Глава 1 1

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Понятие нижняя зона лица достаточно условное, включает различные анатомические образования- губы, щеки, мягкие и костные ткани подбо­родка, преддверие и дно полости рта, а также язык. Комплекс мягко-тканных образований кпереди от верхней и нижней челюстей объединяют в понятие «приротовая область».

Анатомическое строение мягких тканей соответствует главным функ­циям-пережевыванию пищи, речеобразованию. Благодаря эластичности, высокой растяжимости и мышечным футлярам все окружающие полость рта мягкотканные структуры активно участвуют в пережевывании нищи. Эластичная стенка из губ спереди в сочетании со щеками с боков и языком изнутри помогает возвращаться пищевому комку на жевательные поверх­ности зубов. Процесс пережевывания пищи происходи! при замкнутой полости рта и повышенном давлении, нарушение герметичности за счет изъяна губы или щеки приводит к выпадению пищевой массы в образо­вавшийся дефект. Глубина преддверия полости рта, в особенности нижнего отдела, также имеет значение для акта жевания. В глубоком преддверии, лишенном эластичных стенок, может скапливаться пища. Подобные явле­ния усугубляются в случаях недостаточной подвижности кончика языка. При мелком преддверии полости рта, сочетающемся с укорочением высоты подбородка и нижней губы, пища и слюна будут легко выходить из полости рта, так как исчезает естественное препятствие в виде гребня альвеолярного отростка и фронтальных зубов. Еще более затруднена эвакуация пищевой массы при нарушении эластичности и высоты расположения дна полости рта. Дефекты и деформации этой области, как правило, связаны с огра­ничением движений языка. Если хирург сформирует глубокое дно полости рта, обо будет напоминать «пеликаний зоб», в котором начнет скапли­ваться пища. Следует также учесть отсутствие тактильной чувствитель­ности во вновь образованных тканях, в результате чего пациент не может постоянно контролировать скопление пищи в полости рта. Выделяя при-ротовую область в самостоятельное анатомо-функционалыюе образование, Ю.Н.Сергеев (1981) изучил топографическое строение мягких тканей, взаимоотношение слоев и их толщину в норме. Красная кайма характе­ризуется отсутствием зернистого слоя, а роговой слой истончен, что в совокупности и объясняет ее цвет за счет просвечивания густой широ-копетлистой сосудистой сети. Толщина кожи губ колеблется в пределах 1,8-2,6 мм. Жировая клетка представлена неравномерно в области губного желобка и углов рта и часто отсутствует. Под кожей губ толщина ее не превышает 3,2 мм, т.е. равна толщине кожи. Клетчатку пронизывают связанные с кожей многочисленные мышечные пучки, прободающие сла­боразвитую фасциальную пластинку. Круговая мышца рта, выполняющая основную функциональную нагрузку, состоит из двух частей краевой и губной. Волокна губной части расположены всртака.иъпо, сплетаясь с другими мышцами приротовой области (опускающих и поднимающих губы и углы рта, мышцы смеха, большой и малой скуловых). Краевая часть

156

круговой мышцы рта состоит из волокон, расположенных концентрически и нависающих под углом 30-45° над губной частью. Эта часть мышцы определяет форму губ. В боковых отделах круговая мышца связана с щеч­ной мышцей, обеспечивающей напряжение щек, толщина мышечного слоя неоднородна и колеблется от 7 мм в центральном участке нижней губы до 11 мм у углов рта.

Слизистая оболочка вместе с подслизистой основой достигают толщины 3 мм. Между мышцами и слизистой оболочкой находятся жировая и рых­лая соединительные ткани, небольшое количество слюнных желез. В этом слое нет мышечных волокон, поэтому слизистую оболочку легко отделить от остальных тканей и переместить на новое место. Таким образом, точные анатомические расчеты, выполненные Ю. Н. Сергеевым, подтверждают по­ложение о том, что основную массу ткани губ составляют мышцы.

Дефекты и деформации губ делят на врожденные и приобретенные. Среди врожденных деформаций губ чаще других встречается двойная губа, представленная увеличением в размерах слизистой оболочки и подслизис­той основы, преимущественно на верхней губе, тотчас за красной каймой. В спокойном состоянии, при сомкнутых губах, деформация не видна. Во время разговора, особенно смеха, сопровождающегося напряжением и рас­тяжением круговой мышцы рта, подслизистая основа, разделенная уздечкой на две половины, выступает под красной каймой, создавая впечатление укороченной губы. Излишки тканей убирают двумя параллельными разре­зами вдоль губы, не затрагивая круговую мышцу рта. Во избежание подворачивания красной каймы внутрь и истончения линии губы гипер­трофированные ткани подслизистой основы, включающие слюнные железы, иссекают более широко, чем слизистую оболочку, небольшой оставшийся избыток которой быстро подтягивается рубцами. Определяя истинную причину возникновения двойной губы, следует исключить наличие лимфан-гиомы, нейрофибромы, а также врожденное укорочение верхней губы. Констатировав опухоль, выбирают адекватный метод хирургического ле­чения-иссечение, эмболизацию, укороченную губу удлиняют, .

Приобретенные дефекты тканей приротовой области в зависимости от вида повреждения существенно отличаются друг от друга. В отдельные группы выделяют рубцовые деформации после ожогов, травм и онколо­гических операций. Каждая из групп имеет свои анатомо-топографические особенности, предопределяющие специфику восстановительных операций.

Послеожоговые рубцы встречаются в виде тяжей, перепонок, рубцового массива. Ю.Н.Сергеев (1981) разработал классификацию Рубцовых де­формаций приротовой области.

I. По локализации и размерам поражения рубцами:

а) изолированные деформации-губы, углов рта, щек, подбородка, которые подразде­ляются на частичные и полные;

б) сочетанные деформации одной или обеих губ с повреждениями прилегающих участков

щек, носа, верхних отделов шеи. 11. По глубине поражения рубцами-кожи, кожи и подкожной жировой клетчатки,

промежуточных слоев в сочетании с поражением кожи или слизистой оболочки, всей

толщи мягких тканей.

Клинические проявления рубцов связаны со сроками, прошедшими после ожога. Вначале, в стадии набухания, рубцы гиперемированные, болезненные, выступают над окружающей кожей. Пальпаторно трудно установить глубину повреждения из-за вовлечения в реактивный воспа­лительный процесс мышечных структур. Сроки окончательного созревания

157

рубцов оценивают по-разному, но наиболее принятыми считаются 12-18 мес [Александров Н. М., Аржанцев П. 3., 198 б]. За это время может полностью измениться первоначальная клиническая картина: рубцы упло-щаются, приобретают эластичность, бледнеют, исчезает болезненность. Планируя пластическую операцию, следует по возможности прогнози­ровать исход рубцевания у конкретного пациента. Электроожоги, прямое воздействие огня вызывают глубокий некроз ткани, вторичная деформация всегда значительна, мало меняется за период наблюдения. После других видов термических поражений вероятно обратное развитие процесса. В свя­зи с этим операции начинают обычно по окончании периода рубцевания, за исключением тех случаев, когда нарастающая деформация вызывает стра­дания пациентов.

Характерной особенностью заживления ран приротовой области явля­ется формирование концентрических рубцов, которые суживают ротовое отверстие. Вывороты губ и углов рта сопровождаются слюнотечением из-за нарушенного герметизма. Уменьшается высота губ, обнажаются зубы. В углах рта образуются эпикантусы, открывание рта ограничивается. Рубцовые поражения приротовой области, переходящие на щеки и верхние отделы носогубных складок, вызывают появление продольных тканей при открывании рта. Эти рубцовые тяжи идут от подбородка до верхней границы ожога вплоть до века и проявляются только при смещении вниз челюсти, т. е. при перерастяжении. В спокойном состоянии они не видны.

Келоидные рубцы характеризуются неравномерной толщиной, нали­чием кратерообразных углублений наряду с выступавшей в виде валиков тканью. В этих углублениях часто сокращается нормальная кожа или ее поверхностные структуры-сальные железы, волосяные фолликулы, кото­рые после неполного иссечения и укрытия пластическим материалом могут вызывать дермоидные и эпителиальные кисты.

.1. Сопуегк (1977) разделяет дефекты губ на поверхностные, дефекты всех слоев и полное отсутствие одной или обеих губ, дополнительно выделяя поражения бокового и срединного отделов. Если исходить из этой класси­фикации, то следует отнести большинство послеожоговых деформаций к первой группе. Операция заключается в иссечении рубцовой ткани на всю грубину, освобождении круговой мышцы рта, низведении красной каймы в нормальное положение (на 2- 3 мм перекрывая края резцов) и замещении раневой поверхности полнослойным кожным трансплантатом. Вместо по­этапного устранения сочетанных деформаций Ю. Н. Сергеев (1981) исполь­зует единый для обеих губ дермотрансплантат, который, по его мнению, является наиболее полноценным по своим функциональным и космети­ческим свойствам для пластики приротовой области. С целью улучшения условий приживления используют погружной метод свободной кожной пластики. Четырьмя симметричными разрезами, проведенными от углов рта в стороны под прямым углом друг к другу и 45° к линии смыкания зубов, рассекают концентрические рубцы и эпикантусы углов рта. Освобож­денные от стяжения нормальные ткани губы устанавливают в правильном положении. Для создания неподвижности губ в предоперационном периоде изготавливают назубную каппу, с выступающим изо рта козырьком, к которому фиксируют губы. Рану укрывают кожным трансплантатом, края которого заводят под отпрепарированную рубцовую ткань, укладывая ее сверху на кожу и фиксируя кетгутом. Автор отмечает, что в условиях частичного погружения дерматотрансплантат лучше срастается с дном раны. Через 16 сут под местной анестезией иссекают ткани над лоскутом, тщательно адаптируют края, на 7-10 сут закрывают повязкой с рыбьим

158

Рис. 54. Обширная гемангиома нижней зоны лица.

а-внешний вид больного до операции; б-после отсроченной кожной пластики. Проведена также аутотрансплантация височного лоскута для восстановления формы усов.

жиром или караголином. Результат данной операции наглядно виден на рис. 54.

Устранение сквозных дефектов губ. Губы чрезвычайно эластичны и при относительно небольших дефектах, занимающих менее половины площади, сравнительно легко устраняются за счет перемещения местных тканей. Если дефект локализуется в центральном отделе, то проводят горизонтальные разрезы но подбородочной складке через всю толщу тканей и после сближения фрагментов послойно ушивают рану. Для предотвращения хоботкового выступания верхней губы, а также более надежного форми­рования нижней используют перемещение участка верхней губы в дефект нижней на питающей ножке, которой'является красная кайма (метод Абби). Операция двухэтапная, но позволяет получить хорошие эстетические ре­зультаты. Дефекты боковых отделов устраняют также за счет растяжения сохранившегося участка губы и создания угла рта из кожно-мышечного лоскута боковых отделов верхней губы. В этом случае питающая ножка красной каймы всегда расположена с медиальной стороны, формируя угол рта, поэтому операцию производят в один этап.

П.В. Наумов (1973) устраняет полные дефекты нижней губы комбина­цией методов. Вначале создают слизистую оболочку губы, проводя два

159

горизонтальных разреза длиной 3-4 см от угла рта и на уровне переходш складки. Лоскуты отслаивают в подслизистой основе и сшивают меяц собой. Для уменьшения натяжения тканей в верхних отделах основан! лоскутов на 1 см вертикально рассекают слизистую оболочку- разрез тш

«кочерга». Кожную часть формируют кожно-жировыми лоскутами со щек. Ширина лоскутов зависит от величины дефекта, но не превышает 3 см, длина около 5 см. При этом методе не повреждаются ветви лицевого нерва и верхняя губа, а также углы рта сохраняют подвижность.

Дефекты половины губы устраняют аналогичным способом, но все этапы операции проводят с одной стороны. Ширина слизистого лоскута соответствует дефекту; кожный лоскут формируют прямоугольной формы, ровный по всей длине, шириной в 4-4,5 см. Прямой участок перифери­ческой части лоскута сшивают с сохранившейся половиной губы. Автор сообщает, что описанные способы помогают добиться хороших эстети­ческих результатов.

Аутотрансплантация реваскуляризированных тканей для восстановле­ния дна полости рта находит в последние годы все более частое применение. Сложные кожные лоскуты небольшой толщины отличаются высокой плас­тичностью, легко приобретают задаваемую форму, мало подвержены последующей деформации в результате рубцевания. Этим требованиям отвечают лоскуты с тыла стопы, внутренней поверхности предплечья, плеча, дельтовидной области. Имеются сообщения о хороших результатах восстановления дна полости рта лоскутом с тыла стопы, который при необходимости частично деэпидермизируют, складывают под углом 180°, образуя сразу наружную и внутреннюю эпителиальные выстилки дна полости рта. Установленные нами функциональные и косметические нару­шения, возникающие у ряда больных в донорской зоне [Неробеев А. И., 1988], по нашему мнению,-слишком высокая плата за скорость восста­новительного периода. Более целесообразна аутотрансплантация кожно-фасциального лоскута с предплечья. !. Мау и Ъ. (ЗЮяоп (1983), выполнив 60 подобных операций у больных в возрасте от 54 до 85 лет, у 90% пациентов констатировали полное приживление и только в 6 случаях отметили некроз лоскута. Авторы отмечают, что столь сложное и длительное оперативное вмешательство у лиц старшей возрастной группы на фоне предварительной лучевой терапии не увеличивает степени риска анестезиологического обес­печения и число хирургических неудач.

Отдельные авторы предпочитают трансплантировать лоскуты большей толщины-паховый, торакодорсальный,-которые постепенно подвергают­ся атрофии и создают избыток тканей дна полости рта, позволяющий сформировать кожно-фиброзный валик по проекции альвеолярного гребня. Создавая дно полости рта вместе с фронтальным отделом нижней челюсти, чаще всего за счет аутотрансплантации пахового лоскута вместе с подвз­дошным гребнем, причем выполняя раздельное сшивание сосудор из поверхностной и глубокой систем артерий, огибающих подвздошную кость, мы считаем, что точный подбор формы лоскута и правильное расположение костного фрагмента облегчают глотание и предотвращают аспирацию (рис. 55). Подобные дефекты закрывают также комбинированным лоскутом с предплечья, включающим половину реваскуляризируемой лучевой кости.

В попытке воссоздать естественную слизистую оболочку полости рта применяют аутотрансплантацию с немедленной реваскуляризацией участка тощей кишки.

Гистологические исследования пересаженного лоскута в отдаленном послеоперационном периоде доказывают сохранность структуры новообра­зованной слизистой оболочки. Этот вид пластики проводят и для одномо-ментного возмещения утраченных тканей ротоглотки и верхних отделов глотки, отмечая при контрастной рентгенографии возобновление пери­стальтических движений в новообразованном отделе пищепроводного пути.

161

11 1164

Предоперационное и послеоперационное облучение, по мнению цитируе­мых авторов, не оказывает отрицательного влияния на характер при-живления и последующего функционирования трансплантата.

П. Г. Сысолятин (1986) разработал способ восстановления дна полости рта артериализированными лоскутами со слизистых оболочек щек. На внутренних поверхностях щек от верхней переходной складки до нижней выкраивают слизистые лоскуты, в которые включают щечную мышцу и расположенные под ней лицевые артерию и вену. С целью придания лоскуту большей мобильности тканевую ножку истончают, иссекая все образования, кроме сосудов. Удаляют нижний премоляр или накладывают в теле челюсти сквозное отверстие, через которое проводят слизисто-мы-шечный лоскут в подъязычное пространство. Сосудистая ножка лоскута остается в костном отверстии, лоскут расправляют на ширину раны и сшивают с аналогичным лоскутом противоположной стороны. Раны на щеках ушивают в продольном направлении, благодаря чему удается избе­жать развития рубцовой контрактуры. Теоретически существует возмож­ность заращения отверстия в кости и передавливание сосудов, однако это происходит в поздние сроки, после полного приживления перемещенной слизистой оболочки и ее адаптации к новым условиям, что не оказывает влияния на ее жизнеспособность. Для получения многослойной тканевой выстилки формируют кожно-мышечные лоскуты в носогубных складках. Эти толстые кожно-мышечные лоскуты, выкроенные на лицевых сосудах, за счет сохранения тканевого единства отличаются очень устойчивым крово­обращением, позволяют поднять высоту дна полости рта и получить хорошую подвижность кончика языка.

Устранение тотальных дефектов подбородка и дна полости рта. При тотальных дефектах подбородка, нижней губы и дна полости рта язык лежит на передней поверхности шеи. Пациенты не могут разговаривать, пищу получают только из поильника, лежа на спине, но, как правило, пользуются желудочным зондом. Кожа подлежащих областей всегда ма-церирована вытекающей слюной.

В боковых отделах дефекта выступают, как правило, обнаженные костные фрагменты нижней челюсти, окруженные гипертрофическими гра­нуляциями. Если не проведено ранней фиксации остатков нижней челюсти (а у поступивших к нам пациентов со сформированным дефектом этого не было сделано ни разу), то наступает вторичная деформация челюстей. Фрагменты нижней челюсти жевательными мышцами подтягиваются квер­ху и при наличии зубов упираются в ткани щечной области кнаружи от альвеолярного отростка верхней челюсти, вызывая пролежни. Если зубы на нижней челюсти отсутствуют, то альвеолярные концы фрагментов опреде­ляются под краем скуловых костей, оставшиеся фрагменты ветвей нижней челюсти выворачиваются. Верхняя челюсть вследствие нарушения мышеч­ного равновесия в лицевом скелете, потери зубов-антагонистов и рубцового давления с боков быстро суживается. Небо становится глубоким, альвео­лярный отросток приобретает треугольную форму. Сохранившаяся сли­зистая оболочка полости рта на 1,5-2 см по краям дефекта истончена, также со следами воспаления. Язык отечен. Совокупность перечисленных факторов позволяет отнести эти дефекты лица к одним из наиболее тяжелых.

Для преодоления неблагоприятных местных условий необходимо уда­лить все значительно измененные мягкие ткани, инфицированные участки нижней челюсти и надежно закрыть их. Но задача восстановительного лечения состоит не только в реконструкции утраченных анатомических

162

образований и воссоздании физиологического смыкания полости рта. Не менее важны контуры нового подбородка, упругость его, соответствие по форме и цвету остальным отделам лица. Поскольку вопросы последующей костной пластики, особенно у онкологических больных, достаточно проб­лематичны, мы стремимся уже на первом этапе сформировать упругий подбородок, не подверженный рубцовому сморщиванию даже при невоз­можности по каким-либо причинам восстановить непрерывность нижней челюсти.

Для обеспечения этих целей должна быть создана прочная двойная эпителиальная выстилка и по проекции самого подбородка между эпи­телиальными слоями сформирован каркас из избытка мягких тканей, который приобретает твердость при их рубцевании.

В настоящее время эти дефекты закрывают с помощью двух филатов-ских стеблей по способу, предложенному Ф.М. Хитровым в 1954 г. После сложных, многоэтапных операций удается создать полноценный подборо­док, но длительность восстановительного периода, многочисленность про­межуточных операций и необходимость пересаживать стебли в края раны, т.е. в условиях пониженного кровоснабжения, существенно сдерживает широкое распространение метода. Хорошие результаты получаются только у самых опытных пластических хирургов. Пытаясь облегчить и по воз­можности стандартизировать методы пластических операций, мы разра­ботали способы ускоренного восстановления этой зоны лица отдельно для женщин и мужчин.

У женщин, а также у мужчин с редкими волосами на голове и лице дно полости рта, нижнюю губу и подбородок создают за счет формирования сложного лоскута с большой грудной мышцей и дельтопекторального лоскута. Кожно-мышечным лоскутом восстанавливают ткани дна полости рта и за счет мышцы получают избыток ткани в области подбородка. Дельтопекторальным лоскутом создают кожную часть нижней губы, на­ружные отделы подбородка и подподбородочной области.

По стандартной методике выкраивают кожно-жировую ленту на груд­ной клетке от середины дельтовидной мышцы до наружного края грудины и отводят ее к центру. Обнажается передняя поверхность большой грудной мышцы. Нижний край кожно-жировой раны, образовавшейся в результате формирования дельтопекторального лоскута, является одновременно верх­ней границей кожно-жировой площадки лоскута, включающего большую грудную мышцу. Способ иссечения и подъема второго сложного лоскута из мышцы размером 10 х 14 см стандартен, но в данном случае дополни­тельно облегчен за счет широкого обнажения ее передней поверхности. Оба лоскута имеют разные источники кровоснабжения, которые сохраняются и при одновременном их формировании.

Вначале к остаткам слизистой оболочки дна полости рта подшивают верхний участок кожно-мышечного лоскута, ориентируя его вдоль сагит­тальной плоскости. Предварительно по общепринятому способу создают воспринимающую раневую поверхность вокруг дефекта, удаляют изме­ненные участки нижней челюсти. В нижний отдел раны на лице выводят кожно-мышечную площадку через туннель под кожей шеи. Швы между кожей и слизистой оболочкой дна полости рта накладывают с трех сторон-под языком и в боковых отделах. Во время подшивания лоскута последовательно сгибают его периферический отдел кверху, стараясь повто­рить естественные формы дна полости рта и переход их в нижнюю губу. Выстоящие костные фрагменты челюсти укрывают мышечным слоем лос­кута. К оставшемуся свободным переднему краю грудного лоскута подши-

163

Рис. 56. Тотальный дефект подбородка. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления нижней зоны лица.

вают дельтопекторальныи лоскут, который укладывают также вдоль сагит­тальной плоскости на нижнюю раневую поверхность грудного лоскута. Остальную часть кожно-жировой ленты сворачивают в трубку. Рану на грудной клетке удается ушить без дополнительных трудностей, которые, на первый взгляд, может вызвать формирование сразу двух лоскутов на одной стороне грудной клетки. У женщин раневая поверхность хорошо закры­вается после перемещения кнутри и кверху молочной железы, у мужчин после широкого препарирования нижнего края раны и приведения пред­плечья к передней стенке живота. В дальнейшем отсекают ножку дельто-пекторального лоскута и создают из нее ткани подподбородочной области. Красную кайму нижней губы моделируют из сохранившихся остатков ее или за счет перемещения лоскута из верхней губы.

Для восстановления подбородка у мужчин ранее использовали забра-ловидный способ Лексера, заключающийся в перемещении на подбородок теменного кожно-жирового лоскута на двух питающих ножках, вклю­чающих поверхностные височные артерии. В настоящее время данный способ применяют редко из-за сложности образования внутренней выстил­ки. Предложения формировать выстилку из кожи шеи себя не оправдали, так как кожа шеи тонка, существует вероятность ее некроза при выкраива­нии большого лоскута на относительно узкой питающей ножке. Кроме того, передняя поверхность шеи нередко деформирована рубцами, образо­вавшимися после травмы, а у больных, перенесших удаление злокачествен­ной опухоли с иссечением шейных лимфатических узлов, полностью не-

164

пригодна для использования. Проблему можно решить, используя комби­нацию большого грудного и забраловидного лоскутов. После освежения краев раны на передней поверхности грудной клетки с центром на уровне V ребра выкраивают овальной или прямоугольной формы лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой необходимых размеров (8 х 10 см, 12 х 14 см). Подъем лоскута выполняют снизу, рассекая большую грудную мышцу. Из горизонтального разреза над верхним краем ключицы той же стороны создают туннель под кожей шеи до переднего края дефекта в подъязычной области. Кожно-жировой лоскут с подлежащим участком мышцы поднимают на мышечно-сосудистой ножке, перебрасывают через ключицу и проводят через туннель на шее. Кожную часть лоскута подши­вают к остаткам слизистой оболочки дна полости рта кожей внутрь, а мышечную ножку укладывают вдоль сосудистого пучка шеи. Рану на грудной клетке ушивают после препаровки тканей.

На волосистой части головы выкраивают над апоневрозом кожный лоскут шириной около 10 см с ножками, расположенными вдоль поверх­ностных височных артерий с обеих сторон. После освобождения от подле­жащих тканей лоскут смещают на подбородок и укладывают на раневую поверхность лоскута, перемещенного с грудной клетки, формируя наруж­ную выстилку. Лоскуты послойно сшивают между собой. Через 4-5 нед отсекают ножки и возвращают на височно-теменную область. Результат операции по данной методике представлен на рис. 56.

При планировании операции на первом этапе очень важно сразу опре­делить точные взаимоотношения между лоскутом и грудной клеткой, слизистой оболочкой щек и наружным забраловидным лоскутом. Если грудной лоскут подшить слишком глубоко под язык с образованием вогнутой поверхности дна полости рта, то длины его может не хватить для формирования нижней губы. Наружный лоскут в этом случае сшивают с краем внутреннего, и линия роста волос оказывается тотчас по краю ротовой щели. Это обстоятельство причиняет в последующем много неудобств из-за попадания волос в рот, увлажнения их. Борода приобретает неряшливый вид. Кроме того, при глубоком дне полости рта под языком задерживается пища.

Для предотвращения указанных осложнений следует формировать пря­мое дно полости рта с максимальным выведением грудного лоскута изо рта. На уровне проекции предполагаемой красной каймы периферический отдел грудного лоскута сгибают книзу под прямым углом, накладывая погружные швы на подкожную жировую клетчатку. Забраловидный лоскут подшивают по краю грудного ниже участка перегиба. На втором этапе операции горизонтальную площадку сгибают по центру кверху под прямым углом, формируя одномоментно нижнюю губу. Линия роста волос при этом проходит на 2 см ниже ротовой щели, создаются естественные контуры бороды.