3.4. Местная пластика лоскутом на одной ножке

Лоскут на одной ножке представляет участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, выкроенный таким образом, что связь его с окружающей кожей сохраняется через неширокий мостик, называемый ножкой лоскута.

Лоскут на одной ножке на лице применяют для замещения дефектов и рубцово-измененных тканей, используя при этом запасы подвижных тканей вблизи дефекта. Лоскут на ножке выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают в область дефекта поворотом ножки лоскута на различные углы, чаще от 60-70° до 180°.

Представлению «пластика лоскутом на одной ножке» соответствуют фигуры пластики, где активный лоскут с острым углом а перемещается на

а угол, равный или превышающий 90 + - . Именно при таких соотношениях

углов лоскут с широким основанием остается неподвижным, а переме­щается лишь узкий лоскут (рис. 4).

При меньших величинах углов широких лоскутов имеет место встреч­ный, но неодинаковый по величине обмен лоскутов, соответствующий представлению о пластике несимметричными фигурами встречных тре­угольных лоскутов.

При составлении плана операции пластики лоскутом на ножке учиты­вают направление крупных артериальных и венозных кровеносных сосудов, рельеф лица. Это позволяет при выкраивании лоскута избежать поврежде­ния ветвей крупных сосудов и создать условия для образования малозамет­ного послеоперационного рубца.

Пластика лоскутом на одной ножке осуществляется в наиболее выгод­ных условиях, когда в ножку лоскута включаются концевые артерии: на-

25

26

пример, при ринопластике лоскутом со лба. Лоскут на одной ножке на лице и шее допустимо выкраивать при соотношении ширины ножки лоскута к его длине как 1:3.

Питание лоскута на ножке, включающего кожный покров и подкожную жировую клетчатку, после его перемещения поддерживается через ножку лоскута, но уже в ближайшие часы начинает восстанавливаться и через новые соустья на месте соприкосновения раневых поверхностей. Грубое механическое воздействие, сдавливание или натяжение тканей лоскута, в особенности в области его ножки, приводит к затруднению оттока и притока крови, что вызывает гибель лоскута.

При перемещении лоскута в область дефекта происходит поворот ножки на различные углы. Надлежит учитывать, что поворот лоскута на угол, превышающий 85-90°, сопровождается искажением формы поверхности:

у ножки лоскута образуется выпуклый бугорок-стоящий конус по теории А. А. Лимберга. Искажения поверхности можно избежать, выбирая мень­ший угол поворота ножки лоскута. В тех случаях, когда использование запасов подвижных тканей делает необходимым поворот ножки лоскута на угол более 90°, выпуклый бугорок-конус-можно устранить после при-живления лоскута. Для этого иссекают вершину бугорка веретенообразным разрезом или исправляют пластикой несимметричной фигурой встречных треугольных лоскутов.

или межмышечных перегородках, основная зона их распределения-под­кожная жировая клетчатка. В отличие от них функция непрямых кожных артерий-снабжать кровью глубокие структуры-мышцы, кости, окру­жающие ткани. К поверхностным слоям подходят терминальные разветв­ления, часто представленные густой сетью мелких сосудов. Прямые кожные артерии отходят: 1) от крупного ствола, расположенного под глубокой фасцией,-поверхностная надчревная артерия, кожная ветвь поперечной артерии шеи; 2) как прямое продолжение основной артерии- поверхностные височные и надблоковые, являющиеся конечными разветвлениями наруж­ной или внутренней сонной артерий; 3) от артерий, находящихся в глу­бине тканей, недалеко от костей, или от одного из их ответвлений к мышцам,- кожные ветви артерии, огибающей лопатку, которая является источником питания окололопаточного лоскута, артерии, обеспечивающие кровью латеральные и медиальные поверхности бедра, внутреннюю по­верхность нижней трети плеча; 4) от артерий, локализующихся под мыш­цами. Эти артерии поднимаются вверх единичными или множественными стволами вертикально или в косом направлении, прободая фасциальную пластинку, разветвляются в подкожной жировой клетчатке-примером могут служить перфорантные ветви внутренней грудной артерии, на кото­рых формируют дельтопекторальный лоскут, а также внутренняя под­вздошная и межреберные артерии, на которых формируются соответст­вующие лоскуты.

Перфорантные кожные артерии имеют свою специфику в различных отделах тела. На голове, шее, туловище сосуды крупнее, длиннее, разли­чаются в виде отдельных стволов. На предплечье, нижних конечностях сосуды меньшего калибра, более многочисленны. Самая густая сеть пер-форантных сосудов на ладонях и подошвах, местах плотной фиксации кожи к подлежащим образованиям.

В одном и том же регионе может быть несколько сосудистых источни­ков, они тесно взаимодействуют друг с другом: например, кожная ветвь грудоакромиальной и перфорантные ветви внутренней грудной артерии. Они отходят от далеко находящихся друг от друга сосудов, но снабжают кровью один и тот же участок кожи. Прилегающие же сосуды и их ветви всегда связаны между собой в форме единой сосудистой сети, не зависящей от характера местных тканей. Разница лишь в диаметре анастомозирующих ветвей. Он может быть равным с обеих сторон, например между передними и задними межреберными артериями, или же имеется разница в калибре сосудов поверхностных тканей и мышц.

О. Тау1ог и .1. Раппег (1987), сравнив территории, питаемые крупной артерией в поверхностных и глубоких тканях, обнаружили их частое совпадение. Блок тканей, включающий кожу и подлежащие глубокие ткани, получающий кровь от одного крупного сосуда, авторы предлагают на­звать ангиосомом. Ранее пользовались термином «ангиотом».

Все ткани, извлеченные из этого сегмента тела с сохранением главного сосуда, могут быть перенесены на новое место без нарушения в них кровообращения. Типичный пример ангиосома-зона разветвления по­верхностной височной артерии, соответствующая территории, снабжаемой глубокой височной артерией, распределяющейся в височной мышце. В свою очередь эти территории находятся над аналогичной формы зоной разветв­ления средней менингеальной артерией, питающей твердую оболочку го­ловного мозга. Все три артерии являются конечными ветвями наружной сонной артерии, хотя первая легко рассматривается как прямое продол­жение, а следующие две отходят наряду с прочими от верхнечелюстной.

29

В данном случае в ангиосом включают все ткани региона-кожу, подкож­ную жировую клетчатку, фасции, мышцу, надкостницу, кости черепа и твердую оболочку головного мозга-и обозначают его как конечный ангиосом наружной сонной артерии.

Следующий пример ангиосома-пахово-подвздошная область, широко используемая для пластических целей. Друг под другом находятся зоны разветвления поверхностной и глубокой артерий, огибающих подвздошную кость, причем глубокая, перфорируя подвздошный гребень, отдает мелкие перфорантные ветви к территории, снабжаемой прямой кожной поверх­ностной артерией. Тесная взаимосвязь близких, но разных источников кро­воснабжения обеспечивает более полное сохранение естественного крово­обращения при перенесении всего комплекса тканей на новое место и не­медленной реваскуляризации. Очевидно, что вычленение из этого единства какой-либо одной зоны, например только пахового лоскута, может сопро­вождаться более выраженными нарушениями системы циркуляции в транс­плантате.

Описав 40 ангиосомов, О. Тау1ог и .Г. Ра1тег (1984) подчеркивают, что многие из них могут быть разделены на мелкие сегменты при выборе одного из сосудов ангиосома в качестве доминирующего для конкретного участка ткани. Следует подчеркнуть, что изолированность ангиосома во многом относительна. Мы уже приводили пример перекрестного крово­снабжения на передней грудной стенке. В центре ангиосома давление крови более высокое, чем в периферических отделах, где оно уравнивается встреч­ным давлением из синергичных источников кровоснабжения. По границе зон сосудистого разветвления наблюдается равновесие давления двух са­мостоятельных сосудистых сетей, и уменьшение его в одном участке облегчает передвижение крови за пределы стандартной зоны разветвления. Подсекая ткани на определенном расстоянии, превышающем перифериче­скую границу ангиосома, мы способствуем прекращению встречного дав­ления. 3. Мс0ге@ог и 1. Мог@ап (1973) экспериментально и клинически доказали, что действительные размеры любого ангиосома больше опре­деляемых наливкой сосудов. Всегда существует возможность сформировать по периферии дополнительный участок ткани из расчета 1:1, т.е. лоскут, выкраиваемый в пределах конкретного сосудистого распределения и вы­ходящий из них, сохраняет все шансы на жизнеспособность. В зависимости от поставленных задач в ангиосомах можно получать как отдельные кожно-фасциальные, кожно-мышечные, так и многокомпонентные кож-но-мышечно-костные ткани.

Прямые кожные артерии после отхождения от глубинных источников на пути следования к зоне разветвления локализуются тотчас под глубокой фасциальной пластинкой. Опытные хирурги знают, что кожно-жировые лоскуты, поднятые вместе с фасцией, отличаются лучшим кровоснабже­нием, чем лоскуты, сформированные в кожно-жировом слое. Эти особен­ности заметны во время проведения пластических операций на шее, воло­систых покровах головы, но наиболее выражены при образовании лоскутов на конечностях. Подъем кожно-жирового слоя вместе с фасцией облег­чает препаровку и предотвращает повреждение сосудистой сети. Различают поверхностные и глубокие кожно-фасциальные лоскуты в зависимости от того, какая фасция включается в них составной частью. Кожа, располо­женная над крупными мышцами, питается как из восходящих перфорант-ных артерий, так и из прямых кожных сосудов, что предопределяет два варианта получения пластического материала над мышцей-в виде кожно-фасциальной ленты или островной площадки, прикрепленной к мышце

30

Рис. 5. Возможные ангиосомы в окололопаточной области.

и сохраняющей жизнеспособность только при условии продолжающегося кровообращения в мышечной ткани. Кожная площадка может быть пере­мещена на расстояние, равное длине сосудов мышцы, или перемещена вместе с мышцей свободно, в качестве реваскуляризированного аутотранс-плантата (рис. 5). Во всех случаях мышца выполняет роль не только пластического материала, способного улучшить контуры при западении тканей, но и источника питания для кожно-жирового слоя. Осуществляется оно из непрямых, мелких кожных артерий, которые легко рвутся во время неосторожных манипуляций. Там, где кожа и подлежащая фасция тесно связаны с мышцей, кровоснабжение кожи остается хорошим. Если же кожа подвижна, а поверхность мышцы относительно невелика, имеется серьезная опасность повреждения кожи. Гарантированное кровоснабжение кожно-жирового слоя сохраняется только тогда, когда площадка лоскута вы­кроена в пределах мышцы или незначительно превышает ее, но сохраняет единство с мышцей за счет включения глубокого листка фасции из сосед­него региона. Знание строения ангиосома позволяет создавать многоком­понентные лоскуты, состоящие из кожи, мышц, нервов, сухожилий, костей, питаемых одной артериовенозной системой. Ангиосомы головы и шеи-щитовидный, занимающий переднюю поверхность шеи, включающий пре-

31

Рис. 6. Основные виды артериализированных трансплантатов из окололопаточного

региона.

а-монотканевые лоску ты; б-сложносоставные лоскуты.

32

Рис. 6. Продолжение. в- многолоскутные трансплантаты.

3-1164

трахеальные мышцы, железу, кожу; лицевой, щечный (базирующийся на верхнечелюстной артерии). Далее выделены поверхностно-височный, заты­лочный, глубокий шейный, поперечный шейный, глазной. Чаще других для пластических целей извлекаются ткани из следующих ангиосомов: плече-грудного, подлопаточного, плечевого, лучевого, локтевого, бокового груд­ного, грудоспинного, верхнего и нижнего ягодичных, глубокого нижнего подчревного, окружающего подвздошную кость (рис. 6). Проще назвать этот сегмент ткани по основному питающему сосуду. Ангиосомы занимают всю поверхность тела, различаясь по величине и степени вовлеченности тканей.

Таким образом, кровоснабжение кожно-жирового слоя строго регла­ментировано и специфично в разных отделах, но подчинено единым за­конам. По образному выражению О. Тау1ог и 3. Ра1тег, основные сосуды соединяют все отделы тела наподобие широких автострад и подземных туннелей, связывая между собой различные глубинные и поверхностные образования.

Не все виды сложных лоскутов с осевым кровообращением одинаково приемлемы для пластических операций в области головы и шеи. Наи­большее распространение получили следующие виды лоскутов.

I. Кожно-фасциальные с сохранением питающей ножки:

1) дельтопекторальный,

2) плечегрудной,

3) височный,

4) лобный,

5) затылочный.

II. Кожно-мышечные с сохранением питающей ножки с включением:

1) большой грудной мышцы,

2) трапециевидной мышцы,

3) грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

4) широчайшей мышцы спины,

5) передних мышц шеи,

6) височной мышцы,

7) подкожной мышцы шеи.

III. Кожно-фасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в виде аутотрансплантатов с реваскуляризацией:

1) дельтовидный,

2) окололопаточный,

3) лучевой,

4) паховый,

5) тыла стопы,

6) височная фасция,

7) боковые поверхности бедра.

IV. Кожно-мышечные аутотрансплантаты:

1) широчайшая мышца спины,

2) тонкая мышца,

3) большая ягодичная мышца,

4) прямая и косая мышцы живота,

5) малая грудная мышца.

Кожно-фасциальные или кожно-мышечно-костные лоскуты можно перемещать на голову и шею с сохранением питающей ножки и в качестве аутотрансплантатов в зависимости от расстояния между донорской зоной и дефектом. Лоскуты включают:

34

1) ребро с включением фрагментов большой и малой грудной мышц;

2) лопаточную кость с включением фрагмента трапециевидной мышцы;

3) малоберцовую кость с кожно-фасциальной площадкой;

4) ключицу с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

5) ребро на межреберных артериях;

6) лучевую кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья;

7) подвздошный гребень;

8) лопаточную кость без мышцы.

Данный, намеренно ограниченный перечень новых видов сложных лос-кутов тем не менее достаточно обширен. Поэтому в настоящем разделе предлагается описание наиболее простых в исполнении и максимально эффективных по количеству используемого пластического материала ме­тодов операций.