Препараты, усиливающие действие анальгетиков

Антидепрессанты используют при жгучих, стреляющих, поверхност­ных болях. Например, амитриптилин 3 раза по 10-50 мг в сут.

Нейролептики повышают порог болевой чувствительности, применя­ются при спутанности сознания или рвоте, оказывают выраженный седа-тивный эффект. Например, галоперидол 3 раза по 0,5-5 мг в сут, левоме-промазин 3 раза по 5-25 мг в сут.

Снотворные седативные средства применяют при чувстве страха (ку­муляция), при болях, сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой и повышенным болезненным мышечным тонусом.

Эмоциональное напряжение и тревога, которые обычно возрастают по мере усиления болей, приводят к повышению чувствительности к боли. Седативные средства, уменьшая степень эмоционального напряжения и тревоги, снижают мышечный тонус и уровень восприятия боли. Например, диазепам (лоразепам) 2-3 раза по 5-10 мг или 2-3 раза по 2,5 мг сублингвально. В больших дозах могут угнетать дыхание.

§ 7. Принципы контроля над болью

• Общемедицинский принцип — лечить не только симптом, но и пациен­та и даже его семью.

• Необходимо дифференцировать вид и локализацию боли, чтобы сделать купирование боли по возможности специфичным.

• Если пациент жалуется на боль, несмотря на прием анальгетиков, не­обходимо исходить из принципа, что прав пациент, а не медицинский работник.

• Боль необходимо лечить превентивно, а не по потребности.

• Следует ограничить и держать под контролем использование больным собственного лекарственного арсенала.

Научные исследования и клинический опыт применения анальгети­ков у онкологических больных позволил установить ряд важных прин­ципов:

1. Дозу анальгетика следует подбирать индивидуально для каждого больного. Правильной дозой анальгетика для конкретного больного будет та доза, которая приводит к адекватному снижению боли на 4 ч и более. Показано, что рекомендуемые «разовая», «суточная», «максимальная» дозы, которые указаны в фармацевтических справочниках, могут использоваться только в начале терапии, так как у онкологических больных чаще требует- ся применение более высоких доз анальгетиков. Опыт обезболивания в этой группе больных показал, что «в отличие от доз ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов и смешанных агонистов-антагонистов опия дозы морфина и других сильнодействующих опиатов, можно увеличивать неограниченно. Опубликованные данные показывают, что лишь в редких случаях больному требуется введение более 200 мг морфина перорально каждые 4 ч. Большинству больных для адекватного обезболивания требу- ется введение 30 мг морфина или менее» (ВОЗ, 1989).

2. Предпочтительнее применять пероральное введение анальгетиков:

• Это удобно для больного, так как пероральное введение анальгети­ка не «привязывает» больного к инъекции в стационаре и дома, не ограничивает его активность, не увеличивает объем работы сест­ринского персонала.

• Результаты купирования болей у пациентов в запущенной стадии рака показали, что относительно небольшое число больных нужда­ются в инъекциях для борьбы с болями вплоть до последних двух или трех дней жизни.

Парентеральное введение анальгетиков оправдано больным с упорной и тяжелой рвотой и болями. Если удается справиться с рвотой, то возможно назначение анальгетиков перорально.

3. Бессонницу следует лечить энергично. Боль часто усиливается ночью, лишая больного полноценного сна, что еще больше ослабляет его. Введение перед сном морфина в дозах больше дневных увеличивает продолжительность безболевого периода и улучшает сон больного. Перед этим необходимо еще раз оценить и исключить все факторы, способствующие нарушениям сна.

4. Побочные эффекты следует устранять систематически.

Т ошнота, рвота, запор — наиболее частые проявления побочного дейст­вия сильнодействующих наркотических анальгетиков. Две трети больных, получающих морфин, нуждаются в назначении противорвотных средств для устранения и уменьшения тошноты и рвоты. И практически все — в назна­чении слабительных. Анализ работы с онкологическими больными в тер­минальной стадии заболевания показал, что угнетение дыхания, как побоч­ный эффект действия сильнодействующих наркотических анальгетиков, отмечается редко.

5. Некоторым больным следует назначать вспомогательные лекарст- венные средства (табл. 26). Например, если у больного имеются проявле- ния депрессии, несмотря на то, что боль устранена, то ему могут быть на- значены антидепрессанты, а при выраженных проявлениях тревоги — транквилизаторы. Кортикостероиды могут быть эффективны при болях, обусловленных сдавленней нервов, спинного мозга, повышением внутри- черепного давления, а также при метастазах в кости.

7. Необходимо внимательно следить за процессом облегчения боли у конкретного больного. Для того чтобы достичь максимально возможного облегчения болей при минимальных побочных эффектах, необходимы постоянное наблюдение за больным и анализ достигнутых результатов.

Анализ результатов обезболивающего лечения рекомендуется проводить:

• через несколько часов от начала обезболивающего лечения;

• через 1-2 дня;

• после первой недели лечения.

Несоблюдение основных принципов фармакотерапии хронической боли, рекомендованных ВОЗ, чаще всего проявляется преждевременным назначением сильных опиатов задолго до смерти больного, что приносит ему не облегчение страданий, а их усиление.

Преждевременное назначение сильных опиатов приводит к:

• быстрому развитию резистентности к наркотическим анальгетикам;

• сокращению продолжительности их обезболивающего действия;

• постоянному увеличению дозировок вводимого опиата. Следствием введения необоснованно больших доз наркотических

анальгетиков является развитие опасных побочных эффектов: угнетение сознания и двигательной активности, развитие тошноты, рвоты, запоров и задержки мочи, ухудшающих и без того тяжелое состояние больного. Дис­кредитируются принципы управления болью, возникает пессимизм у ме­дицинского персонала и безверие больного в возможность устранения или уменьшения боли.

Может случиться так, что у больного не удается достичь купирования боли или может развиться новая боль. В этом случае необходимо:

1. Вернуться к анализу причин, способствующих усилению боли, воз­никновению «суммарной боли». Устранить их.

2. Совместно с врачом провести переоценку проводимого лечения, а не просто увеличения назначенной дозы анальгетика.

3. Увеличение дозы анальгетика, которую до этого получал больной, может оказаться важным оправданным действием при условии вы­полнения первых двух действий.