Глава 9

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

С целью систематизации разнообразных повреждений лица, возникающих под воздействием различных этиологических факторов, А. Э. Рауэр пред­ложил деление его на зоны. В настоящее время термин «средняя зона лица» широко используется в отечественной и зарубежной литературе для оп­ределения части лица, ограниченной сверху верхнеглазничной линией и снизу-линией смыкания зубов.

Эстетическая, социальная и функциональная значимость этой зоны определяется наличием таких органов и анатомических образований, как глаза, нос, верхняя челюсть, скуловые области. Повреждения последних вызывают психологические страдания и различные нарушения функций дыхания, зрения, речи, жевания, мимики и др.

Многообразие дефектов средней зоны лица, возникающих под воз­действием различных этиологических факторов, побудило нас разработать классификацию с целью обобщения и выделения их основных разно­видностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

I. По этиологии:

1. Дефекты травматического происхождения:

а) после удаления опухолей;

б) после механической травмы;

в) вследствие ожогов;

г) после огнестрельных ранений.

2. Дефекты, образовавшиеся в результате заболеваний:

а) гемиатрофии;

б) липодистрофии.

II. По анаюмо-юно! рафическим характеристикам:

1. Ограниченные дефекты (занимающие одну анатомическую область).

2. Обширные дефекты (занимающие две и более анатомические области).

III. По характеру дефекта:

1. Сквозные:

а) с дефектом опорных структур;

б) без повреждения опорных структур.

2. Несквозные:

а) с дефектом покровных тканей;

б) без дефекта покровных тканей;

в) с дефектом костных структур;

г) без повреждения костных структур.

Соответственно классификации мы выделяем два основных вида де­фектов - сквозные и несквозные, каждый из которых имеет характеристики, определяющие выбор метода хирургического лечения.

Сквозные дефекты. Характеризуются отсутствием как покровных тка­ней, так и внутренней выстилки и в зависимости от локализации-опорных костных структур и мышц. Чаще всего являются результатом блоковых резекций опухолей, тяжелых механических травм и огнестрельных ранений.

107

Образовавшиеся после резекций опухолей дефекты имеют четкие границь и отсутствие видимых повреждений окружающей кожи, однако в результат! Рубцовых контрактур возникает смещение близлежащих тканей с обра зованием деформаций век, крыльев носа, углов рта и губ.

Наиболее частой локализацией являются подглазничная область, бо ковая поверхность носа, реже-глазничная и щечная области.

Возникновение сообщений пазух, полости рта и глазниц с окружающей средой обусловливает высушивание и хроническое воспаление обнаженны? тканей. При сочетании повреждения секреторной функции слизистой обо­лочки с радиотерапией вероятность тяжелой бактериальной колонизации значительно увеличивается [Со1етап О..!., 1994].

Для сквозных дефектов, возникающих в результате механических травм и огнестрельных ранений, характерна непрерывность перехода нечетких ее краев в резкодеформированные прилежащие участки с Рубцовыми из­менениями кожи. Характерными являются отсутствие целых органов и повреждение нескольких областей.

Объем функциональных нарушений находится в прямой зависимости от величины и локализации дефекта. Например, ограниченный сквозной де­фект подглазничной области вызывает только нарушение оттока слезы и хроническое воспаление слизистой оболочки носа или верхнечелюстной пазухи.

При дефектах, захватывающих щечную, подглазничную области, угол рта, нарушаются функции жевания, речи, мимики за счет потери части мимических мышц; постоянно вытекающая слюна вызывает мацерацию кожи вокруг дефекта.

В такой же зависимости находится возможность использования местных тканей для образования внутренней выстилки. При дефектах, включающих целую анатомическую область, вероятность некроза опрокинутого на 180° лоскута велика.

Несквозные дефекты средней зоны лица. Являются результатом действия различных этиологических факторов: травматических, врожденных, а также некоторых заболеваний и в зависимости от этого имеют соответствующие клинические характеристики. Общим признаком является отсутствие со­общений с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. В одних случаях дефект ограничивается только кожей и подкожной жировой клетчаткой, в других-отсутствием или недостатком опорных костных структур, или сочетанием обоих.

Повреждения наружных мягких тканей характеризуются различной глубиной и площадью, что зависит от агрессивности причинного фактора, чаще опухолей кожи и ожогов.

Дефекты с преимущественным повреждением или отсутствием костных структур проявляются асимметрией лица, смещением мягких тканей над отсутствующей костной опорой в сторону дефекта. Причины такого рода дефектов могут быть как врожденными, так и травматического характера, например, после резекции верхней челюсти, лучевой терапии, проведенной в раннем детском возрасте, при гемиатрофии и микросомии. Клиническая картина последних характеризуется резко выраженной асимметрией лица в результате недоразвития костных структур и мягких тканей.

Сочетание дефектов чаще возникает после огнестрельных ранений, когда при видимой непрерывности кожных покровов имеются дефекты и дисло­кация костных фрагментов и рубцовые изменения и недостаток окру­жающих их мягких тканей.

Отразить все многообразие дефектов средней зоны лица в класси-

фикации крайне сложно. Используя классификацию, предложенную нами, мы попытались провести систематизацию дефектов с выделением основных клинических характеристик для обоснования критериев в выборе методов лечения.