§ 6. Задачи при оказании паллиативной помощи

• общий уход;

• контроль над синдромами и симптомами;

• психологическая поддержка пациента и семьи;

• обучение пациента и семьи приемам само- и взаимопомощи; Этого можно достичь, если будет обращено внимание на решение следующих основных потребностей и проблем больного:

• облегчение боли и смягчение других тягостных симптомов;

• психологическая и духовная поддержка пациента;

• поддержание у пациента способности вести активную жизнь перед лицом надвигающей смерти;

• создание системы поддержки в семье больного во время болезни и после кончины пациента;

• в безопасности, поддержке;

• ощущение принадлежности семье (больной не должен чувствовать себя обузой);

• любви (проявления внимания к пациенту и общение с ним);

• понимание (идущее от объяснения симптомов и течения болезни и возможности поговорить о процессе умирания);

• принятие больного в обществе других людей (независимо от его настроения, общительности и внешнего вида);

• самооценка (обусловленная участием больного в принятии реше­ний, особенно если возрастает его физическая зависимость от ок­ружающих,

• когда надо найти возможность для больного не только получать, но и давать).

Если все, кто работает с больным, не отнесутся серьезно и ответствен­но ко всем этим нуждам пациента, адекватное облегчение боли и других симптомов может оказаться совершенно невозможным.

Проблема боли и ее решение

§1. Что такое боль

Определения боли: ♦ Боль — эмоциональная реакция организма на повреждающее воздей­ствие (ММЭД965,1,1027).

• Боль — это то, что человек, испытывающий ее, говорит о ней. Она су­ществует тогда, когда об этом говорит сам испытывающий ее человек (Мс. Caffery).

• Боль это все, что причиняет беспокойство больному. Вспомните, как говорят иногда: «Ее больной ребенок (муж, мать,

отец) — это ее боль до конца ее дней».

Более полно определение боли дано Международной ассоциацией по исследованию боли (1979): «Боль представляет собой неприятное сенсор­ное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или воз­можным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повре­ждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применяемость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо по­вреждения в ранние годы его жизни. Боль, бесспорно, является ощущением, возникающим в какой-либо части или частях тела, но она также представ­ляет собой неприятное, и потому эмоциональное переживание».

Необходимо помнить:

• боль — одна из главных причин обращения за медицинской помо­щью;

• боль — симптом многих болезней и действия внешних повреждаю­щих факторов;

• боль — биологический механизм защиты;

• боль — сигнал предупреждения об опасности для здоровья и жизни;

• боль включает объективный и субъективный механизмы;

• боль, которую испытывает человек, не имеет объективных методов измерения.

§ 2. Типы боли и факторы, влияющие на ее силу

1. Стадийная боль имеет короткую продолжительность и возникает в начальный период при получении травмы.

2. Острая боль возникает в результате повреждения тканей, имеет разную продолжительность, но не более б месяцев. Имеет предсказуемое за­живление, так как прекращается после заживления.

3. Хроническая боль сохраняется более продолжительное время, чем требуется для заживления (по Melzack & Dennis). ¹

Что должна знать медицинская сестра, оказывая помощь человеку, страдающему от боли?

1. Факторы, влияющие на возникновение и ощущение боли.

2. Доступные методы оценки боли у человека.

3. Методы, применение которых медицинской сестрой должно спо­собствовать устранению или уменьшению боли и чувства страха.

На усиление боли влияют:

• наличие тяжких симптомов, побочные эффекты лечения;

• депрессия, вызванная утратой социального положения, престижа, свя­занного с работой и снижением материального уровня, утратой роли в семье, хроническим чувством усталости и бессонницы, чувством бес­помощности, изменением внешнего вида, дефектами тела (нарушение Я-концепции);

• гнев, вызванный организационными дефектами здравоохранения и данного лечебного учреждения, прекращением посещений друзей, коллег по работе, родственников, недоступностью врачей и их молча­нием, отсутствием результатов от лечения;

• тревога, страх смерти и госпитализации, беспокойство за будущее сво­ей семьи;

• нарушения сна и отдыха (шум, яркий свет, проявления невнимания, нарушения лечебно-охранительного режима, отсутствие возможности общения, понимания, плохо организованная работа персонала и др.). Понижают порог болевой чувствительности:

• шум;

• бессонница;

• депрессия и страх;

• жажда;

• инфекции;

• недостаточное питание;

• охлаждение;

• недостаток знаний;

• небрежное обращение;

• нарушение технологии ухода и выполнения манипуляций;

• отсутствие общения и информации о предстоящем лечении. Устранение отрицательных факторов способствует повышению порога

болевой чувствительности.

Вредные физические, психические, духовные, социально-бытовые факторы, способствующие появлению, поддержанию и усилению боли включаются в понятие «суммарная боль». Выявление и устранение этих факторов способстсвует более эффективному устранению боли. Если ме­дицинская сестра будет представлять сложность природы боли у больных раком, тогда она будет понимать, почему больной продолжает испытывать боль, даже получая большие дозировки наркотических анальгетиков. Она должна находить и устранять причины, которые оказывают влияние на «суммарную боль». Поэтому не должно быть механического подхода к снятию боли, если она есть. Необходимо искать ее причину и проводить действия, направленные на устранение причин и факторов, влияющих на возникновение боли и ее восприятие.

Необходимо помнить, что медицинский персонал — один из главных факторов провоцирования или повышения риска усиления и стабилизации боли. К примеру, было установлено, что медицинские сестры часто пере­оценивают степень облегчения боли после приема больным анальгетиков и занижают уровень испытываемой им боли.

Обеспечение контроля симптомов и факторов, их вызывающих, хоро­шего качества жизни имеют большое.значение для уменьшения болей у пациентов в поздней стадии заболевания.

Наличие боли, как правило, является довольно поздним симптомом злокачественного новообразования и не характерно для начальных стадий заболевания. Быстрота развития этого мучительного симптома зависит от места расположения опухоли: в ограниченной полости, рыхлых или плот­ных тканях, полых и хорошо растягивающихся органах; но сам факт нали­чия боли у онкологического больного с большой степенью вероятности свидетельствует о том, что новообразование имеет значительную степень распространения. Наличие боли у больных с новообразованиями почек, молочной и щитовидной железы, органов малого таза, печени свидетель­ствует о том, что опухоль достигла значительных размеров, растягивает и прорастает капсулу органа и врастает в соседние органы и ткани. Рак лег­кого проявляется болевым синдромом чаще при расположении опухоли субплеврально, когда в процесс вовлекаются плевральные листки. Болевой синдром наиболее часто выявляется при злокачественных опухолях орга­нов пищеварения, что связано с нарушением прохождения пищи, сопутст­вующими воспалительными изменениями слизистой. Интенсивная боль характерна для поражения опухолевым процессом поджелудочной железы (первичный рак поджелудочной железы или при прорастании в нее опухо­ли из близкорасположенных органов). Головные боли могут возникать даже при незначительных по размеру первичных и метастатических опу­холях головного мозга. Выраженный болевой синдром часто связан с ме­тастатическим поражением органов и тканей даже при небольшом размере первичной опухоли. Например, сильные боли у пациентов с опухолью предстательной железы чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении позвоночника.