4.7. Формирование сложного лоскута с предплечья

Наиболее часто употребляемый при пластических операциях на лице транс­плантат из тканей предплечья имеет много достоинств. Главное, тонкий и эластичный кожно-жировой трансплантат легко растяжим, питается крупными сосудами, подходит по цвету к окраске лица, может быть выкроен вместе с фрагментом лучевой кости.

Главные питающие сосуды-лучевая артерия и одна или две вены-сопровождающая артерию вена и любая подкожная вена предплечья.

При многочисленных анатомических исследованиях установлено, что регион разветвления лучевой артерии в коже достаточно обширен и вклю­чает в себя ³^ окружности предплечья с центром над лучевой артерией. Верхняя граница лоскута может находиться на 8-10 см ниже локтевой ямки, нижняя-на уровне ладони. Таким образом, в зависимости от раз­меров предплечья, в частности у крупного субъекта, можно сформировать лоскут размером 20 х 20 см.

Метод подъема трансплантата достаточно прост, но требует чрезвы­чайной деликатности при работе, так как тончайшие перфорантные сосуды диаметром 0,1-0,2 мм, отходящие от лучевой артерии, на всем протяжении могут быть оборваны. Вначале выделяют дистальный отдел сосудистого пучка на запястье, лигируют проксимальный отдел артерии и вены и пере­секают сосуды. Затем на установленном уровне в зависимости от требуемой длины сосудистого пучка и длины лоскута выделяют приводящий отдел лучевой артерии с сопровождающей веной. Очертив скальпелем кожную площадку поднимаемого трансплантата, рассекают кожу вместе с поверх­ностным листком фасции предплечья и отпрепаровывают от подлежащих мышц. Препаровку продолжают под сосудистым пучком с центрального или периферического отдела, обращая главное внимание на сохранность

44

связи пучка и фасции, отделяемой от мышц. По ходу препаровки пересе­кают одну или две подкожные вены и чувствительный нерв. Подъем лоскута осуществляют либо под жгутом, либо при сохраненном кровооб­ращении. Тесная связь лучевой артерии и лучевой кости позволяет вклю­чить в лоскут прилежащий фрагмент кости полностью или расщепив его, сохранив непрерывность наружного отдела. Во время препаровки лоскута над костью вначале рассекают надкостницу и точно под ней бором распиливают кость в продольном и поперечном направлении, оставляя интактным внутренние участки мягких тканей, содержащие мелкие сосу­дистые ветви, отходящие от магистральных стволов. Перед изъятием лоскута с предплечья пересекают центральные отделы сосудов, прошивая и лигируя оставшиеся.

4.8. Пластика дельтопекторальным лоскутом

Метод детально разработан \У. Вак:ат)ап (1964), однако был впервые описан русским врачом Новиковым (1917). Лоскут формируют на передней стенке грудной клетки. Он состоит из трех слоев-кожи, подкожной жиро­вой клетчатки и фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Покров­ные ткани передней стенки грудной клетки кровоснабжаются из различных источников. Центральные отделы питаются из перфорантных ветвей груд­ной артерии, которые прободают межреберные мышцы на 1-3 см лате-ральнее края грудины. Артерии, сопровождаемые венами, имеются в каж­дом межреберном промежутке, но наиболее крупные, диаметром до 1,5 мм, определяются в первом и втором. Выйдя на переднюю поверхность мышцы, сосуды прободают покрывающую фасцию и в слое подкожной жировой клетчатки следуют параллельно межреберным промежуткам в сторону плеча. Визуально можно определить конечные разветвления арте­рий на уровне плечегрудной борозды, однако при наливке тушью внутрен­ней грудной артерии получают окрашивание кожи до уровня переднего края дельтовидной мышцы при условии одномоментной перевязки крупных ветвей артерии. Следующий источник кровоснабжения-подкожная ветвь грудоакромиальной артерии, которая под ключицей отходит от основного ствола, нередко представленного двумя-тремя самостоятельными сосу­дами, вертикально прободает большую грудную мышцу и в надфасциаль-ном слое идет параллельно главным сосудам, т.е. вниз и медиально. Диаметр ствола в подключичной ямке около 1 мм, проследить его удается на протяжении 6-8 см. Кровоснабжение боковых отделов осуществляется из сосудов дельтовидной области. Кожа этого участка получает питание за счет выходящих из дельтовидной мышцы сосудов, которые после прохож­дения поверхностного листка фасции древовидно ветвятся в подкожной жировой клетчатке. Количество сосудов от 8 до 12, стволы короткие, диаметр 0,6-0,8 мм. Однако в основном кровоснабжение осуществляется из сосудистого пучка подкожной дельтовидной артерии. При контрастирова-нии артерии устанавливают равномерное окрашивание кожи всей дель­товидной области, распространяющееся частично за пределы плечегрудной борозды. Таким образом, сосудистая сеть в поверхностных тканях перед­ней грудной клетки находится в состоянии динамического равновесия, и при иересечении одной из артериальных систем функцию кровообеспечения берут на себя оставшиеся. Очевидно, что преимущество в питании имеют более крупные и длинные артериальные стволы, сохраняющие свою осевую ©Груктуру. При количественной и качественной оценке пластического ма-

45

териала, который можно изъять из поверхностных тканей передней грудной стенки, на первое место следует поставить кожно-фасциальный лоскут с медиальным основанием - дельтопекторальный. Размеры его могут ши­роко варьировать в зависимости от конкретных условий. Теоретически ширине лоскута соответствует расстояние от ключицы до мечевидного отростка грудины, так как вдоль каждого межреберного промежутка имеются подфасциальные артериальные и венозные сосуды. Однако, исходя из правила пластической хирургии: чем уже питающая ножка лоскута, тем легче его перемещение,-ширину определяют в 8-10 см, т.е. вдоль треть­его-четвертого межреберных промежутков. Для обеспечения выживае­мости периферического отдела лоскута длиной до 30 см у пациентов пожилого возраста применяют предварительное подсечение дистального отдела лоскута над дельтовидной мышцей за 7-10 сут до основной операции.

Методика операции. Техника формирования дельтопекторального лоскута с медиальным основанием достаточно проста. Предварительно на грудной клетке рисуют границы лоскута: верхнюю-на уровне середины ключицы, нижнюю-по IV-V ребру. Продольные линии должны быть параллельными, поэтому вначале с помощью линейки намечают выбран­ную ширину лоскута. Выделение лоскута всегда начинают с периферии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию дельтовидной мышцы и под контролем за мышечной тканью начинают отделять кожно-фасциальную ленту. После освобождения от медиальной подкожной вены руки, которое также проводят скальпелем, кожную фасциальную ленту продолжают поднимать в медиальном направлении вдоль ранее проведен­ных горизонтальных разрезов. Рассекая кожу и клетчатку в верхнем отделе плечегрудной борозды, тотчас под ключицей выделяют и после лигирова-ния пересекают кожную ветвь грудоакромиальной артерии. Рядом, пер­пендикулярно к разрезу, находится кожный нерв, который во всех случаях пересекают. Практически все авторы, опубликовавшие свой опыт работы с дельтопекторальным лоскутом, рекомендуют прекратить его выделение за 3-5 см до края грудины, поскольку на этом уровне отходят перфо-рантные сосуды из грудной клетки. Это положение соблюдается, если нет необходимости сформировать особенно длинный лоскут для замещения дефектов среднего и верхнего отделов лица (рис. 12).

Удлинения полезной части лоскута достигают за счет сужения кожной перемычки, приходящейся на ножку лоскута. Горизонтальные разрезы продлевают до середины грудины и затем почти под прямым углом поворачивают друг к другу. Можно их соединить, но чаще оставляют участок кожи шириной 3-4 см. Затем проводят осторожное выделение перфорантных сосудистых пучков в межреберных промежутках, подводят под них инструменты или резиновые держатели и заканчивают освобож­дение лоскута над грудинореберными суставами. Таким образом, он остается связанным с материнской почвой за счет питающих сосудов и узкой полоски кожи. Последнюю оставляют для страховки, чтобы при случайном неосторожном движении не оборвать сосудистые пучки. Пита­ние кожно-фасциальной ленты не нарушается, так как кожная перемычка существенной роли не играет, а основные сосуды сохраняются. Освобож­денный лоскут значительно более подвижен и может быть повернут под прямым углом к своей оси. В результате резко уменьшается количество ткани, приходящейся на образование стоячего конуса возле ножки. Средний прирост длины при использовании этого технически более сложного метода 4- 5 см. Лоскут поворачивают под прямым углом в сторону шеи, и после

46

Рис. 12. Формирование дельтопекторального лоскута у больного с тотальным дефектом глотки. Видна интубационная трубка, введенная в трахею.

широкого раскрывания краев основная препаровка осуществляется в над-фасциальном слое большой грудной мышцы. После этого рану на грудной клетке ушивают. Шов накладывают однорядный, сразу на кожу. Плечевой сустав-один из наиболее подвижных и функционально важных, поэтому для сохранения движений в полном объеме целесообразно восстановить утраченные покровные ткани за счет свободной пересадки кожи.

Данный способ формирования пластического материала отличается простотой, малой травматичностью и своими специфическими особен­ностями распластывания. Для высокого эффекта этого метода следует правильно выбрать его варианты в каждом случае устранения дефекта. Прямоугольная форма лоскута со средними размерами 25 х 9 см может быть использована для закрытия обширной раневой поверхности во всех отделах шеи. При этом лоскут с медиальным основанием без создания трубчатой ножки применяют для устранения дефекта покровных тканей переднебоковых отделов шеи (рис. 13). Лоскут с питающей ножкой на плече показан для закрытия дефекта боковых и задних отделов шеи, а также околоушно-жевательной области. Подобные обширные дефекты тканей шеи образуются при иссечении рубцов после онкологических операций. Приходится иссекать кожу вместе с опухолью, иногда с лимфатическими узлами при распространении метастатического процесса на шею из челюст-но-лицевой области. Если участок сохраненной, полноценной кожи между нижним краем раны на шее и ключицей менее 5 см, его иссекают, создавая единую раневую поверхность. В остальных случаях под данной областью образуют достаточно широкий туннель, деэпидермизируют либо удаляют все слои кожи с соответствующего отдела дельтопекторального лоскута,

47

Рис. 13. Схема фо{ вания и миграции д пекторального лоск латеральной ножке.

который проводят через туннель и подшивают к раневой поверхнос' всем протяжении. Особое внимание уделяют плотной его фиксации ] раны. Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода также iv быть устранены с помощью дельтапекторального лоскута. М. С1оие1 авт. (1980) рекомендуют применять его для образования наружного невого слоя. Внутренний предлагается создавать из остатков слизи оболочки мышечной части глотки, которые под зондом ушивают в тр} Периферическим отделом лоскута, сформированного на медиальном новании, перекрывают раневую поверхность на шее.

Дельтопекторальный лоскут применяют для восстановления тканей полости рта, подбородка, нижней губы, внутренней и наружной повер;

стей щек. Все эти операции выполняют в два этапа. Формируя внутренн поверхность щек, боковые отделы дна полости рта и ротоглотки, сос^ ляют оростому у угла нижней челюсти и сохраняют ее с помои тампонирования. Истечение слюны в боковых отделах шеи не причин пациенту столько неудобств, как при оростоме передней локализац Окончательное закрытие дефекта выполняют через 4-5 нед. В случ, дефицита слизистой оболочки щеки периферическую часть лоскута вя вают в рану снаружи от нижней челюсти, для восстановления ткаь полости рта - кнутри, удаляя поднижнечелюстную слюнную железу. Де^ топекторальный лоскут редко используют для восстановления нижн губы, поскольку ее легко воссоздать из местных тканей. Использован этого метода пластики показано при рубцевании окружающих ткане которые не позволяют выкроить полнослойные лоскуты достаточного ра мера из носогубной складки, верхней губы, щек, а также в случаях неуда ного исхода первичной восстановительной операции.

Восстановить утраченные ткани дна полости рта в два этапа можн после стандартного удаления опухоли: сохранившиеся ткани сшиваю между собой, т. е. слизистую оболочку нижней губы фиксируют к поды зычной области, образуя так называемое птичье лицо. После полног

Рис. 14. Этап вшивания дельтопекторального лоскута в щеку.

заживления раны рассекают горизонтальным разрезом ткани поднижне-челюстной и подподбородочной области, стараясь не перфорировать ро­товую полость. В дистальных отделах раны, ближе к корню языка и че-люстно-язычным желобкам, создают тунелеобразную воспринимающую поверхность на глубину 3-4 см. Деэпидермизировав на это расстояние концевой отдел дельтопекторального лоскута, вшивают его в подготов­ленное углубление. Остальную часть кожно-фасциальной ленты сворачи­вают в трубку. Срастание тканей после первого этапа операции происходит чаще всего благополучно за счет отсутствия сообщения раны с содержимым полости рта. Через 4-5 нед отсекают ножку дельтопекторального лоскута у грудной клетки, распластывают в плоскую ленту и сквозным горизон­тальным разрезом кпереди от места фиксации лоскута на первом этапе рассекают слизистую оболочку полости рта. Отводят подбородок вместе с нижней губой вперед, определяя их естественные контуры, кожно-фас-циальную ленту выводят в полость рта, отмечают на ней расстояние, равное дефекту тканей слизистой оболочки. Затем ленту сгибают вниз под углом 90°, выводят из полости рта у переднего края раны и еще раз сгибают под прямым углом, располагая этот участок параллельно дну полости рта. Участок кожи лоскута, оказавшийся в соприкосновении с передним краем сквозной раны подбородочной области между слизистой оболочкой и ко­жей, иссекают до клетчатки или деэпидермизируют и сразу ушивают рану во всех отделах. Внутренняя и наружная поверхности полости рта соз­даются одномоментно из тканей лоскута. Мы не наблюдали осложнений при этом способе пластики, очевидно, за счет отсутствия оростомы на этапах оперативных вмешательств.

В настоящее время редко используют дельтопекторальный лоскут для восстановления тканей средней и верхней зон лица в связи с появлением

49

4-ИМ

большого числа новых методов перемещения пластического материала, более приемлемых для данной локализации дефектов. Следует, однако, отметить, что в определенных ситуациях хирург с успехом может приме­нить и ткани дельтопекторального лоскута при условии дополнительного подсечения питающей ножки у грудины. Способы устранения сквозных дефектов щек, околоушно-жевательных областей примерно однотипны. На первом этапе вшивают кожно-фасциальную ленту в край дефекта на максимально возможном протяжении, а па втором- после отсечения питающей ножки распластывают ее ткани для окончательного закрытия раны (рис. 14). Методы распластывания дельтопек! орального лоскута в этих областях практически не отличаются от восстановительных операций с применением филатовского стебля.