- •Глава 1
- •Глава 2 ___ ___ ____ ___
- •Глава 3
- •3.1. Местная пластика встречными треугольными лоскутами
- •3.2. Местная пластика ротационными лоскутами
- •3.3. Местная пластика лоскутом на сосудистой ножке
- •3.4. Местная пластика лоскутом на одной ножке
- •4.2. Общие положения проведения пересадки сложного лоскута с использованием микрохирургической техники
- •4.3. Аутотрансплантация торакодорсального лоскута
- •4.4. Аутотрансплантация лоскута с волосистой части головы
- •Глава 4
- •4.5. Формирование поперечного шейного лоскута
- •4.6. Формирование лоскута с тыла стопы
- •4.7. Формирование сложного лоскута с предплечья
- •4.8. Пластика дельтопекторальным лоскутом
- •4.9. Формирование плечегрудного лоскута
- •4.10. Перемещение височной мышцы и височной фасции
- •4.11. Пластика сложным лоскутом с включением большой грудной мышцы
- •4.12. Формирование лоскута с включением трапециевидной мышцы
- •4.13. Пластика сложным лоскутом с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы
- •Глава 5
- •Глава 6
- •6.1. Свободная пересадка кожи во всю толщу
- •6.2. Свободная пересадка расщепленной кожи
- •6.3. Двухэтапный погружной способ свободной пересадки расщепленных лоскутов кожи
- •Глава 7
- •7.1. Заимствование свободных трансплантатов фасции и жировой клетчатки
- •7.2. Свободная пересадка сложных трансплантатов
- •Глава 8
- •Глава 9
- •I. По этиологии:
- •II. По анаюмо-юно! рафическим характеристикам:
- •III. По характеру дефекта:
- •9.1. Устранение сквозных дефектов
- •9.2. Устранение несквозных дефектов
- •9.3. Устранение дефектов носа
- •9.3.1. Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа
- •9.3.2. Устранение несквозных дефектов носа
- •Глава 10
- •Глава 1 1
- •Глава 12
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 15
- •Глава 16
- •Глава 17
- •Глава 18
- •Глава 19
- •Глава 16. Устранение врожденных расщелин верхней губы. Б.Н.Давыдов,
- •Глава 17. Устранение послеоперационных деформаций губы и носа. В. А. Виссарионов ..................... 240
- •Глава 18. Лечение больных с врожденными расщелинами неба. Б. Н. Давыдов.
- •Глава 19. Эстетические операции в области лица. И. И. Фришберг , .... 272 Список основной литературы ..,.,...,..,,,.,., 285
- •16.4. Первичная пластика врожденных двусторонних расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба
- •16.5. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика
- •Глава 17
- •17.1. Возрастные показания
- •17.2. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций по поводу односторонней расщелины
- •17.3. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций по поводу двусторонних расщелин
- •17.4. Ведение послеоперационного периода, возможные осложнения. Их профилактика и лечение
- •Глава 18
- •Глава 19
- •Глава 16. Устранение врожденных расщелин верхней губы. Б.Н.Давыдов,
- •Глава 17. Устранение послеоперационных деформаций губы и носа. В. А. Виссарионов ..................... 240
- •Глава 18. Лечение больных с врожденными расщелинами неба. Б. Н. Давыдов.
- •Глава 19. Эстетические операции в области лица. И. И. Фришберг , .... 272 Список основной литературы ..,.,...,..,,,.,., 285
- •Павел захарович аржанцев, владимир александрович виссарионов, борис николаевич давыдов и др.
Глава 12
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТКАНЯХ ШЕИ
У больных с проникающими дефектами в полости рта (оростома-ми), в глотку (фарингостомами), в верхний отдел пищевода (эзофарин-гостомами), с губовидными свищами шейной части пищевода хирург всегда испытывает трудности при планировании и выборе методики операции.
В большинстве случаев применяют существующие схемы операций или модификаций традиционных способов. Устранение оростомы осуществляют тканями круглого стебля, кожно-мышечными лоскутами. Фаринго-стомы замещают также филатовским стеблем, кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами. Восстановление пищевода выполняют с помощью филатовского стебля, кожно-мышечных лоскутов, где для внутренней выстилки пищевода используют свободные лоскуты слизистой оболочки нижней губы.
Возможности пластической хирургии резко увеличились в связи с применением кожно-мышечных лоскутов большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины [Неробеев А. И., 1984; Матякин Е.Г„ 1986; ОНуоп, 1976, 1979; Мс0га\у. 1977, и др.].
Для увеличения площади пластического материала и удлинения круглого стебля до 50-60 см производят формирование филатовского стебля с включением в него широчайшей мышцы спины [Аржанцев П. 3., Горбу-ленко В, Б., 1986, 1988]. Перемещение нижней ножки стебля осуществляют непосредственно к дефекту. Это дает возможность сократить один этап операции и освободить больного от мучительных неудобств, т.е. от вживления ножки стебля в кисть или предплечье и вынужденной иммобилизации рук.
Независимо от имеющегося значительного арсенала способов восстановительной хирургии на шее планируются в основном щадящие схемы операции, используя кожные и кожно-жировые лоскуты, реже кожно-мы-шечные лоскуты мышц груди, спины, шеи и т. д., памятуя, что и их стягивающие рубцы, несомненно, влияют на функции органа и организма в целом.
Образование проникающих дефектов в ротоглотку и пищевод после комбинированного лечения, обусловливающих большой объем оперативного вмешательства, связано с предшествующей лучевой терапией и некротически-воспалительными процессами в ране.
Наблюдения нашей клиники также подтверждают расхождение швов при восстановительных операциях в данном случае. Установлено, что рубцово-измененная ткань с приобретенными кожными уплотнениями и фиброзно-атрофичными изменениями не обладает необходимой эластичностью и ограничивает возможность дальнейшего проведения операций реконструктивного характера. Для придания жизнеустойчивости и мобильности тканям, окружающим дефект, проводилась деэпидермизация круглого стебля перемещаемых лоскутов на 1-3 см. Лоскуты вшивались в расслоенные ткани края дефекта с фиксацией чрескожными швами из полиамидной нити и кожными швами волосом или тонкой жилкой. Богатая кровеносная и капиллярная система кожи филатовского стебля, вшитой по
166
окружности дефекта, срастаясь между измененными тканями, обогащает кровоснабжение последних, создает оптимальные условия для регенерации и проведения дальнейших корригирующих операций.
12.1. ПЛАСТИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ОРОСТОМ
Оростомы образуются при огнестрельных повреждениях нижней зоны лица или преднамеренно формируются при хирургической обработке ран в случаях значительной потери тканей в надподъязычной области, а также при оперативных вмешательствах по поводу удаления одним блоком опухоли дна полости рта, языка и расщепленного, пораженного опухолью фрагмента нижней челюсти при сохранении ее непрерывности.
Необходимость формирования оростомы при вышеуказанных операциях вызвана тем, что местные ткани используют не для устранения проникающего послеоперационного дефекта, а для закрытия со стороны язычной поверхности оголившейся расщепленной нижней челюсти. С этой целью кожу поднижнечелюстной области вворачивают в дефект и сшивают со слизистой оболочкой преддверия полости рта над расщепленным участком нижней челюсти. Раны дна полости рта и корня языка закрывают с помощью лоскутов грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У большинства больных оростомы формируются, приобретая округлую форму.
Округлую форму дефекта устраняют филатовским стеблем, располагающимся по всей окружности в два этапа (рис. 57).
Методика операции. На первом этапе под местной анастезией 1% раствором новокаина производят отделение нижней ножки филатовского стебля. Верхняя ножка предварительно вживлена в ткани дна полости рта и кожу шеи. Хорошая кровоточивость культи после отсечения от материнской почвы свидетельствует о созревании пластической ткани. Двумя параллельными разрезами иссекают рубец на всем протяжении филатовского стебля. Затем производят рассечение кожи и слизистой оболочки на месте их сращения по окружности всей оростомы. Щадяще отслаивают кожу и слизистую оболочку, не повреждая надкостницу нижней челюсти. Раневые поверхности подбородка и стебля стыкуют на всем протяжении окружности с наложением швов на кожу стебля и подбородка лавсаном. Слизистую оболочку полости рта и кожу стебля ушивают хромированным кетгутом. Через 2 нед после заживления раны производят следующий (второй) этап операции. Осуществляют рассечение стебля по внутренней окружности, что дает возможность закрыть раны со стороны шеи и полости рта. Эстетический и функциональный результат расценены как удовлетворительные.
12.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФАРИНГОСТОМЕ
При огнестрельных ранениях верхних отделов шеи и дна полости рта, расширенной экстирпации гортани с удалением корня языка, верхнефутлярном иссечении лимфатических узлов (операция Крайла), кожи и тканей дна полости рта у некоторых больных остаются сообщения полости рта и глотки с проникающими дефектами в поднижнечелюстной области и на шее.
При первичной обработке ран в случаях огнестрельных дефектов дна полости рта, языка и глотки, а также у больных с послеоперационными дефектами при одновременном удалении гортани, корня языка и части
167
168
глотки рассчитывать на заживление раны первичным натяжением не приходится ввиду отсутствия условий для использования местных тканей с целью закрытия образовавшегося дефекта. У такой категории больных в плановом порядке формируют орофарингостому. Операции по закрытию дефектов глотки и пищевода необходимы для восстановления глоточно-пищеводного пути, создания условий для обучения громкой речи и достижения функционально-эстетического эффекта.
Вопросам закрытия орофарингостомы и верхнего отдела пищевода посвящены работы многих отечественных челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов. Авторы высказывают свою точку зрения на причины возникновения дефектов и предлагают различные методики их устранения.
Опыт пластического закрытия фарингостомы и дефектов верхнего отдела пищевода показывает, что при составлении плана реконструктивной операции необходимо прежде всего оценить возможность использования тканей, расположенных вблизи дефекта.
Лишь при больших дефектах и неудавшейся операции при дефиците местных тканей прибегают к пластике кожными и кожно-мышечными лоскутами или филатовским стеблем. Для создания пищевода следует максимально использовать оставшиеся боковые и задние отделы слизистой оболочки. На образовавшуюся раневую поверхность после сшивания слизистой оболочки глотки и пищевода перемещают выкроенные по соседству кожные или пекторальный лоскуты. Несмотря на типичный характер подобных проникающих дефектов, как правило, пластические операции не похожи одна на другую; имеют много индивидуальных особенностей, связанных с локализацией, размером дефекта, характером деформаций, общим состоянием больного и т.д.
В предоперационном периоде тщательно изучают все особенности дефекта, его форму, размер и состояние окружающих тканей. Если ткани подвергались ранее лучевой терапии или имеют волосяной покров, то они мало пригодны для пластических операций. Совершенно исключается использование кожных покровов, пораженных экзематозным дерматитом или гнойничковыми заболеваниями. Ф.М. Хитров (1985) при проведении операции рекомендует создать просвет глотки в поперечнике не менее 1,5-2 см при ширине оставшейся заднебоковой стенки глотки у больных с зияющим дефектом не менее 5-6 см. Необходимо также убедиться в достаточной растяжимости вертикальных складок слизистой оболочки глотки в горизонтальном направлении. При хорошо подвижной слизистой оболочке удается надежно соединить стенки вновь образованного пищевода, что способствует благоприятному исходу заживления раны.
Рис. 57. Проникающий дефект глотки и шейной части пищевода с подшитым филатовским стеблем для закрытия дефекта.
а-внешний вид больного; б-схема подготовки раневой площадки для распластывания филатовского стебля; в-схема закрытия раневой поверхности деэпителизированного участка кожи на шее и дефекта верхней ножкой филатовского стебля.
169