§ 8. Немедикаментозные методы устранения боли

Практический опыт показывает, что не всякую боль можно устранить с помощью наркотических анальгетиков.

При локализованной односторонней боли, вызываемой сдавленней нерва и возникающей в периоды активности больного и не контролируемой сильнодействующими наркотическими анальгетиками, могут быть исполь­зованы невролитические и нейрохирургические методы (блокада чревных ветвей вегетативного нервного сплетения, чрезкожная или открытая пере­резка боковых проводящих путей спинного мозга). Достоинство этих ме­тодов — быстрое достижение максимального облегчения болей. Так, бло­када ветвей вегетативного нервного спелетения дает эффект у 60-80% больных, страдающих от болей, вызванных злокачественными образова­ниями, локализованными в эпигастральной области (желудок, поджелудоч­ная железа, нижняя треть пищевода).

Однако блокады соматических нервов могут приводить к нежелатель­ным эффектам: развитию чувствительных и двигательных нарушений, что проявляется нарушениями мочевыделения и дефекации. К таким же ослож­нениям может приводить и наиболее эффективная нейрохирургическая процедура — чрезкожная или открытая перерезка боковых проводящих путей спинного мозга. Поэтому невролитическое и нейрохирургическое купирование боли у онкологических больных выполняется врачами, имею­щими соответствующий опыт, и проводится в условиях специализирован­ного отделения больницы.

Для уменьшения боли, связанной с обструкцией полого органа, могут использоваться обычные консервативные декомпрессионные мероприятия: отсасывание содержимого желудка через зонд (у больных со стенозом привратника), введение длинного резинового зонда при обструкции тон­кого кишечника.

При болях, связанных с лимфостазом верхних (рак молочной желе­зы) и нижних конечностей (рак органов малого таза, метастатическое поражение забрюшинных и подвздошно-паховых лимфатических уз­лов), приносят облегчение: возвышенное положение конечности, ее бинтование эластическим (полотняным) бинтом, легкий массаж от дистальных отделов к проксимальным и специальные упражнения для рук и ног (вращение, махи, велосипедные движения), цель которых — усиление лимфооттока.

Среди комплексных противоболевых мер у больных в терминальной стадии злокачественной опухоли, там, где допускает характер и локализа­ция новообразования, может обсуждаться вопрос о применении паллиатив-ной противоболевой лучевой терапии. Показано, что положительный противоболевой эффект радиотерапии наблюдается при сдавлении и про­растании опухолью нервов и нервных сплетений.

§ 9. Наиболее распространенные ошибки врачей и медсестер при контроле над болью

Мешают адекватной обезболивающей терапии онкологических боль­ных и предубеждения медицинских работников в отношении применения наркотических анальгетиков у больных в терминальном состоянии (Jage, 1990):

• морфин вырабатывает наркотическую зависимость;

• морфин в высоких дозах опасен, особенно из-за угнетения дыха­ния; -

• если начинать с морфина, то исчерпаешь резервы терапии;

• пациент очень быстро привыкает к морфину;

• кто «привык» к нему, тот не может жить нормальной жизнью. Опыт работы с неизлечимыми злокачественными новообразованиями

показал несостоятельность этих опасений. В решениях Всемирной меди­цинской ассамблеи записано: «Ятрогенная зависимость не должна рассмат­риваться, как основная проблема в снятии тяжелых болей при неоплатиче-ских заболеваниях, и не в коем случае не должна быть причиной отмены сильных анальгетиков, если пациент получает пользу от них» (Положение о стратегии в области ухода за пациентами с тяжелыми хроническими за­болеваниями при неизлечимых заболеваниях. Принято 42-й Всемирной ассамблеей, 1990)

В настоящее время существуют отработанные методы удовлетвори­тельного контролирования боли у больных раком. .

Наиболее распространенные ошибки врачей и медицинских сестер при контроле над болью, приводящие к неудовлетворительному обезбо­ливанию:

• неумение выслушать, недостаточное внимание к психологическо­му состоянию пациента (дефекты общения);

неумение предотвратить или проконтролировать появление по­бочных эффектов;

• небрежное отношение к графику приема препаратов;

• неправильное введение препаратов;

• недооценка важности разъяснительных бесед с пациентом и его родственниками;

переоценка степени облегчения боли после приема обезболи­вающих препаратов и занижение уровня боли, испытываемой пациентом;

• назначение слишком слабых обезболивающих;

• введение обезболивающих лекарств «по просьбе», когда «болит и Трудно терпеть», а не превентивно;

• Плохой контроль;

• пренебрежение другими методами;

• недостаточная профессиональная подготовка.

На результаты обезболивания могут оказывать отрицательное влияние также сам больной и его родственники:

• мнение, что злокачественная опухоль обязательно должна сопро­вождаться болью;

• мнение, что боль нужно терпеть;

• страх перед наркотической зависимостью;

• мнение, что назначение наркотических анальгетиков последняя мера;

• страх перед побочными эффектами;

• сомнения относительно переносимости лекарств.

Традиционно для купирования сильной боли использовались сильно­действующие опиаты. Их длительное применение не поощрялось из-за возможности развития у больного толерантности, физической и психоло­гической зависимости.

Толерантность — состояние, при котором для поддержания первона­чального обезболивающего эффекта необходимо вводить непрерывно увеличивающиеся дозы лекарственного средства.

Физическая зависимость характеризуется появлением острых симпто­мов и признаков абстиненции при внезапном прекращении введения опиата или при введении антагониста опиатов.

Психологическая зависимость обособлена как от физической зависи­мости, так и от толерантности, и является сопутствующим психологическим состоянием привыкания к наркотику. Она характеризуется страстным же­ланием употребления этого наркотика и неопределимым беспокойством по поводу его получения и использования.

Неправильное представление медицинских работников, больных и их родственников о том, что физическая, психологическая зависимости якобы являются взаимозаменяемыми терминами, привело к недостаточному исполь­зованию наркотических анальгетиков, особенно у онкологических больных.

Практический опыт свидетельствует, что у онкологических больных при постоянном введении наркотических анальгетиков развивается толерантность к опиатам, что вызывает необходимость постепенного повышения их разовой и суточной дозы. Одновременно отмечено формирование устойчивости к noбочным эффектам — тошноте, рвоте, угнетению дыхания и др. Поэтому уве­личение дозы наркотических анальгетиков, необходимое для купирования боли у пациентов с распространенным опухолевым процессом, не приводит к существенному повышению риска развития побочных эффектов.