4.12. Формирование лоскута с включением трапециевидной мышцы

Особенности кровоснабжения трапециевидной мышцы позволяют исполь­зовать различные варианты формирования лоскутов (рис. 19).

При первом варианте пластики лоскут содержи! в проксималыюй части мышцу и кожу, а дистальный его конец состоит лишь из кожи с подкожной жировой клетчаткой и подлежащей фасции.

Лоскут очерчивают по следующим границам: передний край по кон­турам переднего отдела трапециевидной мышцы; задний параллельно на расстоянии 8-10 см. Нижняя граница-по дистальному краю лопаточной

58

Рис. 19. Варианты формирования лоскутов из трапециевидной мышцы.

ости. Максимальная длина лоскута может быть до 30 см. Разрез проводят по границам нижней половины лоскута, рассекают кожу вместе с глубокой пластинкой фасции, покрывающей трапециевидную мышцу. Лоскут вы­деляют в подфасциальном слое. У переднего края мышцы ищут добавоч­ный нерв, выделяют его у места входа в нижнюю поверхность мышцы, продолжая -препаровку под мышцей. Таким образом, основной ствол добавочного нерва сохраняется, пересекаются только волокна, отдаваемые к переднему краю мышцы, которые настолько тонки, что практически неразличимы при выделении нерва. Примерно посередине верхней части мышцы, отступя от нижнего края на 10 12 см, пересекают всю се толщу и продолжают подъем лоскута уже в подмышечном слое до уровня остистых отростков С,у Су.-Хотя длина планируемого лоскута равняется 28-30 см, фактически получаемые размеры свободной части после препа­рирования не превышают 20-25 см, остальное приходится на ригидную мышечную ножку. Следовательно, лоскут 4>ормируется в пределах обще­принятых в восстановительной хирургии соотношений длины к ширине 3:1, что должно быть достаточно для гарантированного питания периферичес­ких участков кожи, учитывая осевое расположение питающих сосудов.

Рана донорского участка шириной 8- 10 см может быть закрыта после препаровки краев, однако натяжение тканей в функционально активном месте приводит к образованию широкого рубца. Возможны расхождения швов при неосторожном движении больного. Мы обычно закрываем периферический участок раны (надлопаточную область) расщепленным кожным лоскутом, верхний отдел - прямым ушиванием краев.

При втором варианте операции лоскут формируют с включением трапециевидной мышцы и использованием поверхностной шейной артерии в качестве единственного источника кровоснабжения.

Лоскут округлой или овальной формы очерчивают в надлопаточной области над акромиально-ключичным суставом. Определяют ориенти­ровочную точку вхождения поверхностной шейной артерии в трапециевид­ную мышцу (на 3 см выше латерального края ключицы), на коже рисуют

59

ход артерии от проекции щитошеипого ствола до трапециевидной мышцы. Продолжение этой прямой линии определяет ось лоскута. В верхних отделах мышцы поверхностная артерия идет достаточно толстым стволом диаметром до 2,5-3 мм, отдавая многочисленные боковые ветви. Ширина зависимой от нее зоны кровоснабжения мышцы должна быть до 8 10 см, длина - до 15- 20 см.

В отличие от предыдущего способа подъем лоскута начинаю! с обна­ружения питающего сосуда. Если пластическую операцию производят в один этап с удалением опухоли и футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи, то дополнительный разрез на шее можно не проводить. Артерию выделяют во время извлечения клетчатки из латерально! о отдела надключичной области и прослеживают ее вместе с веной до мышцы. Если пластику выполняют как самостоятельную операцию, то разрез кожи проводят по проекции хода артерии. После рассечения подкожной мышцы шеи из слоя клетчатки над лестничными мышцами выделяют поверхност­ную артерию шеи и сопровождающую ее вену. Зал ем рассекают по намеченному рисунку кожу, оформляют границы лоскута. Мы проводим рассечение кожи и мышцы за несколько приемов, так как в этой области часто встречается большое количество клетчатки, к тому же трапециевид­ная мышца здесь толстая (3-4 см) и попытка сквозное рассечения всех тканей приводит к массивному кровотечению. После того как достигнута и рассечена внутренняя поверхность мышцы, выделение лоскута продол­жаем от периферии (краев) к центру, т.е. к сосудистому пучку. У переднего края мышцы пересекаем добавочный нерв, и лоску] остается на сосудистой ножке. Средняя длина сосудистого пучка 5-6 см, она и определяет степень перемещения лоскута или нижнюю границу его фиксации на новом месте. Верхняя граница зависит от размеров, в основном длины, кожно-мышечпой площадки.

Третий вариант формирования лоскута основан также на использовании поверхностной шейной артерии, однако в лоскут включается не передний край, а нижние ²/^ мышцы. При введении туши в поверхностную артерию шеи констатируется окрашивание кожи над всеми отделами трапециевид­ной мышцы, что свидетельствует о хорошем кровоснабжении. Выкраивая лоскут по оси артерии, между позвоночником и лопаткой, можно пересечь боковые и нижние участки мышцы без нарушения кровоснабжения в поднимаемом лоскуте, так как оно осуществляется из верхних отделов мышцы. После некоторого истончения мышечной ножки за счет пере­сечения части поверхностных мышечных пучков (сосуды лежат под мыш­цей) удается добиться хорошей подвижности лоскута и. перевернув его на 180", переместить на область затылка. Оставшаяся часть мышечной ножки, содержащей сосуды, все же достаточно массивна, и перекручивания сосудов не происходит. При подъеме лоскута по этой меюдике во всех случаях сохраняется добавочный нерв и верхние мышечные пучки, поэтому от­ведение руки в плечевом суставе не нарушается.