ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Под редакцией профессора А.И.Неробеева и профессора Н.А.Плотникова

Москва "Медицина" 1997

УДК 617.52-018.6-089.844 ББК 54.5 В76

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:

АРЖАНЦЕВ П.З., д-р мед. наук; ВИССАРИОНОВ В.А„ проф.;

ДАВЫДОВ Б. Н., проф.; КРУЧИНСКИЙ Г. В., проф.;

ЛИМБЕРГА.А., д-р мед. наук; МАЛАХОВСКАЯ В. И., канд. мед. наук;

МАТЯКИН Е. Г., проф.; | НАУМОВ П. В. |, проф.; НЕРОБЕЕВ А. И., проф.;

| НОВОСЕЛОВ Р. Д. |, проф.; ПЛОТНИКОВ Н.А., проф.: ТИТОВА А. Т., проф.:

ФРИШБЕРГ И. И., канд. мед. наук; ШУРГАЯ Ц.М„ д-р мед. паук.

Рецензент проф. Т. Г. Робустова

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-В76 лицевой области. Руководство для врачей/П. 3. Ар-жанцев, В.А.Виссарионов, Б.Н.Давыдов и др.; Под ред. А. И. Неробеева, Н.А. Плотникова. М.: Медицина, 1997.-288 с. I5ВN 5-225-01065-2

В руководстве отражены научные достижения в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области за последние годы, принципы планирования, методы пластических операций на мягких тканях лица. полости рта, глотки местными тканями, использование филатовского стебля, лоскутов с регионарным кровотоком и с наложением микро­сосудистых анастомозов. Впервые изложены современные возможности восстановления движений лица при поражении мимической мускула­туры, описаны варианты пластики верхней губы и носа при расщелинах. основы пластических операций после удаления злокачественных опу­холей, принципы эстетической хирургии.

Для челюстно-лицевых хирургов, стоматологов, оториноларииголо-гов, офтальмологов и врачей, занимающихся пластической хирургией.

ЬЬК 54.5 I8ВN 5-225-01065-2 © Коллектив авторов, 1997

ПРЕДИСЛОВИЕ

На протяжении многих лет восстановительными операциями в челюстно-лицевой области занимались хирурги-стоматологи. Челюстно-лицевые спе­циалисты вынуждены были бороться с большим непониманием стомато­логов, боявшихся отщепления данного раздела хирургии от их дисциплины, которые считали, что шея, нос, губы, лицо, ушные раковины относятся к их сфере деятельности.

В 1995 г. все эти трудности были преодолены в связи с признанием че-люстно-лицевой хирургии в качестве самостоятельной специальности. Успехи челюстно-лицевой хирургии получили признание не только в нашей стране, но и за рубежом. Это позволило отечественным специалистам, занимающимся восстановительной челюстно-лицевой хирургией, вступить в члены Международной Ассоциации челюстно-лицевых хирургов.

После последнего издания монографии «Восстановительные операции в челюстно-лицевой области» Н.М. Михельсона (1932) прошло почти 60 лет. Она, естественно, не отражает последних достижений отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов, в связи с чем в настоящее время возникла необходимость в написании обобщающего руководства по че­люстно-лицевой хирургии.

В написании данного руководства приняли участие ведущие специа­листы ряда учебных и научно-исследовательских институтов Москвы, Санкт-Петербурга и Твери. Авторы стремились избежать повторения мате­риала, изложенного в учебниках и монографиях. Вместе с тем отдельные разделы челюстно-лицевой хирургии изложены с современных позиций медицинской науки и практики. При написании руководства была исполь­зована новейшая отечественная и зарубежная литература. Некоторые воп­росы, такие как восстановление естественных движений лица при повреж­дении мимики, освещены впервые. Большое внимание уделяется вопросам восстановительной микрососудистой хирургии при устранении дефектов и деформаций лица. По-новому освещаются вопросы устранения врожденных дефектов губы и неба, а также остаточных деформаций губы и носа и многие другие вопросы.

Учитывая, что издание этого руководства является первым опытом в отечественной челюстно-лицевой хирургии, авторы с благодарностью примут все критические замечания и пожелания, касающиеся содержания и изложения данного издания.

Настоящее руководство рассчитано на челюстно-лицевых хирургов, стоматологов, оториноларингологов и хирургов общего профиля, зани­мающихся челюстно-лицевой хирургией. Оно может быть использовано и для преподавания на курсах усовершенствования врачей по челюстно-лицевой хирургии, а также для углубленного изучения этих разделов сту­дентами стоматологических институтов и факультетов.

Глава 1

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ. ПОНЯТИЕ, ЗАДАЧИ, ДОСТИЖЕНИЯ, НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

Несмотря на то что термин «пластическая хирургия» используется чрезвы­чайно широко, за рубежом изданы многотомные руководства по пластиче­ской хирургии, издается большое количество журналов с этим названием, точного определения специальности пет. Больше всего под это название подходит следующее: пластическая хирургия-раздел хирургии, в котором основное место занимают операции на поверхностных тканях тела. Если дефекты кожных покровов туловища и конечностей можно скрыть под одеждой или повязками, то дефекты открытых частей лица скрыть значи­тельно тяжелее, и поэтому исторически сложилось так, что первый опыт пластических операций связан с замещением дефектов лица. Принципы работы с тканями на лице были распространены и на другие отделы тела. Фактически пластическая хирургия стала формироваться в качестве само­стоятельного раздела в XX в. после первой мировой войны и окончательно утвердилась в 50-х годах после второй мировой войны. Сложность же определения названия состоит в том, что если под пластикой понимать не только перемещение, но и восстановление ткани на месте дефекта, то очень многие манипуляции в общей хирургии подходят под это название, напри­мер реконструкция пищевода из тонкой кишки, операции на диафрагме, мочеточниках и др. Но, странным образом, восстановление проходимости глотки описывается в работах, в том числе руководствах по пластической хирургии, а пищевода-нет. Операция излагается в разделе торакальной хирургии. То же самое происходит с восстановлением полового члена-это пластическая хирургия, а восстановление мочеточников урология. Таким образом, следует допустить, что имеется в определенной степени искусст­венное выделение специальности «пластическая хирургия». К тому же рамки пластической хирургии раздвигаются чрезвычайно широко как в раз­личных странах, так и в различных клиниках в одной стране. Объем выполняемых операций в большей степени зависит от широты научно-практических интересов руководителя клиники, чем от предписанных за­дач. В то же время необходимость выделения этого раздела хирургии в самостоятельную специальность совершенно очевидна. К настоящему времени в медицине, а точнее в хирургии, появилось огромное количество узких специальностей, и дробление все продолжается. В результате воз­никают так называемые мертвые зоны, которые формально не относятся к какой-либо специальности. В частности, окулисты значительно больше уделяют внимания лечению глаз и часто теряются при необходимости устранить дефекты век. Нейрохирурги проводят сложнейшие операции, начиная с оболочек мозга, но часто не в состоянии заместить дефект мягких тканей над покровными тканями черепа. Специалисты замыкаются на узких проблемах, добиваясь значительных достижений, но утрачивают ощущение широты охвата проблемы. Пластическую хирургию следует рассматривать в качестве объединяющей различные хирургические дисциплины.

Широкие и сложные по конфигурации дефекты поверхностных тканей

можно устранить только путем перемещения оставшихся тканей. Совер­шенно ясно, что главным положением, определяющим степень смещения, является сохранность кровообращения тканей. Пластическая хирургия на основе установленных закономерностей вариантов перемещения тканей предлагает рациональные пути их восстановления.

Оформление пластической хирургии в качестве самостоятельной дис­циплины проходило в основном в 40 50-е годы нашего столетия в Англии и США, хотя основные принципы ее были изложены в 20-е годы выдаю­щимся английским хирургом О. ОПИа. Значительный вклад в пластическую хирургию внесли наши отечественные ученые. Так, В. П. Филатовым, оф­тальмологом по специальности, предложен не только метод свободной пластики роговицы, но и способ создания пластического материала, так называемого круглого стебля, формируемого из кожи больного, опубли­кованный им в 1917 г., и только в 1918 г. варианты применения которого описал С. ОпНч, не забыв отдать должное В. П. Филатову. Методика закрытия дефектов кожи самым «широким спросом» пользовалась во время Великой Отечественной войны, оказав неоценимую помощь при лечении десятков тысяч раненых воинов. Впервые у хирургов появилась возмож­ность получать почти неограниченное количество пластического материала для воссоздания потерянных тканей путем формирования нескольких стеб­лей. В связи с тем что эти операции многоэтапны, требую! снеци4)ических расчетов и особенно аккуратной работы при ушивании ран, возникла потребность в хирургах, обладающих специальными навыками.

Однако в бывшем СССР в силу ряда причин, зависящих от субъективных мнений руководителей медицины, в 30-х годах сложилось положение, по которому хирургию лица вверили врачам-стоматологам. Специальность «хирургическая стоматология» чрезвычайно широка и включает, кроме операций во рту (<1епи81гу), все виды операций на лице и верхних отделах шеи. И это при том, что в перечне медицинских специальностей отсутство­вала челюстно-лицевая хирургия (включена в перечень в феврале 1995 г.). А так как врачи-стоматологи получают более сокращенное медицинское образование, со стороны общих хирургов ощущалось довольно покрови-тельственно-снисходительнОе отношение к специалистам по челюстно-лицевой хирургии. Наиболее выдающиеся представители русской пласти­ческой хирургии лица А. А. Лимберг и Ф. М. Хитров получили образование врачей-лечебников. Границы хирургической стоматологии оставались до­статочно расплывчатыми: если в клиниках, руководимых Ф. М. Хи тровым и А. А. Лимбергом, проводились операции на всех отделах головы, шеи, туда поступали пациенты и с послеожоговыми деформациями грудной клетки, то в большинстве остальных клиник восстановительная хирургия ограничивалась приротовой областью, веками, средним отделом лица.

Коренным образом изменилась ситуация в нашей стране с появлением микрохирургии. Благодаря аутотрансплантации обширных блоков тканей с немедленной реваскуляризацией появилась возможность в короткие сроки-за одну-две операции-устранить дефекты с более хорошими эсте­тическими результатами. Дело в том, что после многочисленных миграций круглый стебель менял окраску и восстановленные из него кожные покровы значительно отличались по цвету и плотности от соседних участков кожи. Реваскуляризированные аутотрансплантаты сохраняют естественную ок­раску и тургор тканей. Кроме того, эти операции из разряда нудных, многоэтапных, с сомнительным конечным исходом, ожидание которого нередко затягивалось на годы, превратились в изящные, высокоэффектив­ные, порой поражающие воображение хирургические действия.

Достаточно часто аналогичный результат можно получить и без микро­хирургической операции, за счет перемещения к области дефекта сложного кожного лоскута на сосудистой ножке. Нужно лишь хорошо знать анато­мическое строение поверхностных слоев тела с учетом их ангиоархитек-тоники и формировать ткани в зоне разветвления конечных ветвей артерий. Оказалось опровергнутым основное правило пластической хирургии: миг­рация тканей при условии сохранения их жизнеспособности возможна лишь при соотношении длины к ширине 2:1. Установлено, что выживаемость перемещаемого лоскута зависит не столько от ширины его ножки, сколько от включения в него сосудистой сети с конечным разветвлением ветвей (ангиосомов). Обнаруженное ангиосомное строение тканей, которое будет подробнее обсуждено в главе 4 настоящего руководства, позволило изме­нить подход к восстановительным операциям. Впервые в хирургии появи­лась возможность получения достаточного количества пластического ма­териала из неповрежденных участков тела.

Открытие закономерности осевого кровообращения практически во всех сегментах тела следует признать завершающим этапом многовековой истории развития и формирования пластической хирургии как специаль­ности.

Основные этапы связаны в основном с восстановлением наружного носа и по названию страны, в которой они применялись, получили название индийский, итальянский, французский и русский методы. Индийским назы­вался способ формирования носа со лба, применявшийся еще до нашей эры, итальянским-из кожно-жировой ленты с внутренней поверхности плеча (XV-XVI вв.), французским из тканей щек (XVIII XIX вв.). Предложен­ный В. П. Филатовым круглый стебель наиболее интенсивно использовался в России. Ф.М.Хитров разработал различные варианты восстановления тканей лица и носа с помощью стебля, и этот вариант получения пласти­ческого материала и способы его применения получили название русского метода.

Практически во всех странах мира пластическая хирургия развивалась из хирургии лица. В США в 1921 г. создана ассоциация челюстно-лицевых и пластических хирургов, которая в 1941 г. превратилась в Американскую ассоциацию пластических хирургов. Особенно большое влияние на разви­тие специальности оказала вторая мировая война, по окончании которой во всех развитых странах мира сформировались центры пластической хирур­гии, создавались научные общества, издавались специальные журналы и многочисленные руководства.

Разделы костной реконструктивной хирургии лица и челюстей, не опи­сываемые в данном руководстве, также имеющие длительную историю, особенно после блестящих и сложных работ Те^ег (1967). несколько разобщали хирургию по анатомическому признаку, формируя специалистов по челюстно-лицевой или, как теперь принято за рубежом, по черепно-челюстно-лицевой хирургии. Развитие же микрохирургии и учения об осевом кровообращении ткани способствовало созданию более цельного подхода к восстановительным операциям. Фактически не существует раз­ницы в аутотрансплантации блока тканей, например, из паховой области на боковые отделы лица или на верхнюю конечность. Техника забора плас­тического материала и фиксация его на реципиентном участке практически идентична, за исключением небольших деталей. Для воссоздания более сложных анатомических структур-носа, верхней челюсти, неба- требуется не только стереоскопическое мышление, но и умение учитывать многочис­ленные, не всегда сразу явные, функциональные нарушения, связанные

с утратой какой-либо части лица и полости рта. Поэтому, несмотря на кажущуюся похожесть восстановительных операций на лице и конечностях, в действительности между ними существует серьезное различие. Малейшее несоответствие в формировании желобка красной каймы верхней губы у пациентов с расщелиной, незначительная дистопия крыла носа сразу заметны окружающим и способны вызвать тяжелые страдания у пациента. независимо от его пола. Грубые, широкие рубцы на теле большинством мужчин и некоторыми женщинами воспринимаются достаточно спокойно. Нарушение функции одной из 14 парных мимических мышц серьезнее травмирует психику человека, чем утрата нескольких пальцев или огра­ничение движения в каком-либо суставе конечностей. Следовательно, хи­рург, занимающийся общими вопросами пластической хирургии, должен уделять особое внимание анатомо-функциональным и эстетическим осо­бенностям лица, т. е. следует признать необходимость специального обуче­ния по данному разделу.

Из пластической хирургии отдельно выделилась эстетическая хирургия, которая имеет свои не только профессиональные особенности.

Эстетическая хирургия в СССР находилась в роли пасынка медицины, так как это была практически единственная область медицины, где лечение проводилось на коммерческой основе. Официально не признанный до сегодняшнего дня, этот раздел пластической хирургии существовал в ущербном виде: функционировало лишь несколько разрешенных лечебных учреждений, где проводились типичные эстетические операции - устранение морщин лица, век, исправление формы носа и ушных раковин. Эти меди­цинские учреждения находились под неусыпным контролем ОБХСС, чи­новники которого бдительно следили за финансовой стороной хирургичес­кой деятельности, ибо в условиях тогдашней идеологии это был очевидный нонсенс-платное лечение и медицина. Врачи-косметологи, оказавшись отторгнутыми медицинским обществом, проводили собственные конферен­ции, невольно формируя свой культ избранности, исключительности. Об­разовалась значительная дистанция между хирургами-косметологами, ко­торые тем не менее не имели опыта и школы пластической хирургии, и специалистами в области-восстановительной хирургии, которым не было разрешено заниматься коммерческими операциями.

С изменением политической обстановки в стране и либерализацией подхода к платной медицине в 90-х годах началось стихийное образование многочисленных хирургических учреждений, занимающихся эстетической хирургией. Кажущаяся простота операций (на поверхностных тканях, от­сутствие угрозы для жизни в случае неудачи) привлекла большое коли­чество хирургов в ряды хирургов-косметологов. Открылось множество кооперативов, в которых специалистами в области эстетической хирургии в одночасье стали бывшие нейрохирурги, травматологи, гинекологи и др., причем все эти специалисты начали работать на лице, занимаясь чрезвы­чайно деликатными улучшающими внешность операциями.

Существует принципиальная разница между пластической и эстетичес­кой операциями. В первом случае обращается пациент, страдающий от какого-либо недостатка тканей, во втором абсолютно здоровый человек, который хотел бы улучшить свою внешность. Излишне говорить, что степень оценки результатов операции у этих категорий людей будет различной. Первого удовлетворит отсутствие дефекта, второго глубоко огорчит несоответствие конечного результата и его, часто нереалистичных, ожиданий.

Все это дает основания утверждать, что к проведению эстетических

операций должны быть допущены только специалисты, располагающие достаточным опытом работы в восстановительной хирургии, хорошо знающие специфику области.

Руководствуясь уставом Международной ассоциации пластических и эстетических хирургов, следует считать, что эстетическая хирургия не является самостоятельной специальностью, представляя собой один из узких разделов пластической хирургии. В инструктивном письме прези­дента 1РКА5 (конфедерация пластических, реконструктивных и эстетичес­ких хирургов) указано: «Обучение эстетической хирургии должно быть конечным этапом обучения реконструктивно-пластической хирургии... Все попытки научиться эстетической хирургии без необходимого базиса не будут адекватны для формирования специалиста... Псевдообучение эстети­ческой хирургии разрушает систему специализации в пластической хирур­гии. В результате в отдельных странах появляются псевдоспециалисты в эстетической хирургии, которые, не имея достаточной подготовки, тем не менее представляют реконструктивную и пластическую хирургию». И, на­конец, последняя цитата: «Мы рекомендуем не пускать в операционную в качестве визитеров непластических хирургов».

Несмотря на все указанное выше, следует признать, что термин «пла­стическая хирургия», как правило, не может применяться изолированно. Крайне редко возникает необходимость восстановления или исправления только мягких тканей. Значительно чаще приходится восстанавливать анатомические зоны, включающие в себя кости и хрящи, т. е. речь идет о реконструкции (восстановлении) утраченного органа. Поэтому понятия «пластическая и реконструктивная хирургия» фактически неотделимы друг от друга. Нельзя провести эстетическую операцию по уменьшению раз­меров носа, не проведя остеотомию костей и хрящей носа, точно так же для изменения формы различных отделов лица приходится перемещать кости лица и челюстей. Пациента не интересуют технические детали проведения улучшающей внешность операции-ему важен конечный результат. И здесь для человека, решившегося на оперативное исправление недостатков, важно знать, к какому специалисту обратиться. Очевидно, что небольшие, мало-травматичные операции может выполнить хирург, специализирующийся на эстетических операциях, однако более полно оценить истинное состояние лица пациента способен лишь челюстно-лицевой хирург, имеющий равно­ценный опыт в реконструктивной и эстетической хирургии. Подавляющее большинство известных специалистов в области пластической и реконст­руктивной хирургии в развитых странах Европы и Америки являются одновременно и ведущими специалистами в эстетической хирургии.

Среди многочисленных международных хирургических ассоциаций про­должаются дискуссии на тему «Кто должен оперировать на лице?» Каждая ассоциация старается доказать свое исключительное право на выполнение операций. С разным успехом, но практически равным усердием на лице оперируют челюстно-лицевые хирурги, эстетические хирурги, общие пла­стические хирурги, дерматохирурги, оториноларингологи (образовав в Рос­сии общество ринологов, объявляют о приоритете операций на носу) и др. Организационно эта проблема не решена до настоящего времени, но на поставленный риторический вопрос: Кто должен оперировать на лице?-ответ имеется: тот, кто умеет это делать грамотно и хорошо, т. е. тот специалист, который обладает солидным арсеналом знаний и за годы работы приобрел достаточный хирургический опыт. В директивном же плане, по всей вероятности, ответ на данный вопрос не будет найден.