4.5. Формирование поперечного шейного лоскута

Формируют лоскут на поверхностной ветви поперечной артерии шеи. Поверхностная ветвь диаметром 1-1,5 мм отходит от основного ствола в нижнемедиальной части бокового треугольника шеи, обеспечивая кровью подключичную клетчатку, подкожную мышцу шеи и кожу. Венозный отток осуществляется сопровождающей веной, впадающей в наружную яремную

42

вену. Поверхностная ветвь поперечной вены шеи расположена по центру будущего лоскута. Вдоль ее ствола можно заметить множество мелких вен, следующих к подкожной мышце шеи и коже. Чувствительная иннервация области осуществляется надключичными нервами, отходящими от шейного сплетения к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поперек шейного треугольника и продолжающимися вниз к коже подключичной области. Средний ствол иннервирует большую часть кожной территории.

Лоскут очерчивают в виде эллипса над ключицей. Рассекают кожу и подкожную мышцу шеи по нижней границе, освобождают наружную яремную вену, надключичную жировую клетчатку смещают кверху, иден­тифицируют нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Отодвинув мышцу кпереди, обнаруживают поперечную артерию шеи, исходящую из щитошейного ствола. Продолжают разрез в латеральную сторону, обнажая передний край трапециевидной мышцы, у которого сосудистый пучок после лигирования пересекают. Необходимо обратить внимание на важность сохранения добавочного нерва, который входит в мышцу тотчас над сосудистым пучком. Затем лоскут поднимают от заднего края кпереди, обнажая фасцию заднего треугольника шеи. У верхнего края лоскута снова выделяют и после перевязки пересекают наружную яремную вену. У зад­него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнаруживают большой ушной нерв, который ведет к месту отхождения надключичных нервов от шейного сплетения. Перед пересечением нервных стволов идентифицируют диафрагмальный нерв и отодвигают в сторону. Следом отсекают перед­нюю часть лоскута вдоль задних краев грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц, после чего он остается связанным с ор­ганизмом только поперечным шейным сосудистым пучком и нижним концом наружной яремной вены. На периферические участки сосудов накладывают микроклипсы, центральные лигируют и лоскут отсекают. При таком способе подъема место отхождения кожной ветви от поперечной артерии не выделяется, что' предотвращает возможность ее повреждения. Венозные анастомозы выполняют с сопровожающей веной, в случае ее отсутствия-с наружной яремной веной или с обеими венами сразу. Раз­меры лоскутов 8х10, 8х16 см. У худощавых людей трансплантат тонкий, хорошо выраженный нервный ствол позволяет выполнить анастомоз с нер­вом вблизи дефекта, что ускоряет восстановление чувствительности в пере­саженной ткани. Дефекты донорского участка закрывают после широкой препаровки краев раны.

4.6. Формирование лоскута с тыла стопы

Ось лоскута определяют по ходу тыльной артерии стопы. Нижняя граница лоскута может находиться на уровне начала первого межпальцевого про­межутка, верхняя-по краю нижнего удерживателя сухожилий разгибате­лей. Боковые границы лоскута проводят не дальше чем на 5-6 см в сторону от, проекции пульсирующей артерии. Вначале рассекают кожу по нижнему краю будущего лоскута до сухожилий длинного разгибателя большого вальца. Поверхностные вены пересекают и включают в лоскут, который поднимают до сухожилия короткого разгибателя большого пальца. Су­хожилие пересекают и вместе с мышцей включают в лоскут. /.Если по мере сужения лоскута кверху с одной стороны линия кожного разреза проходит через боковой венозный ствол, последний лигируют игпересекают. Оставшихся вен вполне достаточно для равномерного оттока

д.ч

крови. Для лучшего прилипания и кровоснабжения расщепленного кожного лоскута, которым закрывают донорскую рану, во время подъема лоскута над сухожилием оставляют фасциальную пластинку.

Дефект на стопе после отсечения лоскута закрывают расщепленным кожным трансплантатом, плотно фиксированным по всей площади раны. Вертикальный разрез над голеностопным суставом послойно ушивают.

Пересадку лоскута с тыла стопы применяют в основном при дефектах скуловой и подглазничной областей, сочетанных с выворотом нижнего века. Тонкая и эластичная кожа концевого участка лоскута позволяет восстано­вить нижнее веко, а длинная сосудистая ножка-выполнять сосудистый анастомоз с лицевой артерией на приемлемом по диаметру уровне по проекции края нижней челюсти.

Однако этот трансплантат имеет и отрицательные качества. По нашим наблюдениям, у пациентов в последующем могут возникнуть жалобы на неприятные ощущения в области стопы-отечность при ношении зимней обуви, повышенную чувствительность к холоду. Выражен и косметический недостаток в виде сморщивания кожи тыльной поверхности стопы, который не позволяет женщинам летом носить открытую обувь. У одного пациента через 6 лет после формирования гортани этим лоскутом мы обнаружили развитие обильных грибковых грануляций в ее просвете, препятствующих дыханию. После дополнительных исследований установлен перенос гриба из межпальцевых промежутков со стопы.