9.3.2. Устранение несквозных дефектов носа

Выбор метода пластики при устранении несквозных дефектов кожные покровов носа зависит в основном от клинических характеристик дефек­та размеров, локализации, глубины и технических возможностей хирурга, Возможно использование любых вариантов кожной пластики: от пересадки свободных кожных трансплантатов до аутотранснлантации кожно-фас-циальных лоскутов. Часть из них изложена в руководствах и учебниках. По нашему мнению, следует руководствоваться правилом Ю. К. Шиманов-ского, которое гласит, что самый простой и нежный способ следует предпочитать более сложным способам. Поэтому неглубокие кожные де­фекты лучше закрывать свободным кожным трансплантатом, взятым в заушной области или на внутренней поверхности плеча, в зависимости от площади дефекта. При значительной глубине дефекта с обнажением хрящей и костей носа использование кожно-жировых лоскутов предпочтительнее.

Местно-пластические операции. Использование местных тканей за счет их широкой мобилизации или формирования ротационных лоскутов резко ограничено из-за анатомических особенностей области. Несквозной дефект спинки верхней трети носа можно заместить прямым смещением скользя­щего лоскута со лба. Лоскут выкраивают непосредственно над верхним краем дефекта. Длина и ширина лоскута соответствуют размерам дефекта. Широко мобилизуют кожу лба. В медиальной части надбровных областей, по бокам от лоскута, симметрично справа и слева иссекают треугольные кожно-жировые лоскуты. Таким образом, получают эффект скольжения. Высота иссеченных треугольных лоскутов соответствует вертикальным размерам дефекта, т.е. длине скольжения лоскута. Примечательным при выполнении этой операции является то, что у лиц с горизонтальными кожными складками в лобной области последние одномоментно устра­няются. Высота лба не изменяется. При гладкой коже лба высота лба в центральной ее части уменьшается на величину скольжения лоскута. Положительным при выполнении этой операции являются скрытые после­операционные рубцы в надбровных областях. Несквозной дефект боковой поверхности верхней трети носа устраняют боковым скольжением лоскута со лба.

Устранение несквозных дефектов средней трети носа проводят сколь­зящим лоскутом со щеки. Транспозиционный лоскут со щеки используют при устранении небольших дефектов средней трети носа.

Методика операции. Непосредственно у латерального края дефекта выкраивают кожно-жировой островок, повторяющий форму и размеры дефекта. Очерчивая кожно-жировой лоскут по наружному краю, рассекают только кожу до подкожной жировой клечатки. Определяют наиболее

Рис. 45. Схема формирования внутренней выстилки носа реваскуляризованным фасциальным аутотрансплантатом.

а-обнажение височных сосудов, подсадка расщепленной кожи; б-изъятие готового лоскута;

в-лоскут перед введением в нос; г-анастомозы сосудов, лоскут вводится в нос; л-границы лоскута, рана ушита.

132

удобное направление скольжения лоскута и по нему формируют под­кожно-жировую ножку лоскута. Лоскут смещают на дефект и фиксируют к его краям швами. Вторичный дефект на щеке закрывают путем широкой мобилизации окружающих тканей.

Пластика лоскутами из отдаленных тканей. При утрате покровных тканей большей или всей поверхности носа можно использовать артериа-лизированные лоскуты со лба или свободный перенос кожно-фасциального лоскута с предплечья с последующей реваскуляризацией его на лице. Описанный впервые К. 5оп§ и соавт. (1982) лоскут с предплечья нашел широкое использование в пластике лица, так как является одним из наиболее тонких лоскутов с высокой степенью надежности [^еЬв^ег Н. К., КоЬшаоп О. ЛУ., 1995]. Операция заключается в подъеме лоскута, соот­ветствующего дефекту по форме и размерам, на сосудистой ножке, вклю­чающей лучевую артерию и вены длиной, равной расстоянию от края дефекта до реципиентных лицевых сосудов. Выделение их проводят через разрез в поднижнечелюстной области. Сформированный лоскут переносят на дефект, фиксируя к его краям. Ножку лоскута проводят через туннель, сформированный под кожей боковой поверхности лица между краем дефекта и раной в поднижнечелюстной области. После наложения анасто­мозов между сосудами лоскута и реципиентными сосудами и восста­новления кровотока лоскут подшивают к краям дефекта. Как правило, цвет кожи лоскута не соответствует коже лица, поэтому в последующем тре­буется коррекция путем дермоабразии.

Традиционными способами устранения дефекта внутренней выстилки носа являются срединный лоскут со лба и лоскут из носогубных складок. Срединный лоскут со лба после выкраивания опрокидывают раневой поверхностью кверху и вводят в полость носа через сквозной разрез на спинке носа в области переносья, где фиксируют к раневой поверхности, образованной после иссечения рубцов со стороны полости носа. Лоскут из носогубной области вводят в полость носа через разрез на боковой поверхности спинки носа. При тотальных дефектах слизистой оболочки полости носа выкраивают два лоскута из носогубных складок проти­воположных сторон. Отрицательным моментом при использовании извест­ных лоскутов является образование дополнительных рубцов на лице.

Для предотвращения образования дополнительных рубцов на лице дефект слизистой оболочки носа можно устранить свободным реваску-ляризированным эпителизированным трансплантатом височной фасции. Послеоперационные рубцы в донорской зоне незаметны, так как скрыты волосами. В отличие от традиционных способов операция технически сложна, хирурги должны владеть микрохирургической техникой. Способ пластики осуществляют в два этапа (рис. 45).

Методика операции. На первом этапе под местной анестезией на волосистой части височной области выкраивают П-образный лоскут с основанием, обращенным в сторону затылка. Обнажают поверхностную пластинку височной фасции и дублируют ее свободным расщепленным кожным трансплантатом, взятым дерматомом с передней поверхности бедра.

Кожно-жировой лоскут с волосистой части височной области укла­дывают на место, фиксируют швами. Через 10-12 дней после приживления трансплантата проводят второй этап пластики.

По носогубной складке проводят разрез длиной 2-3 см. Выделяют артерию и вену верхней губы. Через носовые ходы со стороны полости носа иссекают рубцы, создавая раневую поверхность и устраняя деформацию

наружных кожных покровов. Из раны по носогубной складке проводят подкожный туннель в полость носа. Далее по рубцам в височной области обнажают эпителизированную височную фасцию, выкраивают фасциаль-ный трансплантат на сосудистой ножке, включающей поверхностные ви­сочные сосуды. Кожно-фасциальный трансплантат проводят через под­кожный туннель в полость носа раневой поверхностью, обращенной к ра­невой поверхности носа. Затем накладывают микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами. Введенный в полость носа эпителизированный трансплантат фиксируют к раневой внутренней по­верхности турундой, введенной в полость носа через носовые ходы.

Отсутствие опорных структур носа-костей и хрящей - приводит к его деформации, выражающейся в западении спинки носа. Для восстановления контуров носа применяют силиконовые, титановые имплантаты, аллохрящ и аутокость. Операция с использованием силиконовых имплантатов и ал-лохряща заключается в предварительном их моделировании и введении под мобилизованные ткани: подкожно и поднадкостнично через эндоназальный разрез или разрез по Рауэру.

В качестве опоры пластически восстановленного носа применяют алло­хрящ и в последнее время- тонкие титановые перфорированные пластины, которые изгибают по форме носа и помещают между внутренней выстил­кой и покровными тканями носа с опорой в области сохранившихся костей носа или у краев грушевидного отверстия. Также получил широкое рас­пространение метод контурной пластики носа кортикальной пластинкой костей черепа, преимущественно теменной.