Глава 3

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА

Пластика местными тканями на лице имеет ряд достоинств. Главным из них является использование для целей пластики тканей, однородных по цвету, тургору, толщине, что обеспечивает наилучший эстетический резуль­тат. Кроме того, операция является одноэтапной при правильно состав­ленном ее плане и атравматичной технике и, как правило, завершается гладким послеоперационным течением с заживлением раны первичным натяжением и образованием нежных малозаметных рубцов.

В пластике местными тканями различают пластику встречными тре­угольными лоскутами, пластику ротационными лоскутами, пластику лос­кутом на одной ножке и пластику на сосудистой ножке.

3.1. Местная пластика встречными треугольными лоскутами

Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом в двух его монографиях (1946, 1963).

Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Тре­угольные лоскуты формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего разреза. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза и их убылью по на­правлению линии, соединяющей концы боковых разрезов.

Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов одинаковы по величине и равномерно распределяются в направ­лении концов среднего и боковых разрезов (рис. 1).

Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца.

Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопро­вождается неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и убылью тканей на концах разрезов фигуры. На­пример, в фигуре с углами 30-90° подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном сосредоточивается в области, где вы­кроено основание лоскута, а прирост тканей произойдет главным обра­зом в участке, куда будет перемещено основание этого лоскута с острым углом.

Отсюда следует, что несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных тканей.

Математические расчеты А. А. Лимберга показали, что прирост тканей

17

Рис. 1. Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов несимметричной фигуры [Лимберг А. А., 1963].

в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных треугольных лоскутов.

Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треуголь­ных лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов конусовидные изменения не выявляются из-за эла­стичности нормальной кожи.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее применяется по следующим показаниям:

18

Рис. 2. Иссечение рубца со слюнным свищом с пластическим перемещением нор­мальных тканей [Лимберг А. А., 1963].

1) для встречного обмена тканей;

2) с целью удлинения в направлении среднего разреза;

3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.

Встречный обмен тканей производят, используя симметричные тре­угольные лоскуты с углами в пределах от 30-30° до 45-45'. Такие лоскуты применяют для исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не имеет практического значения.

Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треуголь­ных лоскутов достигает значительных величин при углах 60 60", 75-75 , 30-90° и 45 90° без выявления конусовидных изменений поверхности.

При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механи­ческих повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов.

В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных треугольных лоскутов могут быть симметричными и несим­метричными и расположены последовательно друг за другом вдоль рубца.

При резко укороченных или множественных Рубцовых тяжах наиболее полно запасы подвижных тканей удается использовать при сочетании фигур встречных треугольных лоскутов, когда средний или один из боковых разрезов фигур является общим.

При планировании операции устранения контрактуры шеи, вызванной множественными Рубцовыми тяжами, надлежит учитывать физиологиче­ские особенности кожи различных ее отделов. При движении головы назад и в стороны наибольшему растяжению подвергается кожа верхнего отдела шеи выше уровня перстневидного хряща. В связи с этим, используя запасы подвижных тканей в боковых отделах шеи, наибольший прирос 1 тканей следует сосредоточить в верхнем ее отделе.

19

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляют­ся новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции.

Замещение дефектов лица пластикой фигурами встречных треугольных лоскутов. Наибольшее распространение для устранения рубцовой недоста­точности и при замещении несквозных дефектов век и губ нашли несим­метричные фигуры встречных треугольных лоскутов.

При пластике нижнего века используют фигуры, в которых треугольный лоскут с острым углом выкраивают на верхнем веке, в височной области или на щеке. Для предотвращения отставания края нижнего века от глаз­ного яблока основание узкого треугольного лоскута следует располагать на 6-10 мм выше уровня наружного угла глазной щели. Второй боковой разрез фигуры пластики располагаю! параллельно свободному краю века.

Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки известна пластика несимметричными фигурами встречных тре­угольных лоскутов, при которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения рубцов и устранения выворота слизистой оболочки губы.

Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен, доброкачественных опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту.

А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пла­стики встречными треугольными лоскутами.

Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении несимметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60-120°, наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики. Закрытие дефекта перемещенными мобилизи-рованными тканями происходит двумя путями: одна половина дефекта закрывается простым сближением краев раны, а вторая- перемещением равностороннего треугольника с углом 60° у вершины. При планировании операции замещения дефекта важно учитывать все четыре варианта распо­ложения фигуры пластики с углами 60-120° и выбрать из них наиболее подходящий для конкретного больного.

Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план операции можно строить с учетом нескольких вариантов.

1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбо­видной формы, тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба.

2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписан­ного в него правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60-120° при длине составной части, равной радиусу круга.

20

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляют­ся новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции.

Замещение дефектов лица пластикой фигурами встречных треугольных лоскутов. Наибольшее распространение для устранения рубцовой недоста­точности и при замещении несквозных дефектов век и губ нашли несим­метричные фигуры встречных треугольных лоскутов.

При пластике нижнего века используют фигуры, в которых треугольный лоскут с острым углом выкраивают на верхнем веке, в височной области или на щеке. Для предотвращения отставания края нижнего века от глаз­ного яблока основание узкого треугольного лоскута следует располагать на 6 10 мм выше уровня наружного угла глазной щели. Второй боковой разрез фигуры пластики располагают параллельно свободному краю века.

Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки известна пластика несимметричными фигурами встречных тре­угольных лоскутов, при которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения рубцов и устранения выворота слизистой оболочки губы.

Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен, доброкачественных опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту.

А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пла­стики встречными треугольными лоскутами.

Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении несимметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60-120°, наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики. Закрытие дефекта перемещенными мобилизи-рованными тканями происходит двумя путями: одна половина дефекта закрывается простым сближением краев раны, а вторая-перемещением равностороннего треугольника с углом 60° у вершины. При планировании операции замещения дефекта важно учитывать все четыре варианта распо­ложения фигуры пластики с углами 60-120° и выбрать из них наиболее подходящий для конкретного больного.

Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план операции можно строить с учетом нескольких вариантов.

1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбо­видной формы, тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба.

2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписан­ного в него правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60- 120° при длине составной части, равной радиусу круга.

20

Возможно замещение круглого дефекта применением двух фигур с уг­лами 60-120°, третья часть изъяна может быть закрыта простым сближе­нием краев раны в выгодном направлении.