезни |
Постепенное |
Постепенное |
Острое |
Острое |
Интоксикация |
Нет |
Нет |
Есть |
Есть |
Температура тела |
Нормальная |
Нормальная |
Повышена |
Повышена, нарастающая |
Характер и динамика кашля |
Сухой, навязчивый, нарастает изо дня в день, независимо от сим птоматическо-го лечения |
Сухой, постепенно усиливающийся |
Сухой или влажный, убывает к 5-7-му дню болезни |
Грубый, усиливается в течение катарального периода и уменьшается к концу периода высыпания |
Ринит |
Нет |
Нет |
Есть, иногда с обильными выделениями |
Есть |
Конъюнктивит |
Нет |
Нет |
Редко |
Есть |
Синдром поражения слизистых оболочек полости рта |
Нет |
Нет |
Энантема - иногда, на слизистой оболочке мягкого неба |
Имеются пятна Вельского—Филатова— Коплика. Энантема пятнистого характера на слизистых оболочках полости рта и мягкого неба |
Клинический анализ крови |
Лейкоцитоз с лимфоцитозом или изолированный лимфоцитоз, СОЭ нормальная |
Чаще в норме |
Лейкопения, лимфоцитоз |
Лейкопения, лимфоцитоз |
Лечение коклюша:
1. Показания к госпитализации:
а) клинические:
- больные тяжелыми формами коклюша
- пациенты с угрожающими жизни осложнениями (нарушение мозгового кровообращения и ритма дыхания)
- больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным фоном, обострением хронических заболеваний
- дети раннего возраста
б) эпидемиологические: больные дети из закрытых детских учреждений (независимо от тяжести заболевания) и семейных очагов.
2. Режим щадящий, ограничение отрицательных психоэмоциональных нагрузок, обязательные индивидуальные прогулки, диета, обогащенная витаминами; при тяжелых формах больных рекомендуется кормить чаще и меньшими порциями; после рвоты детей докармливают.
3. Этиотропная терапия: при легких и среднетяжелых формах эритромицин, рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед), аугментин (амоксиклав) внутрь в возрастных дозировках 5-7 дней; при тяжелых формах болезни и невозможности приема препаратов через рот (повторная рвота, дети грудного возраста и др.) – АБ в/м (гентамицин, ампициллин и др.).
4. Патогенетическая терапия: противосудорожные и нейролептики (седуксен, фенобарбитал, аминазин, пипольфен); успокаивающие средства (настойка валерианы, настойка пустырника); дегидратационная терапия (диакарб и/или фуросемид); противокашлевые и разжижающие мокроту препараты — туссин плюс, бронхолитин, либексин, тусупрекс, пакселадин, синекод; при наличии аллергических проявлений – противогистаминные ЛС (кларитин, дипразин, супрастин), витамины (С, Р, В6, B1, A, E) с микроэлементами, при тяжелых формах - ГКС (преднизолон 2-3 мг/кг/сут 3-5 дней), оксигенотерапия, препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, трентал и др.)
5. Симптоматическая терапия: отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, аэрозолетерапия, физиотерапевтические процедуры, массаж, дыхательная гимнастика
6. В периоде реконвалесценции – иммуностимулирующие средства (метацил, дибазол, нуклеинат натрия, элеутерококк, эхинацея).
Профилактика:
- обязательная изоляция больных на 25 дней от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения
- карантин на контактных детей в возрасте до 7 лет на 14 дней от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети); в это время запрещается прием новых детей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую; назначают ограничительные мероприятия для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий)
- с целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а также однократное бактериологическое обследование; переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат
- с целью локализации и ликвидации очага коклюша всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрослым после изоляции больного рекомендуется прием препаратов группы макролидов (эритромицин, рулид, сумамед) в течение 7 дней в возрастной дозировке
- контактным детям первого года жизни и непривитым в возрасте до 2-х лет рекомендуется ввести иммуноглобулин человеческий нормальный донорский от 2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через день)
- дезинфекцию (текущую и заключительную) не проводят, достаточно проветривания и влажной уборки
- специфическая профилактика коклюша проводится АКДС вакциной начиная с 3-месячного возраста, трехкратно (интервал 1 мес), ревакцинация - в 18 мес
Коклюш. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.
См. вопрос №113
Корь. Этиология Эпидемиология Клинические проявления болезни но периодам. Классификация клинических форм, их характеристика. Лечение на дому. Показания к госпитализации.
Корь (Morbilli) - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся катаральным синдромом, поражением слизистых полости рта, синдромом интоксикации, наличием пятнисто-папулезной сыпи с переходом в пигментацию.
Этиология: Моrbillivirus – вирус кори - РНК-овый парамиксовирус, обладает комплементсвязывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей активностью.
Эпидемиология: источник - только больной корью человек (заразен с 2 последних дней инкубационного периода и до 5-ого дня с момента появления сыпи), путь передачи - воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), трансплацентарный (при заболевании женщины в конце беременности); индекс контагиозности 100%; дети первых 3 мес не болеют (есть врожденный иммунитет у матери; иммунитет после заболевания стойкий, пожизненный.
Патогенез: адсорбция вируса на эпителии слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктивы --> проникновение вируса в подслизистую оболочку и регионарные л.у.--> первичная репродукция вируса --> нарастающая волна вирусемии --> катаральное воспаление слизистых зева, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол,тонкой и толстой кишки (обусловлено эпителиотропностью вируса) --> специфическая аллергическая перестройка организма, вторичный иммунодефицит --> благоприятные условия для наслоения патогенной или условно-патогенной флоры с развитием осложнений (чаще со стороны дыхательной системы).
Классификация кори:
I. По типу:
1. типичная форма
2. атипичные формы: а) митигированная; б) абортивная; в) стертая; г) бессимптомная
2. По тяжести: а) легкая форма; б) среднетяжелая форма; в) тяжелая форма
3. По характеру течения: гладкое и негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).
Клиническая картина типичной формы кори:
а) инкубационный период (9-17 дней)
б) катаральный период (3-4 дня):
- постепенно нарастающее повышение температуры тела (до 38,5-39,0 °С)
- синдром интоксикации (снижение аппетита, недомогание, вялость, плаксивость, нарушение сна)
- синдром катарального воспаления слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктив; первые симптомы - сухой кашель, заложенность носа, иногда с необильными выделениями серозного характера, объективно - умеренная гиперемия и разрыхленность задней стенки глотки
- на 2-3-й день катарального периода ухудшается состояние больного, кашель усиливается, становится резким, грубым, появляется гиперемия конъюнктив, отечность век, светобоязнь
- на мягком небе - энантема в виде крупных пятен темно-красного цвета, слизистые щек гиперемированные, сочные, разрыхленные, пятнистые
- на 2-3-й день болезни появляются пятна Вельского-Филатова-Коплика (патогномоничный симптом) в виде мелких серовато-беловатых точек, окруженных венчиком гиперемии, локализующихся у коренных зубов на слизистой щек, губ, десен
- иногда сплошные наложения серовато-белого цвета на слизистой десен - десквамация эпителия
- в начале болезни возможна дисфункция ЖКТ (вследствие поражения вирусом слизистой кишечника)
- в динамике характерно постепенное нарастание симптомов с максимальной выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и катарального синдрома, несмотря на проводимое симптоматическое лечение; перед началом высыпания нередко наблюдается резкое снижение температуры тела, иногда до нормальной, с последующим новым подъемом уже при появлении сыпи
в) период высыпания (с 4-5-ого дня болезни, длится 3-4 дня):
- появление синдрома экзантемы на фоне максимально выраженных симптомов интоксикации, лихорадки и катарального синдрома
- катаральный синдром проявляется частым, назойливым, иногда мучительным, грубым «лающим» кашлем, иногда с осиплостью голоса (ларинготрахеит), конъюнктивитом, ринитом; в первые 1-2 дня периода высыпания сохраняются гиперемия, разрыхленность слизистых щек, пятнистая энантема и пятна Вельского-Филатова-Коплика
- синдром интоксикации максимально выражен в первые 2 дня периода высыпания: больные вялые, адинамичные, отказываются от еды и питья, у части детей сильная головная боль, бред, судороги, рвота, повышение температуры тела до 40° С
- синдром экзантемы – характерна этапность распространения сыпи: первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице, в течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч, на 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук, на 3-4-е сутки - на дистальные части рук и нижние конечности; морфологически сыпь пятнистая или пятнисто-папулезная, вначале мелкая, насыщенно-розового цвета, затем через несколько часов ее элементы увеличиваются в размерах, сливаются и приобретают типичный вид: неправильной формы, пятнисто-папулезные, средние и крупные; сыпь располагается как на наружных, так и внутренних поверхностях конечностей на неизмененном фоне кожи
- характерен внешний вид больного: лицо одутловатое, веки и нос отечные, губы сухие, в трещинах, глаза «красные».
- характерны изменения ССС: тахикардия, гипотензия, глухость тонов сердца, аритмия, на ЭКГ признаки дистрофического поражения миокарда
- в ОАМ возможно появление белка и цилиндром
г) период пигментации (7-14 дней):
- с 3-го дня периода высыпаний сыпь быстро начинает темнеть, буреть (из-за образования гемосидерина) так же этапно и в том же порядке, как и появлялась; пигментированная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягивании кожи; в ряде случаев пигментация заканчивается небольшим отрубевидным шелушением.
- этапность появления сыпи и этапность ее перехода в пигментацию обусловливают характер экзантемы на 3-4-й день периода высыпания: на лице и верхней части туловища сыпь приобретает багрово-синюшный оттенок, с отдельными пигментированными элементами, а на верхних и особенно нижних конечностях сыпь еще яркая, с выраженной папулезностью
- состояние больного становится удовлетворительным, нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон, постепенно уменьшаются и к 7-9-му дню от начала высыпаний исчезают катаральные явления
- длительно сохраняется коревая анергия
Клиническая картина атипичных форм кори:
1) митигированная форма – развивается у больных, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулин, плазму, кровь:
а) инкубационный период – удлинен до 21 дня
б) катаральный период – отсутствует или сокращается до 1 дня, клинически легкие катаральные явления и незначительная интоксикация
в) период высыпания – укорачивается до 1-2 дней, сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности, слизистые щек чистые, энантемы и пятен Вельского-Филатова-Коплика нет
г) период пигментации – укорочен, характерна бледная кратковременная пигментация с нарушением этапности
2) абортивная форма – начинается типично, однако затем через 1-2 дня заболевания клинические симптомы «обрываются» (исчезают), сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище, температура тела повышена только в первый день болезни
3) стертая форма – характерны слабые, быстро преходящие симптомы интоксикации и невыраженные катаральные явления
4) бессимптомная форма – клинические проявления отсутствуют.
Атипичные формы болезни выявляют по нарастанию титра специфических (противокоревых) антител в динамике, как правило, в очагах при обследовании контактных.
Осложнения кори:
а) собственно коревые (первичные, специфические) – обусловлены непосредственно вирусом кори, являются по существу симптомами болезни, но выраженными в интенсивной форме: бронхит с явлениями бронхообструкции, ларингит с явлениями стеноза и др.; коревые осложнения возникают в острый период болезни и существуют параллельно с основными симптомами кори (интоксикацией, катаральными явлениями, высыпанием), исключение – специфические поражения ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит и др.), развивающиеся на 3-5-й день после появлении сыпи и позже
б) вторичные (неспецифические) – вызываются другими возбудителями в любом периоде болезни, являются следствием вторичного инфицирования:
- неспецифические осложнения органов дыхания: некротические, фибринозно-некротические, язвенные ларингиты и ларинготрахеиты с развитием афонии и нередко стеноза гортани, пневмония со склонностью к абсцедированию, развитию пиопневмоторакса
- осложнения ЖКТ: катаральные, афтозные, некротические, язвенные, очень редко гангренозные (нома) стоматиты, энтериты, энтероколиты
- отиты (обусловлены распространением воспалительного процесса из зева), мастоидиты
- ангины, лимфадениты, стафилодермии и стрептодермии
- гнойные блефариты, кератит, флегмона орбиты, приводящие к образованию спаек роговицы с радужной оболочкой, помутнением роговицы, частичной или полной потерей зрения
По срокам развития осложнения могут быть:
а) ранними – возникают в остром периоде кори (катаральном, высыпания)
б) поздними – возникают в периоде пигментации.
Диагностика кори:
1. Опорные клинико-диагностические признаки кори:
а) в катаральном периоде: контакт с больным корью; постепенное начало болезни; нарастающая температура тела; нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.); синдром поражения слизистой оболочки полости рта (энантема; рыхлость, пестрота, матовый цвет); пятна Вельского-Филатова-Коплика (в конце периода)
б) в периоде высыпания: характерный эпиданамнез; этапное появление сыпи; сыпь пятнисто-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию; появление сыпи сопровождается новым подъемом температуры тела; нарастающая интоксикация; лихорадка и катаральный синдром выражены максимально; пятна Вельского-Филатова-Коплика (в начале периода); синдром поражения слизистой оболочки полости рта.
2. Вирусологический метод - выделении вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи методами иммунофлюоресценции (ответ через несколько часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии.
3. Серологический метод (РН, РСК, РТГА и др.) в парных сыворотках с интервалом в 10-14 дней; диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более; определение специфических коревых АТ методами встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, РИА (IgM – признак остро протекающей инфекции, IgG появляются в более поздние сроки заболевания)
4. ОАК: в катаральном периоде - лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоцитоз; в периоде высыпания - лейкопения, эозинопения, моноцитопения, СОЭ не изменена.
Дифференциальная диагностика кори – см. вопрос 103.
Лечение кори:
1. Лечение обычно в домашних условиях. Показания к госпитализации:
- дети с тяжелыми формами болезни
- наличие осложнений болезни или сопутствующих заболеваний
- дети раннего возраста
- дети из социально незащищенных семей
- дети из закрытых детских учреждений
2. Важнейшая задача - предупредить вторичное инфицирование ребенка и возникновение осложнений: комната больного должна быть чистой, хорошо проветриваемой
3. Постельный режим в течение всего времени лихорадки и первые 2 дня после нормализации температуры, слежение за гигиеническим содержанием больного: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, слабым р-ром калия перманганата или 2% р-ром натрия гидрокарбоната, обрабатывать конъюнктивы глаз 3-4 раза в день масляным р-ром ретинола ацетата, для профилактики стоматита чаще поить, полоскать полость рта отварами трав (ромашки, шалфея и др.), смазывать губы ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника; диета в острый период молочно-растительная, механически и химически щадящая, с достаточным содержанием витаминов; после снижения интоксикации добавляют мясные блюда в виде паровых котлет, фрикаделек, запеканок из нежирных сортов мяса. Ребенка необходимо чаще поить (теплое молоко, чай с добавлением малины или меда, клюквенный морс, сок шиповника, изюмный отвар).
4. Этиотропная терапия: РНК-аза (орошение слизистых полости рта, закапывание в нос и глаза, в тяжелых случаях – в/м), рекомбинантные интерфероны (виферон, реаферон, реальдирон, интерлок). Ослабленным детям, детям раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендуется вводить иммуноглобулин нормальный человеческий донорский.
АБ не назначают при неосложненной кори. Детям раннего возраста, часто болеющим, с различными хроническими процессами АБ рекомендуют назначать уже при подозрении на осложнение бактериальной природы, а детям старшего возраста - после выявления первых признаков осложнения (препараты выбора – пенициллины, цефотаксим, оксациллин)
5. Патогенетическая и симптоматическая терапия: для борьбы с кашлем - туссин, либексин, бромгексин, бронхикум, геломиртол, микстура с алтейным корнем, пертуссин; витамины (аскорбиновая кислота, витамин А, поливитамины с микроэлементами: аевит, олиговит, центрум), по показаниям – десенсибилизирующие средства (кларитин, тавегил)
6. Лечение осложнений: при гнойном конъюнктивите закапывать 20% р-р сульфацила натрия; при серозных или слизистых выделениях из носа закапывать детский нафтизин, галазолин, при гнойных выделениях из носа закладывать мази с АБ
Профилактика:
- больных изолируют до 5-го дня от начала высыпания; дезинфекцию не проводят, достаточно проветривание комнаты
- карантин на контактных, непривитых и не болевших корью в течение 17 дней с момента контакта; если детям в инкубационном периоде вводили иммуноглобулин, плазму, кровь срок карантина удлиняется до 21 дня
- первые 7 дней с момента контакта ребенку можно разрешить посещать детское учреждение, т.к. заразный период начинается с последних 2 дней инкубационного периода, минимальный срок которого 9 дней
- школьники старше второго класса карантину не подлежат
- экстренную активную иммунизацию в очаге проводят живой коревой вакциной всем здоровым детям старше 12 мес, у которых отсутствуют сведения о кори в анамнезе и вакцинации против данного заболевания
- пассивная иммунизация проводится иммуноглобулином человеческим нормальным донорским контактным детям в возрасте от 3 мес. до 2 лет, не болевшим корью и не привитым против кори, детям старшего возраста иммуноглобулин вводят по показаниям - ослабленным, реконвалесцентам; оптимальные сроки введения иммуноглобулина - не позднее 5-го дня с момента контакта с больным. Для серопрофилактики кори контактным рекомендуется ввести специфический иммуноглобулин - 1,5 мл (детям раннего возраста) или 3,0 мл (детям старшего возраста)
- в детских больницах, санаториях, домах ребенка, других учреждениях, где находятся ослабленные дети, в случае возникновения очага кори иммуноглобулин вводят после проведения серологического обследования; наличие у контактных детей специфических антител в любых, даже минимальных титрах, предупреждает от заболевания корью, при отсутствии противокоревых АТ у данной категории детей, иммуноглобулин человеческий нормальный донорский вводится детям раннего возраста 6,0 мл (3,0 мл и через 2 дня 3,0 мл), детям старшего возраста 9,0 мл (6,0 мл и через 2 дня 3,0 мл)
- специфическая профилактика: активная плановая иммунизация проводится живой коревой вакциной с 12-15 мес, ревакцинация – в 6 лет
Корь. Критерии диагностики. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение больных вусловиях стационара Профилактика
См. вопрос №115
Паротитная инфекция. Этиология. Эпидемиология, Патогенез. Клинические варианты течения. Диагностика,
Эпидемический паротит - острая антропонозная вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся поражением слюнных желез, а также других железистых органов и ЦНС.
Этиология: вирус эпидемического паротита – РНК-овый парамиксовирус, обладает гемагглютинирующей, гемолитической и нейраминидазной активностью.
Эпидемиология: источник - люди с типичными и стертыми или бессимптомными формами болезни, выделяющие возбудителя в окружающую среду со слюной (больные заразны за 1-2 дня до клинических проявлений и на протяжении первых 6-9 дней болезни), основной путь передачи - воздушно-капельный, хотя заражение возможно и через предметы, загрязненные слюной; индекс контагиозности 50-85%; чаще болеют дети 7-14 лет; иммунитет стойкий
Патогенез: проникновение вируса через слизистые ротоглотки и верхних дыхательных путей --> первичная репликация в эпителиоцитах слизистых --> гематогенная диссеминация по организму --> фиксация клетками железистых органов (прежде всего слюнных желез и поджелудочной железы, в меньшей степени яичек и яичников, щитовидной, молочных) --> серозное воспаление органов с гибелью секреторных клеток --> быстрое формирование специфического иммунитета --> элиминация вируса из организма.
Клинические варианты течения паротитной инфекции:
А. Типичная форма:
1) изолированная – имеется только паротит:
а) инкубационный период (15-19 дней)
б) начальный период (1-2 дня) - может наблюдаться недомогание, вялость, головная боль, нарушение сна, однако чаще заболевание начинается остро с лихорадки
в) период разгара:
- жалобы на боль при открывании рта, жевании, реже в области мочки уха, шеи
- увеличение вначале одной околоушной слюнной железы, а через 1-2 дня и второй; на стороне поражения возникает тестоватая или эластическая припухлость впереди уха (вдоль восходящей ветви нижней челюсти), под мочкой уха, сзади ушной раковины, так что мочка уха находится в центре «опухоли», кожа над ней напряжена, цвет ее не изменен; увеличенная околоушная слюнная железа при пальпации безболезненная или умеренно болезненная
- при значительном увеличении околоушной слюнной железы ушная раковина оттесняется вверх и кпереди, сглаживается конфигурация ретромандибулярной ямки - между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком
- при резком увеличении околоушных слюнных желез может развиться отек подкожной клетчатки, распространяющийся на шею, надключичную и подключичную области
- определяются «болевые точки Филатова»: болезненность при надавливаний на козелок, сосцевидный отросток и в области ретромандибулярной ямки
- характерны изменения на слизистой полости рта: отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы (симптом Мурсона)
- увеличение пораженных слюнных желез обычно отмечается в течение 5-7 дней
г) период реконвалесценции - температура тела нормализуется, самочувствие улучшается, к концу 3-4-ой недели функциональная активность слюнных желез восстанавливается
2) комбинированная - имеется паротит с поражением других железистых органов или ЦНС (паротит + субмандибулит; паротит + орхит; паротит + серозный менингит и др.)
а) поражение подчелюстных слюнных желез (субмандибулит) – чаще двустороннее, кнутри от края нижней челюсти определяется продолговатая или округлая тестоватоая, несколько болезненная «опухоль»; возможен отек подкожной клетчатки
б) поражение подъязычных слюнных желез (сублингвит) – в подбородочной области и под языком определяется тестоватая болезненная припухлость; возможно развитие отека глотки, гортани, языка
в) поражение поджелудочной железы (панкретатит) - встречается у половины больных, у большинства развивается одновременно с поражением околоушных слюнных желез, реже – на 1-ой неделе болезни; клинически резкие схваткообразные боли в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, повышение температуры тела с возможными колебаниями до 1,0-1,5 °С (сохраняется до 7 дней и более), тошнота, повторная рвота, анорексия, икота, запоры, редко диарея, стул плохо переваренный, с наличием белых комочков; при тяжелых формах возможно развитие коллапса
г) поражение мужских половых желез (орхит) – чаще характерен для подростков и взрослых, развивается остро на 3-10-й день болезни, может предшествовать увеличению околоушных слюнных желез («первичный» орхит), развиваться одновременно с паротитом («сопутствующий» орхит) и быть единственным проявлением болезни («автономный» орхит); характерно преимущественно одностороннее поражение семенных желез с резким ухудшением общего состояния, выраженной интоксикацией, лихорадкой до 39-41°С и двугорбой температурной кривой, болями в тестикулах, иррадиирующих в поясницу, промежность, усиливающихся при вставании с постели, движениях; местно объем яичка увеличен, гиперемия, болезненность, истончение или отек кожи мошонки; признаки орхита максимально выражены в течение 3-5 дней, затем постепенно уменьшаются и исчезают
д) поражение женских половых желез (оофорит) – чаще у девочек в период полового созревания, характерно ухудшение общего состояния, резкая болезненность в подвздошной области, высокая температура тела; обратная динамика быстрая (5-7 дней), исход чаще благоприятный
е) маститы – встречаются как у мальчиков, так и у девочек, характерны повышение температуры тела, болезненность, уплотнение молочных желез
ж) поражения ЦНС в виде серозного менингита (внезапное начало, резкое повышение температуры тела, повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчение, головная боль, вялость, сонливость, положительные менингеальные симптомы, характерные изменения в ликворе: давление повышено, прозрачный, умеренный плеоцитоз лимфоцитарного характера), реже – менингоэнцефалита с поражением черепных нервов и др. очаговой симптоматикой (парезами и параличами, судорогами, и др.), полирадикулоневрита с дистальными вялыми параличами и парезами в сочетании с корешковым болевым синдромом и выпадением чувствительности по дистально-периферическому типу и др.
з) поражения других органов: дыхательной, мочевыделительной (уретриты, геморрагические циститы), сердечно-сосудистой (миокардиодистрофия, миокардиты) и др. систем
Б. Атипичные формы – протекают без увеличения околоушных слюнных желез.
1) изолированная – поражается один орган / система
2) комбинированная – поражаются два или более органа / системы (панкреатит + сублингвит; панкреатит + энцефалит и др.)
3) стертая – с эфемерным поражением околоушной железы в виде определяемого пальпаторно уплотнения, которое затем быстро исчезает
4) бессимптомная - клинические признаки отсутствуют; диагностируется в очагах инфекции по нарастанию титра специфических АТ в динамике исследования.
Диагностика паротитной инфекции:
1. Клинические опорно-диагностические признаки: контакт с больным эпидемическим паротитом; подъем температуры тела; жалобы на боль при жевании; припухлость в области околоушных слюнных желез; болевые точки Филатова; симптом Мурсона; полиорганность поражения (паротит, субмандибулит, сублингвит, панкреатит, орхит, серозный менингит и др.)
2. Серологические методы: определение IgM-АТ методом ИФА – используется для ранней диагностики, РН, РСК, РТГА – используются для ретроспективной диагностики, т.к. возрастание титра АТ в 4 раза выявляется только при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 2-3 нед
Дифференциальный диагноз паротитной инфекции:
а) острые гнойные паротиты, возникающие на фоне тяжелого общего заболевания (брюшной тиф, септицемия) или местной гнойной инфекции (некротический или гангренозный стоматит) - увеличение околоушных слюнных желез сопровождается резкой болезненностью и значительной плотностью железы, кожа в области пораженной железы быстро становится гиперемированной, затем появляется флюктуация, в ОАК лейкоцитоз нейтрофильного характера (при ЭП – лейкопения и лимфоцитоз)
б) токсические паротиты – профессиональные заболевания (при острых отравлениях йодом, ртутью, свинцом), характеризуются медленным развитием, другими признаками, типичными для отравления (темная кайма на слизистой оболочке десен и зубах и т.д.), поражением почек, пищеварительного тракта, ЦНС
в) слюннокаменная болезнь - развивается вследствие закупорки выводных протоков слюнных желез, встречается чаще у взрослых и детей старше 13 лет, характеризуется постепенным развитием при нормальной температуре тела, имеет рецидивирующее течение; в зависимости от степени закупорки выводного протока размеры слюнной железы меняются - припухлость периодически увеличивается и уменьшается, отмечается перемежающаяся боль («слюнная колика»), усиливающаяся при приеме пищи; процесс чаще односторонний, поражение других органов и систем не характерно; диагноз подтверждают сиалографией с контрастным веществом
Редко ЭП необходимо дифференцировать от инородного тела в протоках слюнных желез, актиномикоза слюнных желез, ЦМВ инфекции и др.
Лечение паротитной инфекции:
1. В домашних условиях лечатся только больные с изолированным поражением околоушных слюнных желез, протекающим в легкой или среднетяжелой формах. Показания для госпитализации: 1) дети с тяжелой формой эпидемического паротита; 2) поражение ЦНС, половых желез; 3) сочетанное поражение органов и систем; 4) мальчики старше 12 лет (с целью предупреждения развития паротитного орхита)
2. Постельный режим в течение всего острого периода болезни (до 7 дней при изолированном паротите, до 10 дней при орхите, до 14 дней при серозном менингите или менингоэнцефалите), питание теплой, жидкой или полужидкой пищей, если обычная вызывает болезненность при жевании (протертые супы, жидкие каши, картофельное пюре, яблочное пюре, паровые котлеты, куриное мясо, овощные пудинги, фрукты, рыбу); исключают продукты, оказывающие выраженный сокогонный эффект (соки, сырые овощи), а также кислые, острые и жирные блюда.
3. С целью предупреждения гингивита и гнойного воспаления околоушных слюнных желез необходимо полоскать рот после еды кипяченой водой или слабым раствором перманганата калия, фурациллина
4. Местно на область слюнных желез сухое тепло (шерстяной платок, разогретую соль, парафиновые аппликации, электрическая грелка и др.) до исчезновения опухоли. Компрессы противопоказаны!
5. При легкой и среднетяжелой формах изолированного поражения околоушных слюнных желез назначают: поливитамины, НПВС (анальгин, парацетамол), по показаниям - десенсибилизирующие средства (кларитин, супрастин, тавегил). При тяжелой форме ЭП - этиотропные ЛС: менингит, менингоэнцефалит, орхиты – рибонуклеаза, ИФН лейкоцитарный человеческий, рекомбинатные ИФН (реаферон, виферон).
При поражении ЦНС: дегидратационная терапия (лазикс, диакарб), препараты, улучшающие трофику головного мозга (пантогам, энцефабол, ноотропил, трентал, инстенон), рассасывающая (алоэ, лидаза) терапия, по показаниям – ГКС (преднизолон 1-2 мг/кг/сутки).
При паротитных орхитах: этиотропная терапия + НПВС, дезинтоксикационная терапия (в/в капельно 10% р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой, гемодез, реополиглюкин), ГКС (преднизолон 2-3 мг/кг/сутки), местное лечение: приподнятое положение яичек путем наложения поддерживающей повязки (суспензория), холод в первые 2-3 дня (примочки с холодной водой или пузырь со льдом), затем - тепло на яички (сухая теплая ватная повязка, повязка с мазью Вишневского); при тяжелых орхитах с отсутствием эффекта от консервативной терапии - хирургическое лечение (разрез или пункция белочной оболочки яичка) - способствует быстрому снятию болей и предупреждает развитие атрофии яичек.
При панкреатите: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, анипрол), дезинтоксикационная терапия, ГКС, ферменты
Профилактика:
- больного ЭП изолируют до исчезновения клинических признаков (не менее чем на 9 дней от начала болезни)
- дезинфекции после изоляции больного не требуется, достаточно влажной уборки и проветривания
- в детском учреждении объявляют карантин на 21 день; карантину подлежат не болевшие ранее ЭП и неиммунизированные против данной инфекции дети; при точно установленном сроке контакта с больным ЭП, контактировавшие дети могут первые 9 дней посещать детские учреждения
- дети в возрасте до 10 лет, имевшие контакт в семье, в детское учреждение не допускаются с 10-го по 21-й день с момента изоляции больного; с 10-го дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение для раннего выявления болезни
- в очаге проводят экстренную вакцинацию ЖПВ всех контактных, не привитых и не болевших эпидемическим паротитом (после регистрации первого случая заболевания)
- специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12-15 мес; ревакцинацию - в 6 лет
Паротитная инфекция. Клинические варианты течения. Дифференциальный диагноз. Лечение на дому и в стационаре. Показания к госпитализации. Профилактика
См. вопрос №117
Менингококковая инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клинические формы и их характеристика. Методы диагностики.
Менингококковая инфекция (МКИ) – острая антропонозная инфекция с аспирационным механизмом передачи, характеризующаяся поражением слизистой носоглотки (назофарингитом), интоксикацией, специфической геморрагической сыпью и гнойным воспалением оболочек мозга.
Этиология: Neisseriameningitidis - менингококк, бобовидный Гр- кокк, располагающийся попарно (диплококк); факторы патогенности – капсула (защищает от фагоцитоза), липополисахарид (эндотоксин), пили (для адгезии МБ к клеточным мембранам), протеазы (расщепляют IgA).
Эпидемиология: источник – больные генерализованными (менингококкцемия, менингит) и локализованными (назофарингит) формами, носители; механизм передачи – воздушно-капельный (генерализованные формы возникают примерно у 1 на 1000 заразившихся, у остальных – носительство или назофарингит).
Патогенез: попадание и размножение возбудителя на слизистой носоглотки назофарингит --> преодолжение защитного барьера слизистых --> бактериемия с массивной гибелью возбудителей из-за бактерицидного действия комплемента и фагоцитоза --> высвобождение токсинов (эндотоксина и др.) --> лихорадка, повреждение эндотелия сосудов с развитием множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы, нарушение гемостаза, подавление фагоцитоза --> незавершенный фагоцитоз --> миграция нейтрофилов с возбудителем через гистиогемоцитарные барьеры --> проникновение МБ в субарахноидальное пространство --> гнойный менингит --> распространение воспаления по периваскулярным пространствам на вещество мозга --> менингоэнцефалит с ликворной гипертензией, отеком мозга.
Классификация МКИ:
I. Локализованные формы: а) носительство; б) острый назофарингит
II. Генерализованные формы: а) менингококцемия; б) менингит; в) менингоэнцефалит; г) смешанная
III. Редкие формы: а) эндокардит; б) полиартрит; в) пневмония; г) иридоциклит
Клиника МКИ:
- инкубационный период в среднем 4-6 дней (от 1-2 до 10 дней)
- основные клинические формы:
А. Локализованные:
1) носительство – клинические проявления МКИ отсутствуют, время здорового носительства от нескольких дней до нескольких недель.
2) острый назофарингит – умеренно выраженные явления интоксикации, ”сухой насморк”, першение в горле, гнёздная гиперплазия фолликулов задней стенки глотки; диагностируется при бактериологическом обследовании
Б. Генерализованные:
1) менингококцемия (см. вопрос 121)
2) гнойный менингит (см. вопрос 120)
3) менингококковый менингоэнцефалит – к признакам менингита присоединяются признаки поражения головного мозга (характерны проявления со стороны черепно-мозговых нервов: птоз, анизокория, диплопия, стробизм, снижение зрения, глухота и др.)
4) сочетаннаяформа-менингококцемия+менингит – наличие признаков менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы) и менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики)
5) фульминантная менингококковая инфекция – с момента появления первых симптомов до смерти проходит всего несколько часов; характерны:
- острейшее начало заболевания (озноб, мышечные боли, резкий подъем температуры до 40С и выше) с появлением обильной, быстро распространяющейся сыпи, образующей массивные кровоизлияния
- быстрое, иногда критическое, падение температуры до нормальной или субнормальной, нарастающие явления сердечно-сосудистой (резкая гипотензия), почечной (анурия), печеночной, надпочечниковой и т.д. недостаточности
- потеря сознания, судороги с последующей смертью от острой сердечно-сосудистой недостаточности или других проявлений ИТШ
Диагностика менингококковой инфекции:
1. Люмбальная пункция и исследование ликвора: жидкость мутная либо гнойная с желтоватой или желто-зеленой окраской; цитоз > 1000 * 106 клеток/л, преобладают нейтрофилы (90% и >); белок повышен в 2-3 раза по сравнению с нормой (в норме 0,2-0,4 г/л), глобулиновые реакции резко положительны; уровень глюкозы снижен; при стоянии ликвора образуется грубая пленка фибрина
2. Микроскопия «толстой капли» крови у больных менингококцемией - позволяет обнаружить Гр- диплококки, расположенные внутри нейтрофилов, микроскопия ликвора - выявляют диплококки, расположенные внутри- и внеклеточно.
3. Методы экспресс-диагностики МКИ (ко-агглютинация, реакция латекс-агглютинации, реакция встречного иммуноэлектрофореза) – позволяет выявить полисахаридный АГ МБ
4. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки (берут натощак стерильным тампоном до начала АБТ; тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носоглотку, при извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка), крови и ликвора (при генерализованных формах)
5. Серологические реакции (РПГА) для выявления роста титра АТ в парных сыворотках
6. ОАК: гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ
Менингококковый менингит, Клинико-лабораторные критерии диагностики. Особенности клиники у детей раннего возраста. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Исходы. Принципы терапии
Менингококковый менингит – генерализованная форма МКИ.
Клиническая картина менингококкового менингита:
- острое начало с внезапного, среди полного здоровья, повышения температуры тела до 40 оС и выше, резкого озноба, выраженной общей слабости, головной боли, общей гиперестезии (тактильной, зрительной, звуковой)
- характерная менингеальная триада симптомов:
1) головная боль - мучительная, острая, давящего или распирающего характера, локализующаяся в лобной или лобно-теменной областях, не купирующаяся анальгетиками
2) рвота – «фонтаном», появляется внезапно, без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, не приносит больному облегчения
3) температура – не склонна к спонтанному снижению, держится весь период разгара заболевания на высоких значениях
- менингеальные симптомы:
1) ригидность мышц затылка – проверяется в положении больного строго на спине, без подушки, руки должны быть приведены вдоль туловища; симптом положительный, если больной не достает подбородком 1-2 см до грудины
2) симптом Кернига - невозможность разгибания в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах
3) верхний симптом Брудзинского - при пассивном приведении головы к груди в позе лежа на спине происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах
4) средний симптом Брудзинского - при надавливании на область лонного сочленения происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах
5) нижний симптом Брудзинского - при проверке симптома Кернига происходит непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах
6) симптом подвешивания Лесажа - у ребенка первого года жизни; если ребенка с менингитом поднять за подмышки, то но подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении
7) выбухание и пульсация большого родничка
8) поза «легавой собаки» - пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу
- лицо больного бледное, склеры инъецированы; тоны сердца приглушены, дыхание частое, поверхностное
- при прогрессировании процесса - нарастающие расстройства сознания, сопор, кома, рецидивирующие тонико-клонические судороги; в течение 3-4 сут при отсутствии адекватной терапии развивается дислокационный синдром (вклинение головного мозга из-за его отека и набухания) с терминальными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности
Особенности клиники у детей раннего возраста:
- МКИ чаще протекает в виде молниеносной формы менингококцемии или сочетанных форм с высокой летальностью (у детей раннего возраста – до 50%)
- при менингококковом менингите преобладает синдром интоксикации (отказ от еды, срыгивания, лихорадка, вялость, адинамия); характерны общее беспокойство, сменяющееся в дальнейшем вялостью, пронзительный монотонный крик, напряжение и пульсация большого родничка
- менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют
- у новорожденных в патологический процесс часто вовлекается вещество головного мозга, эпендима желудочков; формируется блок ликворных путей с развитием гидроцефалии
- при благоприятном исходе клиническое выздоровление и санация ликвора наступают позднее, чем у более старших детей
- часто характерно наслоение вторичной бактериальной флоры с развитием пневмоний, отита и др.
Специфические осложнения, угрожающие жизни больных:
1) инфекционно-токсический шок
2) острая надпочечниковая недостаточность
3) отек-набухание головного мозга
4) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Дифференциальный диагноз:
Проводится с менингитами другой этиологии преимущественно по характерным изменениям ликвора. Если есть клиника менингита, но патологические изменения в ликворе отсутствуют, следует думать о явлениях менингизма.
Показатели ликвора |
Норма |
Гнойные менингиты |
Вирусные серозные менингиты |
Туберкулезный менингит |
Менингизм |
Давление, мм вод. ст. |
120-180 (или 40-60 кап/мин) |
↑ |
↑ |
умеренно ↑ |
↑ |
Прозрачность |
прозрачный |
мутный |
прозрачный |
опалесцирующий |
прозрачный |
Цвет |
бесцветный |
белесоватый, желтоватый, зеленоватый |
бесцветный |
бесцветный, иногда ксантохромный |
бесцветный |
Цитоз, х106/л |
2-10 |
обычно > 1000 |
обычно <1000 |
< 800 |
2-10 |
Нейтрофилы, % |
3-5 |
80-100 |
0-40 (в первые 1-2 дня - до 85) |
10-40 |
норма |
Лимфоциты, % |
95-97 |
0-20 |
60-100 |
60-90 |
норма |
Эритроциты, х106/л |
0-30 |
0-30 |
0-30 |
может быть ↑ |
0-30 |
Белок, г/л |
0,2-0,33 |
часто > 1,0 |
обычно < 1,0 |
0,5-3,3 |
норма или ↓ |
Глюкоза, мМ/л |
2,5-3,85 |
↓, но обычно с конца 1-й недели болезни |
Норма или > |
резко ↓ на 2-3-й неделе |
норма |
Фибриновая пленка |
нет |
часто грубая, мешочек фибрина |
нет |
при стоянии в течение 12-24 ч – нежная «паутинка» (не всегда) |
нет |
Принципы терапии:
1. Экстренная госпитализация в инфекционный стационар (при наличии осложнений – в реанимационное отделение)
2. На догоспитальном этапе: литическая смесь (анальгин с папаверином) в/м, дегидратационная терапия – лазикс 1-2 мг/кг в/в, по показаниям – противосудорожные и ГКС.
3. Постельный режим, молочно-растительная диета
4. Этиотропная терапия: препарат выбора – бензилпенициллин 200-300 тыс. ЕД/кг в 6 введений в/м или в/в 7-10 дней, препараты резерва – цефалоспорины III поколения, рифампицин. При менингококковом назофарингите - сульфаниламиды (сульфизоксазол и др.), макролиды (эритромицин, рулид и др.), левомицетин или рифампицин в течение 3-5 дней в возрастной дозировке + полоскание ротоглотки теплыми растворами фурацилина, гидрокарбоната натрия детям старшего возраста.
5. Патогенетическая терапия: в/в инфузии реополиглюкина, плазмы, альбумина, глюкозо-солевых растворов, антименингококковой плазмы, кокарбоксилазы, АТФ, аскорбиновой кислоты; дезагреганты (трентал, курантил); дегидратационная (маннитол, лазикс, реоглюман) и противосудорожная (седуксен, оксибутират натрия) терапия.
Менингококкцемия. Клинико-лабораторные критерии диагностики. Дифференциальный диагноз, Осложнения. Неотложная терапия на догоспитальном этапе и лечение в стационаре.
Клиническая картина менингококкцемии:
- внезапное начало болезни с подъема температуры до 39-40° С и выше, головной боли, вялости, отказа от еды, иногда рвоты
- основной симптом – сыпь, вначале чаще розеолезная или розеолезно-папулезная, элементы различного диаметра, исчезают при надавливании, располагаются по всему телу (без определенной локализации)
- через несколько часов появляются геморрагические элементы: багрово-красного цвета с синюшным оттенком, не исчезающие при надавливании, различного диаметра (от петехий до экхимозов), возвышающиеся над поверхностью кожи, плотные при пальпации, в типичных случаях - неправильной, «звездчатой» формы; первые элементы сыпи обычно располагаются на нижней части тела: пятках, голенях, бедрах, ягодицах
- пятнисто-папулезные элементы бесследно угасают через 1-2 дня, гемморагические пигментируются; в центре крупных высыпаний появляются некрозы, после отторжения которых могут развиваться дефекты тканей с образованием язв, заживающих вторичным натяжением с формированием грубых рубцов
- в особо тяжелых случаях возможно развитие сухой гангрены пальцев рук и ног, ушных раковин, носа
- появление сыпи в ранние сроки болезни на лице, веках, верхней части туловища является прогностически неблагоприятным признаком
Лабораторные данные – см. диагностику МКИ (вопрос 119), осложнения – см. вопрос 120.
Дифференциальный диагноз при менингококкцемии: проводится с заболеваниями, сопровождающимися экзантемой - см. вопрос 103.
Лечение менингококкцемии:
1. Экстренная госпитализация специализированной реанимационной бригадой в реанимационное отделение инфекционного стационара
2. Неотложная помощь на догоспитальном этапе:
а. литическая смесь (анальгин с папаверином) в/м
б. ГКС (преднизолон, гидрокортизон, дексазон) в разовой дозе 2 мг/кг по преднизолону без ИТШ, 5-10 мг/кг при компенсированном ИТШ и до 20-30 мг/кг при декомпенсированном ИТШ в/м
в. АБ: левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/м
г. иммуноглобулин нормальный человеческий донорский 1,5-3 мл в/м
д. при наличии признаков ИТШ – инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК
3. Лечение в стационаре:
а) постельный режим, растительно-молочная диета
б) этиотропная терапия: препарат выбора – бензилпенициллин 200-300 тыс. ЕД/кг в 6 введений в/м или в/в 7-10 дней, препараты резерва – цефалоспорины III поколения, рифампицин. При выраженном ИТШ вместо бензилпенициллина - левомицетин
в) патогенетическая терапия: в/в инфузии реополиглюкина, плазмы, альбумина, глюкозо-солевых растворов, антименингококковой плазмы, кокарбоксилазы, АТФ, аскорбиновой кислоты; дезагреганты (трентал, курантил); дегидратационная (маннитол, лазикс, реоглюман) и противосудорожная (седуксен, оксибутират натрия) терапия; инотропы (добутамин, допамин) для стабилизации гемодинамики
д) лечение осложнений (ИТШ, ДВС-синдрома, отека-набухания головного мозга и др.)
Судорожный синдром. Причины. Неотложная терапия.
См. вопрос №74
Парагрипп, Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клинические и лабораторные критерии диагностики. Лечение Профилактика.
Парагрипп – ОРВИ, вызываемая РНК-овым вирусом парагриппа (семейство парамиксовирусы), протекающее преимущественно в форме острого ларингита.
Этиология: вирус парагриппа – РНК-овый парамиксовирус, содержит гемагглютинин и нейраминидазу, в отличие от вируса гриппа обладает еще и гемолитической активностью.
Эпидемиология: источник – больной человек (выделяет вирус до 7-10 дней), вирусоносители эпидемически не опасны, т.к. у них нет катаральных явлений; путь передачи - воздушно-капельный; чаще болеют дети 1-5 лет; подъемы заболеваемости характерны в холодный период; иммунитет нестойкий
Патогенез: проникновение вируса преимущественно в клетки цилиндрического эпителия гортани и трахеи (у детей раннего возраста чаще поражаются бронхиолы и альвеолы), реже в эпителиоциты носоглотки --> репликация вируса --> дистрофия и некроз клеток с отеком слизистой и рыхлой соединительной ткани гортани (вплоть до ее стеноза), выделением продуктов вируса в кровь (обуславливают интоксикацию, при образовании с АТ иммунных комплексов вызывают иммунопатологические реакции) --> снижение функции ИС + деструкция эпителия дыхательных путей предрасполагают к наслоению бактериальной флоры с развитием вторичных осложнений (пневмоний, вирусно-бактериальных стенозирующих ларинготрахеитов); вирусемия практически не выражена; в ответ на проникновения вируса активируются неспецифические механизмы ИС, освобождающие организм от возбудителя
Клинические проявления парагриппа:
а) инкубационный период (3-4 дня)
б) начальный период, как правило, отсутствует
в) период разгара:
- острое начало заболевания с субфебрильной температуры и слабо выраженной интоксикации (вялость, снижение аппетита, головная боль, редко рвота), умеренного катарального синдрома
- в клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта в виде ринита, фарингита, ларингита (заложенность носа, боли и першение в горле при глотании, сухой лающий кашель, осиплость голоса); объективно: легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки,
- у детей может быть острый ларингит с синдромом стеноза гортани ("ложный круп")
- длительность клинических проявлений не более 7-14 дней
г) период реконвалесценции - вследствие снижения резистентности организма в этом периоде сохраняется повышенная восприимчивость детей к бактериальным агентам
Атипичные формы парагриппа чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых при повторном инфицировании:
а) стертая форма - температура тела остается нормальной, симптомы интоксикации отсутствуют, катаральный синдром проявляется скудными серозными выделениями из носовых ходов, слабой гиперемией небных дужек и покашливанием
б) бессимптомная форма – клинические симптомы отсутствуют, диагностируется на основании 4-х кратного и более нарастания титра АТ к вирусу парагриппа.
Специфическое осложнение парагриппа: острый стенозирующий ларинготрахеит (см. вопрос 140).
Диагностика парагриппа:
1. Опорные клинико-диагностические признаки: характерный эпиданамнез; чаще болеют дети в возрасте 1-5 лет; острое начало с одновременным развитием катарального синдрома и синдрома интоксикации; синдром интоксикации выражен умеренно; температура тела, как правило, субфебрильная; катаральный синдром выражен умеренно; типичный признак - синдром ларингита.
2. Методы иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа- для обнаружения вирусных АГ в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей
3. Серологические методы: диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в парных сыворотках в 4 раза и более
4. Вирусологический метод - выделение вируса парагриппа от больного - используется редко
Лечение парагриппа:
1. Лечение, как правило, в домашних условиях, госпитализируются дети с тяжелыми формами болезни и осложнениями (острый стенозирующий ларинготрахеит, бронхиолит и др.).
2. В течение острого периода – постельный режим, диета полноценная, богатая витаминами, с достаточным количеством жидкости
3. Этиотропная терапия - проводится детям, переносящим среднетяжелые и тяжелые формы парагриппа: иммуноглобулин нормальный человеческий, противогриппозный иммуноглобулин (содержит АТ и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром АТ к парагриппозному вирусу, по показаниям - лейкоцитарный человеческий интерферон, препараты рекомбинантных интерферонов (виферон) и др.
4. Патогенетическая и симптоматическая терапия: аскорбиновая кислота, витамины группы В; при серозном рините – интраназально пиносол, при заложенности носа -0,05% р-ры галазолина, нафтизина; отхаркивающие – туссин, микстуры с альтеем, термопсисом, настои и отвары лечебных трав с теплым молоком или минеральной водой «Боржоми»; отвлекающие процедуры (при температуре тела не выше 37,5 ° С): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обертывания грудной клетки; при лихорадке: методы физического охлаждения, внутрь парацетамол, анальгин, при гипертермии – литическая смесь (р-ры анальгина, пипольфена, папаверина); при присоединении бактериальной флоры или наличии хронических очагов инфекции, а также детям раннего возраста с тяжелыми формами парагриппа – АБТ.
Профилактика:
- мероприятия в очаге направлены на раннюю диагностику и изоляцию больных; в случае выявления признаков заболевания дети не допускаются в организованные коллективы; во время вспышки парагриппа запрещается прием и перевод детей в другие группы; регулярно проводят влажную уборку и проветривание помещений, УФО воздуха
- сезонная профилактика: поливитамины, адаптогены растительного происхождения, закаливающие процедуры
- экстренная профилактика контактным детям в очаге парагриппа – ремантадин, ИФН, дибазол, чигаин (малозивная сыворотка человека)
Респираторный синдром при инфекционных заболеваниях у детей. Этиология Клинические формы. Диагностика. Лечебная тактика.
В структуре общей заболеваемости детей ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная и др.) занимают ведущее место, составляя 2/3 и более всех случаев заболевания. В ряде стран, особенно развивающихся, велика летальность от ОРВИ (2/3 всех смертельных случаев приходится на новорожденных). В настоящее время насчитывается свыше 200 этиологически самостоятельных заболеваний, объединенных в одну группу по двум признакам: по единому механизму передачи возбудителя и по развитию основного патологического процесса в дыхательных путях со сходными клиническими проявлениями.
Этиология заболеваний, сопровождающихся респираторным синдромом (РС):
- вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа
- аденовирусы
- респираторно-синтициальный вирус
- коронаровирусы
- риновирусы
- энтеровирусы
- реовирусы и др.
- бактерии (пневмококк и др. стрептококки, гемофильная палочка, моракселла)
- вирусно-бактериальные ассоциации
- внутриклеточные возбудители (микоплазмы, хламидии, легионеллы) и др.
Вирусная инфекция - наиболее частая причина трахеита, трахеобронхита и бронхита, для пневмонии более характерна смешанная вирусно-бактериальная инфекция. При этом давно доказана “запускающая” роль вирусных агентов в патогенезе пневмонии, которые не только угнетают местную ИС, но с снижают иммуннорезистентность организма в целом, что создает предпосылки для суперинфицирования или активизации пневмотропной аутофлоры и развития бактериальных осложнений текущей ОРВИ.
В патологический процесс при ОРИ могут вовлекаться как верхние, так и нижние отделы дыхательного тракта, при этом степень повреждающего эффекта различных отделов респираторных путей, их клинической выраженности и значимости значительно различаются, что и позволяет с определенной долей условности говорить о преимущественном воспалении верхних или нижних дыхательных путей.
Основные клинические формы респираторного синдрома:
А. Заболевания верхних дыхательных путей - нозологические формы респираторной патологии, при которых локализация очагов поражения расположена выше гортани:
а) ринит – отек и гиперемия слизистой носа, серозные, слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания разной степени
б) фарингит – гиперемия задней стенки глотки, отек слизистой, при некоторых ОРИ увеличение фолликулов (следствие поражения лимфоидной ткани глотки), сухость слизистой зева с характерной клиникой (сухой кашель, боль при глотании, першение и др.); при осмотре зева необходимо определять, что является ведущим в изменениях зева: поражение миндалин или задней стенки глотки.
в) назофарингит – сочетает признаки фарингита и ринита
г) тонзиллит
д) синусит
е) ларингит – возможен также и при других инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, дифтерия гортани и др.); клинически проявляется изменением голоса, который становится грубым, хриплым или даже беззвучным, грубым «лающим» кашлем. При сочетании ларингита с трахеитом (острый ларинготрахеит) ведущим симптомом у детей будет затруднение дыхания через гортань.
ж) эпиглотит
Б. Заболевания нижних дыхательных путей – нозологические формы респираторной патологии, при которых локализация очагов поражения расположена ниже гортани:
а) трахеит – сухой раздражающий кашель с болями за грудиной, к которому в последующем присоединяются диффузные, свистящие и местами среднепузырчатые влажные хрипы.
б) трахеобронхит – сочетает признаки трахеита и бронхита
в) бронхит – чаще всего сочетается с трахеитом, в большинстве случаев бывает двусторонним, сопровождается умеренной одышкой, кашлем (вначале сухим, затем с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты), аускультативно сухие, влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы, реже –мелкопузырчатые хрипы, рентгенологически в легких усиление легочного рисунка в прикорневых или нижнемедиальных зонах
г) бронхиолит - протекает с синдромом бронхиальной обструкции, характеризуется экспираторной одышкой (до 70-90 дыхательных движений в минуту) с втяжением межреберных промежутков (особенно в нижних отделах грудной клетки) и участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, раздуванием крыльев носа на фоне периорального цианоз, тяжелым состоянием больных на фоне ДН со слабо выраженными симптомами интоксикации; перкуторно коробочный оттенок легочного звука, аускультативно на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом масса мелкопузырчатых и крепитирущих хрипов, как на высоте вдоха, так и на выдохе (картина «влажного легкого»), рентгенологически – вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей
д) пневмония
В. Конъюнктивит - довольно частый симптом ОРВИ, может сочетаться со склеритом и блефаритом; при ОРВИ наложения на слизистых обычно не бывает (исключение – аденовирусная инфекция); при присоединении бактериальной флоры конъюнктивит становится гнойным
Клиническая манифестация заболевания зависит от его этиологии, в связи с чем следует учитывать особенности течения основных ОРВИ.
Этиологическая диагностика ОРВИ в большинстве случаев основана на использовании экспрессных методов: прямые и непрямые варианты иммунохимических (иммунофлюоресцентных) и иммуноферментных (иммунопероксидазных) методов обнаружения вирусных АГ, методы гибридизации и полимеразной цепной реакции для обнаружения вирусной нуклеиновой кислоты в клетках, полученных из респираторного тракта.
Серологические (обнаружение нарастания титра АТ в 4 и более раз в парных сыворотках, взятых в остром периоде и в периоде реконвалесценции) и вирусологические (использование посевов материала от больного в перевиваемые культуры клеток почек обезьян, клетки HELА, эмбриональные клетки человека, а также в амниотическую полость куриных эмбрионов или путем заражения лабораторных животных) методы используются для ретроспективной диагностики или расшифровки эпидемических вспышек, в научных целях.
Лечебная тактика ведения больных с ОРИ.