§ 6. Лечебная стратегия

Рекомендуется (ВОЗ) последовательно решать следующие задачи:

• увеличить количество часов не нарушаемого болью сна;

• облегчить боль у больного во время отдыха;

облегчить боль у больного, когда он находится на ногах или занимается какой-либо деятельностью,

В качестве методов выбора устранения или уменьшения боли исполь­зуют лучевую терапию, невролитические, нейрохирургические и психоте­рапевтические методы. Достоинство первых трех методов состоит в том, что они обеспечивают быстрое достижение максимального уменьшения болей. Недостаток их — сложность использования в амбулаторных усло­виях. Все три метода не являются методами выбора для подавляющего большинства больных.

В настоящее время лекарственная терапия является основным методом облегчения болей у онкологических больных в терминальной стадии забо­левания, как в амбулаторных, так и госпитальных условиях.

Предложена трехступенчатая «обезболивающая лестница» (ВОЗ, 1987). Правильное, применение лекарственных средств позволяет контролировать боль у 90% онкологических больных. «Три стандартных анальгетика со­ставляют эту «лестницу» — аспирин, кодеин, морфин». При плохой перено­симости больными они могут быть заменены на альтернативные (табл. 22). Например, в настоящее время предпочтение отдается парацетамолу, по­скольку он вызывает меньше побочных эффектов, чем аспирин.

Таблица 22

Трехступенчатая «обезболивающая лестница»

		Боль продолжается и усиливается
	Боль продолжается или усиливается	Сильнодействующий опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательный лекарственный препарат
Боль	Слабый опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательный лекарственный препарат
Ненаркотический анальгетик + вспомо­гательный лекарствен­ный препарат

Вспомогательные лекарственные средства (табл. 23) усиливают обез­боливающий эффект анальгетиков. Часто они необходимы для уменьшения болей, вызванных повреждениями нервов. Кортикостероиды могут назна­чаться больным со злокачественными новообразованиями и в качестве химиотерапевтических препаратов. Кортикостероиды могут приводить к уменьшению боли, связанной со сдавлением спинного мозга и нерва опу­холью и метастазах в кости.

1-я ступень. Боль. Ненаркотические анальгетики (аспирин, парацета­мол и другие из группы нестероидных противовоспалительных препара­тов) могут быть достаточно эффективны у больных со слабыми болями. Может быть добавлен вспомогательный лекарственный препарат.

2-я ступень. Боль продолжается или усиливается. Если регулярное, »по часам», введение ненаркотических анальгетиков не обеспечивает аде­кватного облегчения болей, то рекомендуется добавить кодеин или альтер­нативный слабый наркотический анальгетик (декстропропоксифен). Реко­мендуемая пероральная доза кодеина фосфата в сочетании с аспирином или парацетамолом: 30-130 мг кодеина в сочетании с 500 мг парацетамола или с 250-500 мг аспирина, через каждые 4-6 ч. Рекомендуемая пероральная доза декстропропоксифена выпускается в виде пропоксифена гидро­хлорида и пропоксифена напсилата: 50-100 мг в сочетании с 250- 600 мг аспирина или 500 мг парацетамола.

Основное побочное действие этих препаратов: развитие запоров, кото­рые можно предупредить назначением слабых слабительных (например, лист сены). Реже появляются тошнота, рвота. Физическая зависимость и толерантность у онкологических больных возникают крайне редко.

Таблица 23

Основные лекарственные средства для УПРАВЛЕНИЯ БОЛЬЮ В ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ(ВОЗ, 1989)

Категория лекарствен­ных средств	Основной препарат	Альтернативные препараты
Ненаркотический анальгетики	Аспирин	Парацетамол
Слабые опиаты	Кодеин	Декстропропоксифен
Сильнодействующие опиаты	Морфин	Метадон Петидин Бупренорфин Стандартизованный опий Гидроморфон Леворфанол

3-я ступень: Продолжающаяся и усиливающаяся боль. Сильнодей­ствующий опиат. На третьей «ступени обезболивающей лестницы» присое­диняют сильнодействующие наркотические анальгетики, когда сочетанием лекарственных препаратов на второй ступени купирования или уменьше­ния боли достичь не удается. При сильных болях морфин является средст­вом выбора. Может быть добавлен вспомогательный лекарственный пре­парат.

Эффективная обезболивающая доза морфина может колебаться от 5 до 200 мг. Обычно она составляет 5-30 мг, которые вводятся каждые 4 ч. Не­обходимо помнить, что оптимальной дозой является та, которая адекватно облегчает боль.

Препарат вводится регулярно «по часам», а не только, когда больной испытывает боль.

Пероральное введение является наилучшим, поскольку:

• избавляет больного от неудобств, связанных с инъекциями;

• способствует сохранению независмости пациента, когда ему по­требуется ввести очередную дозу препарата.

Морфин можно вводит ректально при наличии у больного рвоты и если он не может принимать препарат перорально. Эффективность морфина при таком введении не уступает его введению через рот.

Если по состоянию больного нет возможности использовать перораль­ное или ректальное введение наркотических анальгетиков, то применяют­ся подкожные или внутримышечные инъекции наркотических анальгети­ков (табл. 24). Парентеральная доза препарата обычно составялет 1\2-1\3 той пероральной дозы, которая обеспечивала удовлетворительное обезбо­ливание.

Таблица 24

Сильнодействующие наркотические анальгетики, применяемые перорально и сублингвально:

начальные дозы

Лекарственный препарат	Типичные начальные дозы
Морфин	5-10 мг
Метадон	5-10 мг перорально
Петидин .	50-100 мг
Бупренорфин	0,2-0,4 мг под язык

Больные, получающие наркотические анальгетики, должны быть про- инструктированы:

о регулярности приема препарата каждые 4 ч;

• о том, что первый и последний прием препарата в течение дня дол­жен быть отнесен ко времени его пробуждения и его ночного сна;

• о том, что наилучшими дополнительными сроками введения препа­рата в течение дня обычно являются: 10-14-18 ч;

• о том, что такая схема введения позволяет достичь оптимального обезболивающего эффекта препарата и к минимуму свести их по­бочные эффекты;

• о смысле назначения лекарственных средств, цели их назначения (для облегчения боли, для улучшения сна, для уменьшения тошно­ты, для очищения кишечника);

• о дозах (число таблеток, количество мл), частоте.приема в день, до или после еды, чем можно запивать препарат;

• о возможности возникновения побочных явлений (табл. 25), их проявлениях и возможных мерах профилактики и устранения.

Таблица 25

Действие ненаркотических лекарственных средств

Лекарственное средство	Рекомендуемая доза	Побочные эффекты
Аспирин	250-1000 мг каждые 4-6 ч	Желудочно-кишечные расстройства Желудочно-кишечное кровотечение (потеря крови с калом)
Парацетамол	500-1000 мг каждые 4-6 ч	Токсическое действие на печень

Примечание: Побочные эффекты в отношении желудочно-кишечного тракта можно уменьшить, если принимать аспирин вместе с молоком, сразу после приема пищи или в сочетании с антацидными средствами. Введение аспирина в дозах, превышающих 4 г/сут, приводит к усилению побочных эффектов. Исполь­зовать парацетамол нужно с осторожностью у больных с поражением печени. Суммарная доза должна составлять 2-6 г/сут.