6.2. Свободная пересадка расщепленной кожи

Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, приближающиеся по своим свойствам к полно-слойным кожным саженцам, кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы. Как правило, используют свободные кожные лоскуты, содержащие от ^г!^ до Уд толщины кожи.

Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью, подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена

80

некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции; хуже расщеп­ленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения рас­щепленных кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без при­менения дополнительных пластических приемов в течение 2-5 нед. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера.

Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пере­садки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при замещении дефектов кожного покрова как в экстрен­ной, так и в плановой хирургии.

Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран.

В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщеплен­ной кожи возникает при замещении обширных Рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани.

На лице кожные лоскуты, содержащие 80-50% толщины кожи, до­пустимо применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных кожных саженцев. Показания к преимуществен­ному использованию расщепленных кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др.

Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный саженец следует применять для пересадки.

Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных.

Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же пра­вилами, что и при пластике полнослойными кожными лоскутами. Об­наженные сухожилия, фасции, надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями. При отсутствии такой воз­можности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен на пере­численные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тща­тельный гемостаз,

При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500 1000 см² целе­сообразно предварительное полное иссечение грануляций. При ранах боль­шей площади кожной пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных инфицированных грануляций. Мелкозер­нистые, розовые, малокровоточащие грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи.

Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все рассуждения, указанные в разделе о пластике полно-

81

6-1164

слойными кожными саженцами. При определении величины лоскута не­обходимо учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления.

Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном отношении, со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, щей. По возможности следует воз­держаться от одновременного срезания кожи на задней и передней по­верхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донор­ских участков, что возможно уже через 3-4 нед после предыдущей опе­рации.

При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные саженцы, а затем приступить к обработке инфи­цированных ран. При пересадке кожи в плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем иссекают требуемый кожный саженец.

Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см²) можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезбо­ливание. При этом мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с ровной, возвышающейся над окру­жающей кожей поверхностью. На этот участок наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению, несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими движениями.

Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или анти­септической пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших размеров можно зашить наглухо после предва­рительного иссечения сохранившихся глубоких слоев кожи.

При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших рас­щепленных кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение состав­ляет кожа, пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут.

При применении кожных лоскутов, содержащих ²/^ ³/^ толщины кожи, в плановой хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять внутриротовую шину, пробки с опор­ной площадкой, трубки.

При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть ис-

82

пользована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского волоса с последующим наложением повязки из мелконарезанной марли, смоченной в растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной массы Стента изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение твердой плас­тинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном состоянии.

При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочпого материала также изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают клеолом к вкладышу и вводят в рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную пластмассовую шину с бал­коном, препятствующим смещению трансплантата и вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или стентовых вкладышах.

В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблю­дают постельный режим, питаются жидкой пищей.

При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6 7-е сутки, удаляют все повязки, снимают швы,

В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке полнослойных кожных лоскутов.

При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей суставов после их Рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей, расправленных во время операции кожной пластики, Для удержания достигнутого результата в течение 6 мес после операции в этих областях следует применять специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную гимнастику,

После приживлепия кожного саженца в полости рта изготовленный во время операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, пара­финировать и носить не менее чем 3 пед после пересадки. Затем больного необходимо протезировать.