Глава 16. Устранение врожденных расщелин верхней губы. Б.Н.Давыдов,

Р.Д.Новоселов .................. 218

16.1. Первичная хейлопластика ............. 221

16.2. Первичная ринохейлопластика ........... 224

16.3. Первичная ринохейлогнатопластика ......... 230

287

16.4. Первичная пластика врожденных двусторонних расщелин

верхней губы, альвеолярного отростка и неба ...... 234

16.5. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика . . . 237

Глава 17. Устранение послеоперационных деформаций губы и носа. В. А. Вис­сарионов ..................... 240

17.1. Возрастные показания к реконструктивной хейлоринопла-

стике .................... 242

17.2. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций

по поводу односторонней расщелины ......... 242

17.3. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций

по поводу двусторонних расщелин .......... 252

17.4. Ведение послеоперационного периода, возможные осложне­ния, их профилактика и лечение .......... 258

Глава 18. Лечение больных с врожденными расщелинами неба. Б. Н. Давыдов.

Р. Д. Новоселов ...........,,,..., 260

Глава 19. Эстетические операции в области лица. И. И. Фришберг , .... 272 Список основной литературы ..,.,...,..,,,.,., 285

Руководство

ПАВЕЛ ЗАХАРОВИЧ АРЖАНЦЕВ,

ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ВИССАРИОНОВ,

БОРИС НИКОЛАЕВИЧ ДАВЫДОВ И ДР.

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области

Зав. редакцией А. К. Владимирова ЛР № 010215 от 29.04.97, Сдано в набор 12.02.97. Подписано к печати 10.07.97. Фор-

Научный редактор И. А. Павлова ^мат вУ⁴-""" Т? ^>< '""'Лб- бумага офс. № 1. ' Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 23,40. Усл. кр.-отт. 23,40. Уч.-иэд.л. 23,59. Редактор Н.И. Чуканова Тираж 5000 экз. Заказ № 1164.

, ,, _ Ордена Трудового Красного Знамени изда-Художественныи редактор С.М. Льтина тельство «Медицина»

101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8

Технический редактор В. И. Табенская ^^^ «можайский полиграфический комби­нат».

Корректор Л.П. Колокольцева 143200, г, Можайск, ул. Мира, 93.

Рис. 85. Односторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией носа III степени у ребенка 6 мес. а-до операции; б-через 5 лет после операции.

фиксацию интракруральных углов в области кончика носа и при необхо­димости накладывают один-два шва. Для фиксации наружной ножки крыльного хряща в правильном положении и для формирования овала крыла носа накладывают один или два П-образных шва.

13. Операцию заканчивают формированием дна преддверия носа. Осо­бое внимание уделяют при наложении швов сопоставлению краев лоскута А и завитка основания крыла носа, выравниванию ширины носового отверстия. Во вновь сформированную ноздрю вводят резиновую трубочку, обернутую йодоформной марлей. Повязку не накладывают.

В послеоперационном периоде обычно швы снимают на 7-й день, П-образные (матрацные) швы на крыле носа-на 12-й день.

Отдаленные наблюдения от 10 до 15 лет и более выявили в 87,3% правильную и хорошую форму носа (рис. 85), в 12,7%-удовлетворитель­ную. В эти сроки не было отмечено случаев недоразвития хрящей носа. Развитие хрящевых и мышечных структур в средней зоне лица происходило в более благоприятных и правильных топографо-анатомических взаимоот­ношениях, чем у тех детей, которые перенесли первичную пластику без вмешательства на хрящах носа.

16.3. ПЕРВИЧНАЯ РИНОХЕЙЛОГНАТОПЛАСТИКА

Согласно современным представлениям о патогенезе врожденных дефор­маций хрящевого и костного остова носа при односторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба дисфункция мышц ротовой

230

щели и носовых отверстий и изменение симметричности их начала на кости верхней челюсти выделяются как один из ведущих факторов. Однако не менее важное значение имеют дисфункция жевательных мышц и языка и дискоррекция роста фрагментов расщепленной верхней челюсти и кост­ного остова носа, обусловленная в основном нарушением симметричного стимулирующего воздействия «мезоэтмоидального центра роста» носо­вой перегородки [Давыдов Б. Н., 1967; Новоселов Р. Д., 1979; Каламка-ров Х.А. и др., 1981, и др.].

Все факторы, вызывающие деформацию, проявляются еще внутри­утробно, они взаимосвязаны и взаимообусловлены. При сохранении 'их действия после хейлопластики они становятся причиной остаточных и вто­ричных деформаций. Поэтому наряду с одномоментным восстановлением непрерывности верхней губы, удлинением внутреннего фрагмента, устра­нением деформации хрящей носа и коррекцией порочного положения мышц приротовой области и носа, как при первичной ринохейлопластике, необхо­димо решить еще одну задачу-устранить дефекты альвеолярного отростка и участков недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне расщелины. Костно-пластическое замещение дефекта альвеолярного от­ростка в переднем отделе верхней челюсти позволит создать благоприятные условия для воздействия хряща перегородки носа на шовный рост лицевых костей, стимуляции развития малого фрагмента верхней челюсти на сто­роне расщелины, лишенного этого воздействия при расщеплении верхней челюсти. Подобную операцию целесообразно назвать первичной рино-хейлогнатопластикой (включающей корни греческих названий органов, на которых проводятся вмешательства).

Впервые костную пластику альвеолярного отростка во время хейло­пластики осуществили аутотрансплантатом наружной пластики ребра «внакладку» V. 5сЬгиаа1 и К. 51е11тасп (1958).

Анализ наших наблюдений показал, что трансплантаты, подсаженные «внакладку», не удерживают фрагментов верхней челюсти и под влиянием тяги мышц восстановленной губы сближаются. На малую эффективность первичной костной пластики «внакладку» указывают также О. Кпепв (1968) и .1. Ое1а1ге и соавт. (1982).

Первичная ринохейлогнатопластика при полных односторонних расще­линах верхней губы по Давыдову-Новоселову. Нами разработан и с 1977 г. применяется способ первичной ринохейлогнатопластики, при котором лиофилизированный костный трансплантат пересаживается «враспорку». На период перестройки или приживления трансплантата больным изго­тавливают модифицированные плавающие обтураторы с фиксирующим пелотом в нижнем отделе расщелины альвеолярного отростка. Для костной пластики используют лиофилизированную кость, которая способна акти­визировать остеопластические процессы тканей материнского ложа [Плот­ников Н.А., 1979]. Эта способность имеет важное значение при замещении недоразвитых участков кости. Мягкотканное ложе формируют из рото-носовой слизистой оболочки краев расщелины. Надкостничную выстилку создают из аутотрансплантатов надкостницы большеберцовой кости. Над­костница растущих костей обладает выраженной остеогенной способностью и в комбинации с аллокостью образует активно перестраивающийся с воз­растом костный регенерат [Давыдов Б.Н., Соловьев В. А., 1981].

С помощью предлагаемой методики одномоментно восстанавливают непрерывность верхней губы, исправляют хрящевой остов носа, проводят коррекцию мышц приротовой области и носа, устраняют дефект и участки недоразвития фронтального отдела верхней челюсти. Операцию проводят

231

Рис. 86. Первичная ринохейлогнатопластика по Давыдову-Новоселову, а, б, в, г-этапы операции. Объяснение в тексте.

при соблюдении наименьшего травматизма. Мобилизацию хрящей носа осуществляют со стороны кожного покрова, чтобы не повредить активных зон роста хряща, расположенных со стороны слизистой оболочки [Ново­селов Р. Д., 1972]. Непрерывность кости верхней челюсти восстанавливают не по всей высоте альвеолярного отростка, а в основном на уровне апикального базиса верхней челюсти, в месте наибольшей ширины дефекта и недоразвития костной ткани.

По данным А. .юиПеуа (1972), \У.К. КоЬег@ (1973) и др., восстановление целости альвеолярного отростка по всей высоте в ряде случаев замедляет вертикальный рост альвеолярного отростка и ведет к образованию откры­того прикуса.

Метод Давыдова-Новоселова включает следующие этапы (рис. 86),

1. Определяют точки изгиба пограничной линии красной каймы. На большом фрагменте на 0,5 мм выше точки изгиба пограничной линии (1) делают разрез 1-2, который ведут по коже параллельно границе со слизистой оболочкой до точки 2, определяющей нижний край медиальной ножки крыльного хряща. Затем продолжают разрез под углом 90-100° вниз до заднего края альвеолярного отростка межчелюстной кости, образуя при этом лоскут слизистой оболочки В. Из точки 1 проводят второй дуго­образный разрез 1-4 до середины основания подвижной части перегородки носа, выкраивают кожный лоскут А. Последний откидывают, отсекают прикрепление верхнего пучка круговой мышцы рта к медиальной ножке деформированного крыльного хряща.

2. Из точки 1 проводят разрез 1-5 длиной 3-4 мм перпендикулярно

232

к колонке губного желобка на здоровой стороне и разрез по красной кайме с образованием тупого угла с последующим рассечением слизистой обо­лочки до переходной складки (7). Лоскуты слизистой оболочки В и С опро­кидывают в сторону расщелины. На малом фрагменте находят точку изгиба пограничной линии (8) и выкраивают равносторонний треугольный лоскут с длиной стороны не более 3-4 мм. Проводят кожный разрез (9-10) до основания крыла носа, который продолжают по слизистой оболочке внутреннего крыла носа до точки 12, определяющей выбухание конца латеральной ножки деформированного хряща. Из точки 12 проводят разрез (12-13) до переднего края нижней носовой раковины, выкраивая треуголь­ный лоскут слизистой оболочки ^. Из точки 10 вдоль основания крыла проводят разрез 10-11, равный ¹/^ длины разреза 1-4.

3. При разрезе на красной кайме малого фрагмента верхней губы образуют треугольный лоскут слизистой оболочки по размерам углового разреза на большом фрагменте. Делают разрез по внутренней поверхности губы до точки 14, расположенной в 3-4 мм от края расщелины альвеоляр­ного отростка на переходной складке, затем проводят разрез «кочерга» по переходной складке. Лоскуты слизистой оболочки Е и О отслаивают с подслизистой основой, опрокидывают в сторону расщелины и тщательно сшивают погружными швами с лоскутами В и С. Так формируют верхне­заднюю стенку мягкотканного ложа для саженца.

4. Из разреза «кочерга» отслаивают мягкие ткани щеки и основание крыла носа, не повреждая надкостницы. Малый фрагмент верхней губы мобилизуют, верхний край его слизистой оболочки отсепаровывают и сме­щают к средней линии до точки 7. Слизистую оболочку сшивают со слизистой оболочкой переходной складки и лоскутов С и Е. Ткани губы отсепаровывают, отсекают верхний пучок круговой мышцы рта на участке сплетения с крыловидной частью носовой мышцы на стороне дефор­мированного крыла носа.

5. По краям дефекта альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия проводят разрезы надкостницы длиной 0,75-1 см. Образуют поднадкостничные карманы. На стороне расщелины надкостницу отслаивают в области участка недоразвития кости, отодвигают место прикрепления крыловидной и' поперечных частей носовой мышцы. По размерам дефекта формируют костный аллотрансплантат с распорочной частью и участком для восстановления недоразвитого края грушевидного отверстия. Используют лиофилизированное ребро или подвздошный гре­бень (16, 17, 18).

6. На одной из голеней больного на границе верхней и средней трети после соответствующей обработки проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 3-4 см. Обнажают переднюю поверхность болыпеберцовой кости и берут полоску надкостницы шириной 0,75-1 см и длиной, равной двум размерам ширины костного дефекта альвеолярного отростка (обычно 4-6 см). Трансплантат аутонадкостницы разрезают на два равных кусочка, которые дополнительно в центре рассекают на тонкие полоски (1,5-2 мм) для улучшения условий васкуляризации" костного трансплантата. Надкостничный трансплантат переносят в костный дефект и подшивают его сзади к краям надкостницы альвеолярного отростка. В поднадкостничные карманы вводят костный трансплантат, а затем спереди поверх него подшивают второй надкостничный трансплантат.

7. Малый фрагмент верхней губы перемещают к средней линии, накла­дывают швы на слизистую оболочку до красной каймы, спереди трансплан­тат закрывают мышечной тканью. Первый шов на мышцы накладывают

233

Рис. 87. Правосторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией носа III степени у ребенка 7 мес, а-до операции; б через 5 лет после операции.

лавсаном. Место сплетения крыловидной части носовой мышцы с верхним пучком круговой мышцы рта подтягивают швом к надкостнице передней носовой ости до правильного положения завитка деформированного крыла носа. Этот шов одновременно удерживает костный трансплантат от сме­щения вверх. Остальные участки круговой мышцы тщательно сопостав­ляют и ушивают.

8. На кончике носа проводят разрез кожи в виде галочки, тупо отслаи­вают деформированный хрящ крыла носа от кожи, отсепаровывают фиб­розную «подушечку» между интракруральными углами, смещают дефор­мированное крыло носа в правильное положение и накладывают на интракруральные углы один-два шва. На кожу кончика носа накладывают швы лавсаном. Операцию заканчивают перемещением треугольных лоску-тов кожи губы согласно схеме с последующим ушиванием кожной раны и красной каймы. Непосредственные наблюдения благоприятные.

Отдаленные наблюдения за детьми до 5 лет показали, что ринохейло-гнатопластика значительно улучшает условия правильного роста верхней губы, носа и верхней челюсти (рис. 87). У всех больных восстанавливается непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти; зубочелюстные деформации снижаются с 63,5 (в контроле) до 34,8%. Очень хорошие (правильные) контуры носа составляют 32,6 ± 6,9%, хорошие- 52,26 ± 7,36%, удовлетворительные 15,2 ± 5,29%. Создается полноценная верхняя губа в анатомическом, функциональном и эстетическом плане.