1. Решение вопроса о госпитализации.

При обследовании больных с РС по рекомендации ВОЗ следует обращать внимание на наличие следующих симптомов общей опасности:

- ребенок не может пить, после питья или приема пищи – рвота

- наличие судорог

- ребенок необычно сонлив или пробуждается с трудом

- лихорадка (38,5⁰ С и более) или гипотермия (35,5⁰С и менее)

- стридор (явления крупа) в покое

- имеется тяжелое нарушение питания.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов общей опасности служит свидетельством тяжести состояния детей первых 5 лет жизни, что требует их тщательного клинического осмотра и немедленной госпитализации.

О тяжелом состоянии детей также свидетельствуют:

а) тахипноэ в покое (в норме у детей до 2 мес > 60/мин, 2-12 мес > 50/мин, 1-5 лет > 40/мин)

б) астмоидное дыхание

в) участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки и межреберий

г) наличие апноэ у детей первых 2 месяцев жизни или вздутый и напряженный живот

д) наличие центрального цианоза

е) наличие кряхтящего дыхания

ж) наличие боли в ухе, или гнойного отделяемого из него, либо болезненного припухания за ухом

з) присоединение геморрагического синдрома, судорог, менингеальных симптомов

и) состояние ребенка ухудшается на фоне проводимого лечения.

Обязательной госпитализации также подлежат больные:

1. первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном

2. с тяжелыми формами ОРИ (нейротоксический, геморрагический, абдоминальный и др. синдромы)

3. с синдромом крупа, стенозом гортани 2 и выше степени

4. с обструктивным синдромом и признаками ДН

5. с тяжелыми осложнениями: легочными (сливная, деструктивная пневмония, плеврит) и нелегочными (гнойный отит, мастоидит, пиелонефрит и др.)

6. с длительной гипертермией, нарастанием интоксикации, при отсутствии эффекта от проводимой терапии в домашних условиях

7. дети из неблагополучных в социально-бытовом отношении семей (независимо от тяжести заболевания) при невозможности обеспечения за ними надлежащего ухода на дому и постоянного врачебного наблюдения.

2. Решение вопроса о необходимости рентгенологического исследования для уточнения характера поражения дыхательных путей – показания для ренгенографии органов грудной клетки у детей, переносящих ОРИ – наличие хотя бы одного из перечисленных ниже факторов у ребенка с кашлем, лихорадящим в течение 2 - 3 дней: 1) одышка; 2) цианоз; 3) выраженные симптомы интоксикации; 4) типичные аускультативные или перкуторные изменения (особенно асимметричной локализации).

3. Лечение должно быть комплексным с учетом патогенетических звеньев развития воспалительного процесса, режим щадящий (преимущественно постельный), диета молочно-растительная с учетом аппетита, питье обильное, теплое

4. Этиотропная терапия – предусматривает использование противовирусных препаратов:

- ремантадин и амантадин – показаны для лечения больных гриппом, эффективны только в первые 3 суток от начала заболевания, могут применяться только у детей с 6 лет; ремантадин применяют при среднетяжелых и тяжелых формах гриппа 50 мг 2 раза в день (детям 7 - 10 лет) и по 50 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет) 3 - 5 дней; для профилактики ремантадин назначается по 50 мг ежедневно 1 раз в день 10-15 дней; амантадин назначается детям старше 10 лет по 100 мг 2 раза/сут, а при массе ребенка менее 40 кг - из рассчета 5 мг/кг/сут

- дейтифорин (табл. 0,05) - синтетический препарат класса бициклогантенов, который по эффективности сопоставим с ремантадином, но отличается малой токсичностью, эффективен в отношении вирусов гриппа А и парагриппа 3-го типа

- адапромин (табл. 0,05) - синтетический препарат класса адамантанов, применяется для профилактики и лечения гриппа А и В, а также микоплазмы пневмонии

- арбидол (табл. 0,1) – синтетический химиопрепарат класса гидрохинонов, прменяется для лечения гриппа А и В, обладает иммуномодулирующим эффектом, назначается по 100 мг 2 раза в день (детям 7 - 10 лет) и по 100 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет)

- рибамидил / виразол / рибавирин (табл. 0,2) - синтетический препарат класса аномальных нуклеозидов, ингибирует синтез вирусной РНК и ДНК, эффективен при гриппе А и В, простом и опоясывающем герпесе, РС-инфекции, гепатите А и В, назначается по 10 мг/кг массы тела в сутки.

- донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител - назначают детям до 2 лет – 1,5 мл, от 2 до 7 лет – 3,0 мл, старше 7 лет – 4,5 – 6,0 мл; при гипертоксических формах препарат в возрастной дозе можно повторить через 12 часов

- человеческий лейкоцитарный интерферон - назначают интраназально (по 3 - 5 капель 4 раза/сут путем распыления) всем больным, независимо от степени тяжести заболевания или интратрахеально в виде аэрозоля (2 - 3 ампулы, разведенные в 3- 5 мл кипяченой или дистиллированной воды) через паракислородную палатку или ингалятор

- ингибиторы нейраминидазы, разрешенные к применению у детей старше 12 лет: занамивир 10 мг/сут в 2 приема, озельтамивир (тамифлю) 75 мг/сут в 2 приема (подавляют репликацию вирусов гриппа)

- рекомбинантный альфа-2b ИФН для ректального применения (виферон) и др.

Антибактериальные препараты рекомендуется включать в план лечения при наличии признаков воспалительного процесса, обусловленного вирусно-бактериальной или бактериальной флорой.

Показания к АБТ:

- стрептококковый тонзиллит

- лимфаденит

- средний отит

- до выяснения диагноза (без признаков бактериального воспаления): при лихорадке более 3 дней, ассиметрии влажных хрипов в легких, одышке без признаков обструкции, лейкоцитозе более 15*109/ л

Противопоказания к АБТ:

- ОРВИ, ринит, назофарингит

- ОРВИ, катаральный синуит

- ОРВИ, евстахиит

- ларингит, ларинготрахеит

- трахеит, трахеобронхит

- бронхит простой, обструктивный

- ОРВИ с фебрильными судорогами

При выборе стартовой антибактериальной терапии следует учитывать локализацию поражения, вероятные возбудители и их потенциальную чувствительность к антимикробным средствам.

Используют следующие группы АБ:

- природные пенициллины (V- пенициллин, оспен, клиацил, мегациллин-орал, феноксиметилпенициллин) - суточная доза феноксиметилпенициллина у детей до 10 лет - 50-100 тыс. ЕД/кг, старше 10 лет - 3 млн. ЕД в сутки, кратность приема 4-6 раз/сут за 1 час до или через 2 часа после еды

- защищенные полусиснтетические пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота – амоксиклав, аугментин), ампициллин + сульбактам (сульбацин) или комбинации двух полусинтетически пенициллинов, один из которых резистентен к бета-лактамазе (ампициллин + оксациллин – ампиокс)

Доза и способ применения комбинации амоксициллин+клавулановая к-та: суточная доза (расчет по амоксициллину) у детей в возрасте до 2 лет - 20 мг/кг, 2-5 лет - 375 мг/сутки, 5-10 лет - 750 мг/сутки, старше 10 лет - 750 - 1000 мг/ сутки, кратность приема 3 раза в день.

- цефалоспорины 2 поколения – высокоактивны в отношении большинства возбудителей, устойчивы по отношению к бета-лактамазам: цефаклор (табл. 0,5, капс. 0,25 и 0,5, суточная доза 20-40 мг/кг, кратность приема 3 раза/сут), цефуроксим (табл. 0,125, 0,25, 0,5 г, суточная доза дети до 2-х лет 250 мг/сут, старше 2 лет 500 мг/сут, кратность приема 2 раза/сут после еды)

- макролиды – обладают активностью как против бактериальных пневмотропных возбудителей (стрептококки, пневмококки, моракселла), так и внутриклеточных паразитов (хламидии, микоплазмы): эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин (табл. и капс. 0,125, 0,25, 0,5, сироп в 5 мл - 100 (200) мг азитромицина, суточная доза для детей 10 кг в 1-ый день 10 мг/кг, во 2-5 дни 5 мг/кг, курс 5 дней или в 1 день - 10 мг/ кг, в 2 - 3 дни - 10 мг/кг, курс 3 дня, кратность приема 1 раз в день)

5. Жаропонижающая терапия - предусматривает назначение антипиретиков при ОРИ, показания к ее проведению:

- температура тела выше 38.5⁰ С

- температура тела выше 38.0⁰ С у детей с фебрильными судорогами в анамнезе

- злокачественная гипертермия с нарушением микроциркуляции

- тяжелые субъективные ощущения, связанные с лихорадкой (головные и мышечные боли).

Согласно рекомендациям ВОЗ в качестве антипиретика используется парацетамол, который оказывает жаропонижающее действие, ингибируя циклооксигеназную активность и снижая таким образом активность синтеза простагландинов в терморегулирующем центре гипоталамуса. Детям от 2 месяцев до 5 лет его рекомендуется назначать в дозе 10 - 15 мг/кг каждые 4 - 6 часов, при отравлении парацетамолом (токсическая доза 150 мг/кг) необходимо в первые 16 часов принять N-ацетилцистеин (140 мг/кг в течение 24 часов, а затем 70 мг/кг через каждые 4 часа в течение 3 дней). При наличии у больных патологии печени, почек, врожденной ферментной недостаточности парацетамол применяется ограниченно.

Также можно использовать ибупрофен (жидкие лекарственные формы) в дозе от 5 до 15 мг/кг каждые 4 - 6 часов. Ацетилсалициловая кислота (АСК) не назначается детям с вирусной инфекцией в связи с риском развития синдрома Рейе (фатальная энцефалопатия, возникающая на фоне использования аспирина при лихорадке, особенно при гриппе и ветряной оспе, в основе которой, как предполагается, лежит мультиорганная митохондриальная дисфункция).

При неэффективности парацетамола используется литическая смесь (50 % р-р анальгина в сочетании с 2,5 % р-ром пипольфена в дозе 0,1-0,2 мл на 1 год жизни)

В настоящее время признано неоправданным использование для купирования лихорадки физических методов охлаждения, которые способствуют развитию спазма сосудов кожи, тем самым уменьшая тепоотдачу.

6. Купирование бронхообструктивного синдрома: селективные 2 -агонисты – сальбутамол в дозе 2-12 месяцев - 1 мг 3 раза/сут, от 12 мес до 5 лет - 2 мг 3 раза/сут, кленбутерол и др. или антихолинэргические ЛС (ипратропия бромид / атровен в виде дозированного аэрозольного ингалятора)

7. Мукоактивная терапия - направлена на нормализацию функции дыхания при ОРИ, что достигается санацией дыхательных путей с помощью мукоактивных средств. Предпочтение из всех муколитиков отдается бромгексину (бисольвон), его метаболиту - амброксолу (лазолван), АЦЦ, обеспечивающим улучшение реологических свойств скапливающегося секрета; также используются отхаркивающие микстуры, содержащие корень алтея и солодки, траву термопсиса, натрия бензоат и гидрокарбонат. Выбор мукоактивного препарата должен осуществляться с учетом механизма их действия.

8. Витаминотерапия аскорбиновой кислотой, рутином, использование поливитаминов.

125. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция Этология Клиническая форма. Диагностика. Лечение.

Респираторно-синцитиальная инфек­ция (PC-инфекция) - острое инфекцион­ное заболевание, вызываемое респираторно-синцитиальным вирусом, передающееся воздушно-капельным путем, характеризую­щееся преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей, прояв­ляющееся слабо выраженной интоксикацией и катаральным синдромом.

Этиология: Pneumovirus – РНК-содержащий парамиксовирус, не имеющий гемагглютинин и нейраминидазу; тропен к эпителию бронхов и бронхиол

Эпидемиология: источник – больной (наиболее заразен в течение 3-6 дней от начала заболевания) и вирусоноситель, путь передачи - воздушно-капельный; наибольшая восприимчивость у детей первых 2 лет жизни; в холодное время года характерны эпидемические вспышки; иммунитет после перенесенной РС-инфекции нестойкий

Патогенез: проникновение и репликация вируса в цитоплазме эпителиоцитов носоглотки --> вирусемия --> гематогенное или бронхогенное распространение в нижние отделы респираторного тракта (особенно в средние и мелкие бронхи, бронхиолы, альвеолы) --> пролиферация вируса в эпителиоцитах с образованием многоклеточных сосочкообразных разрастаний эпителия --> заполнение просвета бронхов и альвеол слущенным эпителием и воспалительным экссудатом --> нарушение бронхиальной проходимости --> бронхиты и бронхиолиты с обструкцией дыхательных путей, присоединение вторичной флоры

Клиническая картина РС-инфекции:

а) инкубационный период 2-7 дней

б) начальный период - постепенное начало заболевания с незначительной температуры, слабо выраженного катарального синдрома в виде ринита с затрудненным носовым дыханием и необильным серозным отделяемым из носовых ходов, фарингита с редким сухим кашлем, слабой гиперемией задней стенки глотки и небных дужек

в) период разгара (начинается через 2-3 дня от начала заболевания):

- у детей младшего возраста - острый обструктивный бронхит, бронхиолит с симпто­мами дыхательной недостаточности (из-за вовлечения в патологический про­цесс нижних отделов респираторного тракта с преимущественным поражением мелких бронхов, бронхиол и альвеол)

- характерно несоответствие тяжести поражения нижних отделов дыхательных путей (выражена ДН) высоте лихорадки (субфебрильная или нормальная температура тела) и ин­токсикации (слабая или умеренная в виде снижения аппетита или нарушения сна)

- у детей до 1 года наиболее типичное проявление РС-инфекции – бронхиолит:

- кашель усиливается, ста­новится коклюшеподобным - спазмати­ческим, приступообразным, навязчивым, малопродуктивным

- бурно развивается ДН, появляется выраженная экспира­торная одышка до 60-80/мин с втяжением межреберных промежутков и эпигастральной области, участием вспо­могательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа, бледность и мраморность ко­жи, периоральный или общий цианоз, возбуждение или адинамия, тахикардия, гипоксемия, а в тяжелых случаях и гиперкапния

- характерно эмфизематозное вздутие груд­ной клетки, перкуторно коробочный оттенко звука

- вследствие опущения диафрагмы печень и селезенка пальпируются ниже реберной дуги

- аускультативно над легкими на фоне уд­линенного выдоха обиль­ные рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, иногда - свистящие сухие, после кашля аускультативная кар­тина не изменяется

- при рентгенологиче­ском обследовании: эмфизема легочной ткани без очаговых воспали­тельных теней

- у детей старше одного года чаще развивается острый бронхит, основным симпто­мом которого является сухой, быстро пе­реходящий во влажный, кашель без одышки; аускультативно рассеянные сухие, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, уменьшающиеся или исчезаю­щие после кашля; при присоединении обструктивного компонента (характерно для РС-инфекции) появляется удлиненный и шумный выдо­х, при аускультации выслушиваются обильные сухие свистящие хрипы, иногда крупно- и среднепузырчатые влажные, уменьшающиеся после кашля, выявляется эмфизематозное вздутие легких.

Анатомо-физиолоческие особенности дыхательной системы грудных детей, способствующие развитию обструкции: 1) узкий просвет гортани, трахеи и бронхов, 2) богатая васкуляризация слизистой обо­лочки, 3) недоразвитие дыхательной муску­латуры и др.

Специфическое осложнение: стенозирующий ларинготрахеит (см. вопрос 140).

Диагностика РС-инфекции:

1. Клинические опорно-диагностические признаки: характерный эпиданамнез; заболевание часто встречается у де­тей первого года жизни; постепенное начало болезни; слабо выражен синдром интокси­кации; температура тела субфебрильная; незначительный катаральный син­дром; типично поражение нижних отде­лов респираторного тракта (бронхиолит, обструктивный бронхит); выраженная дыхательная недоста­точность с быстрой обратной динамикой; несоответствие между тяжестью поражения нижних отделов дыхательных путей и выраженностью лихорадки.

2. Метод прямой или непрямой иммунофлуоресценции для выявления АГ PC-вируса в клетках цилиндрического эпителия носо­глотки

3. Серологические реакции (РСК, РН) в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней, диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более

4. Вирусологическая диагностика: вы­деление PC-вируса в культуре ткани

5. ОАК: нормоцитоз, иногда умеренная лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия.

Лечение:

1. Госпитализируются дети с тяжелой формой болезни, раннего возраста со среднетяжелой формой и при развитии осложнений.

2. В течение острого периода – постельный режим, диета механически и химически щадящая, богатая витаминами

3. Этиотропная терапия – показан больным с тя­желыми формами РС-инфекции: высокотитражный к PC-вирусу иммуноглобулин, иммуноглобулин нормальный человече­ский донорский, чигаин, интерферон лей­коцитарный человеческий, ремантадин, рибавирин

4. Патогенетическая и симптоматическая терапия - направлена на борьбу с ДН и восстановление брон­хиальной проходимости: оксигено- и аэрозолетерапия, бронхолитики (эуфиллин), де­сенсибилизирующие препараты (тавегил), по показаниям – ГКС, откаркивающие средства - туссин, мик­стуры с термопсисом, алтеем, теплое пи­тье (чай с малиной, молоко с «Боржо­ми»), муколитики - бромгексин, ацетилцистеин; ЛФК, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, ФТЛ (УВЧ, электрофорез эуфиллина, платифиллина, аскорбиновой кислоты). Детям раннего возраста с тяжелыми формами болезни и при развитии бактериальных осложне­ний показана АБТ.

126. Инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса. Генерализованные формы. Клинико-диагностические критерии. Диагностика. Лечебная тактика

Генерализованные формы герпетической инфекции:

а) форма с поражением ЦНС – может протекать в виде герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, реже менингомиелита (миелита), серозного менингита; поражения ЦНС могут возникать как при первичном инфи­цировании, так и вследствие реактивации латентной инфекции на фоне снижения иммунитета, особенно у детей раннего возраста; клинически характерны:

- острое начало заболевания с выраженной лихорадки, озноба, миалгии и др. симптомов общей интоксикации, предшествующих поражению ЦНС

- через несколько дней внезапно возникают расстройства сознания (спутанность, дезориентация, психомоторное возбуждение, сопор, кома), часто наблюдаются повторные генерализованные судороги, развивается очаговая симптоматика (парезы и параличы конечностей, черепных нервов, нарушение стволовых функций)

- поражение может протекать по типу медленной прогредиентной инфекции с летальным исходом (до 70%)

- у выздоровевших остается органическое поражение ЦНС в виде резкого снижения интеллекта, парезов и параличей конечностей, приводящих к стойкой инвалидизации; предполагают роль ВПГ в развитии рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, эпилепсии, шизофрении

- исследование ликвора: невысокий лимфоцитарный или смешанный плейоцитоз, часто примесь эритроцитов, ксантохромия, умеренно повышенное содержание белка и глюкозы

- КТ или МРТ головного мозга: очаги разрежения мозговой ткани в височно-лобных и височно-теменных отделах головного мозга

Лечение: ацикловир 10 мг/кг 3 раза/сут в/в в течение 10-14 дней + соответствующая патогенетическая и симптоматическая терапия как при др. вирусных энцефалитах.

б) висцеральная форма – характерно поражение внутренних органов, чаще печени - герпетический гепатит (клинико-биохимические синдромы, сходные с проявлениями парентеральных гепатитов В и С, часто ДВС-синдром), реже - почек (очаговый нефрит), легких (пневмония), пищевода (эзофагит).

в) диссеминированная форма - развивается, как правило, у детей в возрасте до 1 года и лиц с тяжелыми ИДС; отмечается поражение многих органов и систем, сопровождающееся лихорадкой, интоксикацией, ДВС-синдромом (геморрагическая сыпь, кровотечения); летальность 80%

Диагностика и лечение: см. вопрос №112.

127. Грипп, Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Особенности клинического течения в возрастном аспекте. Лабораторная диагностика. Лечение. Показания к госпитализации

Грипп (Influenza) - острое ин­фекционное заболевание, вызываемое раз­личными серотипами вируса гриппа, переда­ющееся воздушно-капельным путем, харак­теризующееся поражением респираторного тракта (преимущественно трахеи), прояв­ляющееся выраженной интоксикацией, ли­хорадкой и умеренным катаральным синд­ромом.

Этиология: РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

а) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология: источник – больной человек, выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней); механизм передачи – воздушно-капельный; эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез – 5 фаз патологического процесса:

1-ая фаза - репродукция вируса в клетках мерцательного эпителия верхних дыхательных путей с выработкой многочисленных провосполительных факторов --> нарушение метаболизма и целостности мембран эпителиоцитов, их гибель --> распространение вируса по соприкосновение, проникновение вируса в кровь; одновременно в месте воспа­ления вырабатываются медиаторы ИС и активируются факторы неспецифической защиты организма (в первую очередь ИФН)

2-ая фаза – вирусемия: вирусы и продукты распада клеток, попавшие в кровь, оказывают избирательное действие на эндотелий сосудов (прекапилляров и капилляров), ЦНС (поражается рецепторный аппарат мозговых оболочек и сосудистые сплетения головного мозга), вегетативную нервную систему, а также способствуют образованию иммунных комплексов, потенцирующих повреждения; микроциркуляторные расстройства приводят к развитию тканевой гипоксии и гипоксемии, отеку-набуханию головного мозга, острой сердеч­но-сосудистой недостаточности, отеку лег­ких, ОПН, ДВС-синдрому, менингеальному, энцефалическому и геморрагическому синд­ромам.

3-ая фаза - развитие воспалительных процессов в органах дыхательной системы; при типичной форме поражаются чаще эпителиальные клетки трахеи, при тяжелой форме заболевания в патологический процесс вовле­каются все отделы респираторного тракта вплоть до альвеол

4-ая фаза - возникновение бактериаль­ных осложнений, наиболее частое и тяжелое из которых (особенно у детей раннего возраста) – пневмония (может быть обусловлена как эндоген­ной, так и экзогенной флорой - стафило­кокки, стрептококки и др.).

5-ая фаза - обратное развитие патологического процесса благодаря выработке специфический АТ и активизации факторов неспецифической защиты

Классификация гриппа:

По типу: а) типичная форма и б) атипичные формы: стертые, бессимптомные

По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая (токсическая) форма, гипертоксическая форма (критерии - выраженность синдрома интоксикации и местных изменений)

По характеру течения: гладкое и негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина типичной формы гриппа:

- инкубационный период от нескольких часов до 1-2 дней

- острое начало заболевания с лихорадки и симптомов ин­токсикации, которые достигают макси­мальной выраженности в первые (реже вторые) сутки

- температура тела повы­шается до 38,5-40° С и выше, держится 2-5 дней, если больше – это признак присоединения бактериальных осложнений

- симптомы интоксикации резко выражены: сильная голов­ная боль в лобно-височных областях, боли в икроножных мышцах, костях и суставах (ломота во всем теле), глазных яблоках, гиперестезия; ребенок стано­вится беспокойным или вя­лым и адинамичным, снижается аппетит, нарушается сон; нередка рвота после приема пищи и лекарств

- при тяжелых формах гриппа отмечается судорожная готовность, развиваются геморрагический (носовые кровотечения, петехиальная сыпь на лице, шее, верхней части туловища), менингеальный (повторная рвота, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные менингеальные симптомы), энцефалический (бред, галлюцинации, генерализованные судороги, нарушение сознания) синдромы

- в начале болезни характерны функци­ональные нарушения ССС в виде тахикардии, приглушения тонов сердца, повышенного АД, в дальнейшем сменяющиеся умеренной брадикардией и гипотензией

- катаральный синдром (трахеит, фа­рингит, ринит) выражен слабо или умеренно и развивается на 2-3-й день от начала заболевания; трахеит проявляется сухим упорным мучительным кашлем с болями за грудиной, переходящим через несколько дней во влажный; фарингит ха­рактеризуется слабо или умеренно выра­женной гиперемией и зернистостью зад­ней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева; ринит проявля­ется заложенностью носа, затруднением носового дыхания, чиханием, скудным се­розным отделяемым

- для гриппа характерно преобладание синдрома интоксикации над катаральным синдромом

- специфическое для гриппа поражение легких на первые-вторые сутки болезни в виде

острого сегментарного отека легких (не имеет клинических проявлений, выявляется рентгенологически по характерным затемнениям сег­мента или доли легкого, претерпевает быстрое обратное развитие в течение 3-5 дней) или острого геморрагического отека легких (развивается при тяжелых и гипертоксических формах гриппа, протекающих с респира­торным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, клинически явления ДН III степени, «клокочущее» дыхание, выделение розовой пенистой мокроты, быстрое развитие вирусно-бактериальной пневмонии)

- через 7-8 дней от начала заболевания наступает период реконвалесценции, характерно улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, умень­шение катаральных явлений; у части детей, особенно после тяжелых форм гриппа, в течение нескольких недель наблюдается постин­фекционный астенический синдром: дети капризные, эмоционально неустойчивые, любая физическая или психическая на­грузка вызывает слабость, недомогание, быструю утомляемость

Клиника атипичных форм гриппа:

а) стертая форма - состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие не нарушено, повышение температуры тела и синдром интоксикации отсутствуют, отмечается катаральный син­дром в виде незначительной заложенности носа, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания

б) бес­симптомная форма - клинические проявле­ния отсутствуют, диагностируется только на основании нарастания титра специфи­ческих АТ к вирусу гриппа.

Критерии тяжести гриппа:

а) легкая форма – слабо выра­женный синдром интоксикации (уме­ренная головная боль, снижение аппетита, ребенок становится капризным), темпе­ратура тела до 38,0-38,5° С, незначительные катаральные явления в виде заложенно­сти носа и редкого сухого кашля

б) среднетяжелая форма - умеренно выраженная интоксикация (головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вя­лость, сонливость), температура тела до 39-39,5° С, катаральный синдром - скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чихание, сухой мучительный кашель с болями за грудиной

в) тяжелая (токсическая) форма – выраженные симптомы интоксикации (вплоть до менингеального, энцефалического или геморрагического синдромов), лихорадка до 39,5-40° С и более, у части - респиратор­ный инфекционный токсикоз.

г) гипертоксическая форма - встречается редко, характерно внезапное начало, молниеносное течение с развитием менингеального, энцефалического и геморрагического синдромов, респираторного токсикоза 2-3-й степени уже в первые часы заболевания, слабо выраженный катаральный синдром

Особенности гриппа у детей ранне­го возраста:

- болеют преимущественно дети после 3-4 мес. жизни, когда существенно снижается уровень специфи­ческих АТ, полученных от матери

- у детей первого года жизни грипп начинается постепенно, протекает со стертой клинической симптоматикой: незначительное беспокойство, сменяю­щееся вялостью, отказ от груди на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела

- гипертермия и геморрагический синдром не развиваются

- слабо выражены катаральные явления в виде «сопения» носом, покашливания, чихания

- часто отмечается повторная рвота, возможна энцефалическая реакция с кратковременной по­терей сознания

- стенозирующий ларинготрахеит встреча­ется редко, сегментарное поражение лег­ких не характерно

- преобладает негладкое течение вследствие возникновения вто­ричных бактериальных осложнений, в первую очередь, пневмоний

- леталь­ность выше, чем у детей более старшего возраста

Респираторный инфекцион­ный токсикоз - неспецифический ге­нерализованный ответ организма на ин­фекционный агент с нарушением функций внутренних органов и систем, особенно центральной и вегетативной нервной системы, со­провождающийся накоплением в тканях и сосудистом русле токсических продуктов.

Выделяют три степени респираторного токсикоза:

I степень – компенсированная; вследствие гиперсимпатикотонии возни­кает нарушение периферического крово­тока (из-за спазма сосудов кожи, печени, почек) и централизация кровообращения, что клинически проявляется гипертер­мией, тахикардией, нормальным или повышенным АД; ирритативные нарушения сознания (воз­буждение, беспокойство) сменяются сопо­розными (адинамия, заторможенность); возможны гиперрефлексия, судорожная готовность, кратковременные генерализо­ванные судороги; отмечают бледность ко­жи с мраморным рисунком, цианотичную окраску слизистых и ногтевых лож, холодные на ощупь конечности; диу­рез снижен, могут появиться геморрагии; положительная реакция на введение сосудорасширяющих препаратов: исчезают бледность и мра-морность кожи, увеличивается диурез.

II степень – субкомпенсированная; у больных наблюдается парез сосудов, повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается ликворопродукция, развиваются интерстициальные отеки, отек головного мозга; клинически среднемозговая (диэнцефальная) кома, гиперрефлексия, мышечная ги­пертония, тонико-клонические судоро­ги, стойкая гипертермия; бледность и мраморность кожи не исчезают после введения сосудорасширяющих средств, отмечаются акроцианоз, олигурия, та­хикардия, глухость сердечных тонов. АД снижено, однако систолическое не ниже 70 мм рт. ст.; воз­можны носовые кровотечения, микроге­матурия, рвота «кофейной гущей»

III степень – декомпенсированная; вследствие циркуляторной гипоксемии происходит повреждение клеточных мем­бран; развиваются отек-набухание головного мозга, стойкие некупирующиеся су­дороги, мышечная атония, арефлексия; отсутствует ответ на болевые раздражи­тели и реакция зрачков на свет; кожа бледно-цианотичная; характерны симп­том «белого пятна» и анурия, систолическое АД ниже 70 мм рт. ст.; отмеча­ются брадикардия, патологические ритмы дыхания, кровоточивость из мест инъек­ций, геморрагическая сыпь; стволовая кома характе­ризуется нарушением функций жизненно важных органов (сердца, легких, почек, печени).

Диагностика гриппа:

1. Характерные опорные клинико-диагностические признаки: эпидемический подъем заболевае­мости в зимне-весенний период; острое, внезапное начало; выраженный синдром интоксика­ции, достигающий максимального разви­тия в первые-вторые сутки болезни; выраженная (39,0° С и выше) не­продолжительная лихорадка, достигаю­щая максимума в первые-вторые сутки бо­лезни; катаральный синдром умеренный, развивается на вторые-третьи сутки бо­лезни; проявляется преимущественно тра­хеитом

2. Выявление вирусных АГ в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей методом иммунофлуоресцентного и иммуноферментного анализов (экспресс-диагностика)

3. Серологические реакции (РТГА, РРГ) для выявления специфических АТ в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней (диагностически значимо 4-кратное и более нарастание титра)

4. Вирусологическая диагностика гриппа (выделение вируса в развиваю­щихся куриных эмбрионах) - трудоем­кая и продолжительная по времени, применяется только в научных целях.

5. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, нормальное СОЭ.

Дифференциальная диагностика гриппа проводится с другими ОРВИ:

В отличие от гриппа характерны следующие отличия:

а) при парагриппе:

- начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38С

- преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

- слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной

б) при аденовирусной инфекции:

- явления тонзиллита, увеличение регионарных л.у., иногда - гепатоспленомегалия

- умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

- выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

- возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

- возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

- большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

- несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

- в ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения) и др.

Лечение гриппа.

1. Показания к госпитализации в инфекционный стационар:

а. клинические:

- грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41С); 2) менингеальный синдром; 3) рвота; 4) судороги; 5) одышка, цианоз; 6) аритмия, гипотензия; 7) др. неотложные или тяжелые состояния

- отягощенный преморбидный фон (заболевания сердца и др.)

- дети с риском развития осложнений

б. эпидемиологические - проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих; невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

2. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды), механически и хими­чески щадящая, теплая, с ограничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная пища

3. Противовирусная терапия – показана тяжелым больным, особенно детям раннего возраста: блокаторы М2-каналов - ремантадин детям в возра­сте 7-10 лет по 50 мг х 2 раза/сут, в 11-14 лет - по 50 мг х 3 раза/сут 5 дней, противогриппозный донорский им­муноглобулин в/м 1-3 мл однократно (0,15-0,2 мл/кг) в первые сутки заболевания, возможно повторное введение препарата через 12-24 ч, препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон интраназально по 3-5 капель в каждый носовой ход 4-6 раз/сут или в виде ингаляций 2 раза/сут) и его индукторов (амиксин, неовир, арбидол, циклоферон), чигаин (человеческий секреторный IgА) интраназаль­но по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза/сут в течение 5 дней, 0,25% оксолиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2-3 раза в день в течение 3-4 дней.

4. Жаропонижающие средства – при температуре у детей выше 38,5 °С, при более низкой температуре, сопровождающейся признаками ИТШ, нейротоксикоза, судорогами или если есть заболевание сердечно-сосудистой системы: внутрь парацетамол по 0,2 г 4 раза/сут, Брус по 1 таб 3-4 раза/сут, мелоксикам / мовалис по 15 мг 1 раз/сут, порошки ринзасип, колдрекс, терафлю по 1 пакетику 3-4 раза/сут с интервалом между приемами 4-6 часов;

также применяют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, при­кладывают к голове, в подмышечные и па­ховые области пузырь со льдом, проводят водно-спиртовые обтирания тела; при гипертермии в/м вводят литическую смесь (анальгин, пипольфен, папаверин)

5. Комплексная витаминотерапия: «Ревит», «Гексавит», «Ундевит»

6. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

7. При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т.к. способны вызывать лекарственный ринит)

8. При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

9. При присоединении бактериальных осложнений – АБТ в зависимости от предполагаемого возбудителя, при носовых кровотечениях - тампонада передних носовых ходов марлевым тампоном, смоченным 3% р-ром перекиси водорода, холод на область носа, при токсикозе I степени – спазмолитики для устранения спазма перифери­ческих сосудов в сочетании с литической смесью, при неэффективности - ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний), при судорожном синдроме - транквилизаторы (седуксен, реланиум), оксигенотерапия, 20% р-р ГОМК

10. В периоде реконвалесценции: витаминотерапия, при астеническом синдроме – настойка женшеня или элеуте­рококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 мин до еды).

128. Грипп. Клиническая классификация. Показатели тяжести. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лечение синдромов, угрожающих жизни на догоспитальном этапе и в стационаре. Профилактика.

См. вопрос №127