Глава 19

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА

Особенностью отбора пациентов для эстетических операций является не только определение возможности выполнения вмешательства данному человеку, но и выявление людей, для которых операция станет источником страданий. При наличии очевидного грубого дефекта внешности у людей с развитым эстетическим чувством не остается сомнений в необходимости проведения хирургического лечения и хороших результатов. Основную же проблему отбора для косметических операций представляют так назы­ваемые малые дефекты.

Не следует производить операции пациентам, находящимся в состоянии временного душевного напряжения или угнетания, связанного с психоло­гическими травмами (смерть родственников, серьезные неприятности на работе или в семье). Это не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет о временной отсрочке вмеша­тельства до того момента, когда внутреннее состояние пациента стабили­зируется.

По общему мнению, нельзя производить косметические операции па­циентам, приносящим с собой фотографии артистов, знаменитых людей с просбами сделать их похожими на них. Даже если они и правы по-своему, т.е. имеют все основания желать улучшения своей внешности, они не сознают в полной мере того, что изменение внешности имеет пределы.

Хирург прежде всего должен разобраться в мотивировке жалоб па­циента. Истинное желание оперироваться должно быть всегда обоснован­ным и реальным. Здесь важно наличие собственного желания опериро­ваться у самого пациента. Нецелесообразно проводить лечение лицам, у которых нет такого твердого решения, которые приходят к врачу по чьему-то совету.

Среди типичных мотивировок обращения к врачу встречается желание нравиться другим людям. Нередко родители, заботящиеся о будущем своих детей, заставляют их изменить свою внешность (чаще всего нос), особенно если мать или отец сами перенесли подобное лечение с хорошим резуль­татом.

Риск лечения при несогласии родственников с желаниями пациента особенно увеличивается в средней возрастной группе. Возможные нежела­тельные исходы хирургического лечения значительно легче переносятся в юношеском возрасте.

Возраст пациентов сам по себе не является противопоказанием для эстетических операций при хорошем состоянии здоровья. Косметические операции на лице следует проводить у лиц в возрасте 17-18 лет и старше, когда все отделы лица достигают полного развития. Исключение состав­ляют пациенты с врожденными деформациями ушных раковин (торчащие уши), хирургическое лечение которым должно производиться в 6-7 лет перед поступлением в школу. Возраст пациентов, подлежащих операциям натяжения стареющей кожи лица и шеи, не ограничивается при состоянии общего здоровья и тканей лица, позволяющих проводить хирургическое лечение с положительным эффектом.

272

Устранение деформаций наружного носа. Операции в области носа явля­ются одними из самых популярных и самых трудных эстетических вмеша­тельств. Оптимальным возрастом для проведения эстетической ринопла­стики является 17-25 лет.

При анализе деформаций носа обращают внимание на анатомические особенности (степень утолщения костей, выраженность надпереносья, строение перегородки носа и др.). Например, чрезмерно утолщенный пере­городочный хрящ как следствие травмы или врожденный признак будет препятствовать эффективному сужению боковых скатов пирамидки носа.

Обязательным является осмотр полости носа, во время которого обра­щают внимание на состояние слизистой оболочки, размер раковин, поло­жение перегородки. Желательно оценить функцию обоняния, чтобы не допустить ошибок, когда пациент в послеоперационном периоде будет ставить в вину хирургу нарушение функционального состояния. Пациента следует информировать о расположении операционных разрезов, основных этапах вмешательства, о типе повязки и времени ее ношения, об отеках и кровоизлияниях и сроках их существования и др.

Наружные оперативные доступы (у основания носа, на спинке, ноздрях) используют в настоящее время при асимметриях кончика носа или явных избытках кожи, возникающих при укорочениях его. Эндоназальные (вну­тренние) доступы получили самое широкое распространение для коррекции не только концевого отдела, но и других отделов носа. Их различают по местоположению: передний доступ (идет сразу за краем ноздри и вдоль него), чресхрящевой (приблизительно по середине латеральной ножки большого крыльного хряща), межхрящевой (между крыльными и верхним боковым хрящом), трансфиксационный, или промежуточный (между ди-стальным краем перегородочного хряща и верхним краем медиальных ножек крыльного хряща по фиброзной мембране),

Уменьшение и сужение спинки носа (рис. 101). Проводят разрезы слизистой оболочки с обеих сторон и осуществляют отслойку скальпелем или остроконечными ножницами на протяжении крыльных хрящей, а затем распатором поднадкостнично до корня носа.

Уменьшение высоты спинки носа проводят в один или два этапа. Во втором случае сначала делают коррекцию хрящевой части, а затем костной. По линии спинки носа скальпелем рассекают слизистую оболочку и верхние боковые хрящи, иссекают полоску из перегородочного хряща и узкие полоски по переднему краю крыльных хрящей. Спинка носа после этого имеет два возвышения: в области горба и кончика носа.

Костный горб удаляют с помощью остеотома, спил обрабатывают рашпилем, удаляют костные опилки, сгустки крови, обрывки надкостницы.

Уменьшить высоту спинки носа можно единым костно-хрящевым бло­ком с помощью остеотома. После удаления горба необходимо провести небольшую резекцию слизистой оболочки вдоль спинки носа, чтобы в дальнейшем в этой области не образовался утолщенный рубец-частая причина повторных вмешательств. Для большей мобильности костей носа часто необходима не только боковая, но и срединная остеотомия."

Боковую остеотомию проводят изогнутыми долотами, а сама линия разделения костей должна идти достаточно низко, чтобы полностью отде­лить носовой отросток верхней челюсти. Направление линии остеотомии соответствует линии, идущей от корня носа к его основанию. После остеотомии спинку носа сжимают пальцами, надламывают и сближают.

Сужение спинки носа восстанавливает треугольную форму сечения носа, но одновременно уменьшает ее высоту. Поэтому удаление горба носа

273

18 1164

Рис. 101. Горбатый нос.

а-внешний вид больной до операции; б-резекция горба долотом; в-шлифовка костных краев; г- остеотомия боковых участков носовых костей; д- внешний вид больной после операции.

следует проводить немного тем меньшую часть следует

Неровности спинки носа вающейся костной мозоли с помощью метода Руденко точный разрез, отслаивают отступя на 0,5 см от свода оболочки иссекают из него

274

выше линии его основания, и чем шире горб, удалять.

, асимметрии вследствие неправильно разви-после удаления горбов носа предупреждают (вдавление спинки носа). Проводят промежу-хрящ перегородки с одной стороны. Затем, носа, двумя разрезами хряща до слизистой горизонтальную полоску шириной 0,4-1 см.

Рис. 102. Удлиненный нос. а-внешний вид пациентки до операции; б-после операции.

Далее проводят боковую остеотомию с получением единого костно-хря-щевого блока, который раскачивают пальцами и вдавливают в верхнюю челюсть так, чтобы сомкнулись края дефекта в перегородке, а пирамидка носа сместилась под основание лобных отростков верхней челюсти. Трав­матические горбы, особенно при наличии деформированной перегородки, не подлежат такой коррекции, и их следует удалять описанным выше способом.

Укорочение носа (рис. 102). Укорочение носа можно производить путем резекции дистального отдела перегородочного хряща или укорочения боковой спинки носа, состоящей из верхних и нижних боковых хрящей. После проведения промежуточного разреза слизистой оболочки выделяют перегородочный хрящ, дистальный отдел которого частично иссекают вместе со слизистой оболочкой. Однако этот прием оправдан только при истинной гипертрофии хряща, что встречается относительно редко. В большинстве же случаев при укорочении носа небольшого «нанизывания» кончика носа на хрящ перегородки после расслоения медиальных ножек вполне достаточно.

Следует оставлять ость верхней челюсти интактной как основную опору для кончика носа и правильного положения колумеллы и верхней губы. Для подчеркивания носогубного угла предложена коррекция ости с оставлением ее на месте [51о1с51е<1 Р., ОиИлегег С., 1981]. При этом можно скусывать боковые поверхности ее или создавать вогнутость ниже ости с помощью фрезы, после чего происходят уменьшение выступания колумеллы и удли­нение верхней губы.

Зрительно укорочения носа возможны за счет выдвижения колумеллы

275

18*

^а б в г

Рис. 103. Схема уменьшения концевого отдела носа. Варианты резекции крыльных

хрящей.

а-Иозефа; б-Конверса; в-Ауфрихта; г-Пека.

кпереди. Для этого между ножками или перед остью вводят различные материалы в виде столбиков-стропил, фигурных вкладышей и др. Однако частично биологический материал может подвергаться резорбции, в ре­зультате чего происходят повторные деформации или создаются опреде­ленные неудобства для пациента при смехе, еде, разговоре.

Уменьшение концевого отдела носа (рис. 103). Уменьшение кон­цевого отдела носа осуществляют путем резекции частей большого крыль-ного хряща, который является трехмерным образованием, позволяющим уменьшить концевой отдел носа во всех направлениях. Эти частичные резекции производят поперек, в виде треугольников, комбинированных фигур и др.

При полном удалении боковых отделов крыльных хрящей создается предпосылка для развития «клапанного носа». Чрезмерное удаление участ­ков крыльного хряща приводит к сращению кожи со слизистой оболочкой и образованием плотного рубца. Поэтому обширное или даже полное удаление латеральных ножек крыльного хряща возможно при утолщенной коже либо при повторных вмешательствах, когда послеоперационные подкожные рубцы должны удерживать кончик носа. Во всех остальных случаях для удержания крыльев носа необходимо оставлять полоску хряща шириной 2-3 мм, которая служит для крыла носа рессорой.

При коррекции концевого отдела носа следует помнить о том, что форма носа в своем окончательном виде определяется не на операционном столе. Она формируется в позднем послеоперационном периоде как резуль­тат контракции подкожных рубцов, перемещения крыльев носа и колу-меллы.

Коррекция свисающего кончика носа. При .средней степени выраженности свисания кончика носа можно разъединить медиальные ножки больших крыльных хрящей и насадить кончик носа на хрящ перегородки. В этом положении медиальные ножки прошивают матрацным кетгутовым швом. Укорочение же самого хряща перегородки следует производить крайне осторожно.

При выраженном свисании кончика носа следует проводить укорочение всей боковой стенки носа-верхних и нижних боковых хрящей и хряща

276

перегородки. Следует в то же время сохранить дистальный отдел перего­родки и ость верхней челюсти. Избытки слизистой оболочки по краю разреза должны быть также экономно иссечены.

Коррекция основания крыльев носа и края ноздри. Резекцию основания крыльев носа можно проводить одновременно с ринопластикой или спустя несколько недель после нее. Технически операция заключается в иссечении кожных или кожно-слизистых участков в виде полулуния, ромба, пирамиды и других у основания крыльев. Можно рекомендовать способ Милларда: выкраивание треугольных лоскутов между основанием крыла и колумеллой, деэпидермизация их, выделение и сшивание вместе в тоннеле у основания колумеллы.

Когда укорочение хряща перегородки приводит к увеличению длины боковых стенок носа, при втяжении колумеллы, при первичном нависании края ноздри проводят коррекцию последнего иссечением полоски ткани вдоль нависания в виде клина. Край ноздри может подняться после небольшого укорочения крыльного хряща и хряща перегородки или час­тичной резекции слизистой оболочки вертикально [МсКтпеу Р., 51а1пе-скег М., 1984].

Коррекция западений носа. Хирургическая коррекция западений спинки носа заключается в проведении эндоназальных разрезов, отслойке кожи над областью западения и введении в образовавшийся карман моделированного вкладыша из ауто- или алломатериала. Отечественные хирурги чаще всего используют в виде пластического материала аллохрящ. Реберный хрящ во время операции моделируют скальпелем в ту форму, которая необходима для заполнения деформации. Вкладыш укладывают непосредственно на спинку носа или (в целях лучшей стабилизации) одним концом поднадкостнично в области пирамидки носа.

Для опоры кончика носа в колумеллу вставляют хрящевой столбик-стропилку, верхний конец которой не должен проецироваться под кожей. Вследствие возможности некоторого рассасывания хрящевого материала или нарушения соответствия вкладышей возможно применение и сплош­ного хрящевого вкладыша в виде латинской «Ь». Костные и силико-новые вкладыши могут вызывать асептическое воспаление и выталкива­ние имплантата иногда через значительный срок после операции (6-8 мес и более).

Коррекция искривленных носов. В косметической хирургии ис­кривленные носы приобретают особое значение на том основании, что коррекции приходится подвергать не только наружный нос, но и перегород­ку, когда имеются признаки не только эстетического, но и функционального нарушения.

Клинически можно отмечать несоответствие степени искривления носа и нарушения носового дыхания. Даже сильные искривления дистального отдела перегородочного хряща могут не влиять на дыхание, а небольшие искривления на уровне клапана носа приводят к очень серьезному рас­стройству носового дыхания.

Септопластика заключается в проведении промежуточного разреза, отслойке слизистой оболочки перегородочного хряща на всем' его протя­жении с переходом на сошник и на боковую стенку носа, выкусывании перегородки, удалении из нее деформированных участков и создании конгломерата из оставшихся частей с помещением его между слоями слизистой оболочки.

При полном смещении перегородочного хряща в одну сторону с гребня дна носа хорошие результаты дает пластика способом «створки двери»:

277

хрящ отделяют от Рубцовых сращений на дне носа и целиком перемещают перегородку к центру.

При сочетании искривлений с горбом последний можно" удалить не­сколько больше на стороне выбухания кости с тем, чтобы после боковой остеотомии высота боковых стенок носа стала одинаковой. Стойкие боко­вые выпячивания костей требуют нескольких линий боковой остеотомии -так называемой фрагментации костей носа.

Существуют и маскирующие операции, когда коррекцию производят на стороне вдавления (западения боковой стенки) носа с введением подкожно моделированных вкладышей или отсечением по гребню перегородочного хряща полоски, соединенной со слизистой оболочкой, которую опрокиды­вают и как бы заполняют недостаток спинки носа [ВЬштап !., 1982]. Маскирующие операции показаны при широких носах, а также пациентам, которым по целому ряду причин нельзя проводить остеотомию. Для маскирующих операций может оказаться пригодным и ушной хрящ в ка­честве пластического материала.

Устранение повторных деформаций носа. Повторные дефор­мации носа различны по своему происхождению, выраженности и локали­зации, но всегда требуют оперативных вмешательств. Они достигают 6-12% от числа всех оперированных.

В области спинки носа отмечаются ступенчатые скаты, расхождение фрагментов с увеличением ее ширины, искривления, неровности по гребню или скатам. Способами лечения этих деформаций являются остеотомии, обработка рашпилем, имплантация алломатериалов в местах западений и др. Проецирование хряща перегородки корригируется иссечением полоски хрящевой ткани по гребню спинки и имплантацией алломатериалов для увеличения ее высоты и скрадывания неровностей под кожей.

Утолщение хрящевого отдела носа, вызванное избыточным образова­нием подкожных рубцов, можно ликвидировать путем их иссечения в ме­стах скопления без выделения хрящевой перегородки, иссечением избы­точной хрящевой ткани вдоль спинки (при этом иногда предпочтительна вогнутость контура для заполнения его сокращающейся кожей). Может возникать необходимость дополнительной коррекции боковых отделов больших крыльных хрящей. При развитии грануляций в подкожном про­странстве хрящевого отдела носа определенные успехи могут быть дости­гнуты после местного введения стероидов (триамцинолон) в инъекциях по 0,1- 0,2мл.

Приплюснутый кончик носа является очень сложной деформацией. Для его коррекции следует сшивать арки крыльных хрящей, а иногда иссекать их и вводить имплантат для создания более острого кончика носа. Особен­но трудна коррекция рубцовых втяжений на уровне клапана носа. Рассече­ние рубцов, пластика местными тканями и даже свободная пересадка лоскутов слизистой оболочки не всегда дают хорошие результаты, поэтому коррекция приплюснутого носа сложна даже для опытных хирургов. Кроме того, использование лоскутов само по себе может вызвать вторичные деформации.

Укорочение колумеллоперегородочного компонента лучше всего осу­ществлять путем свободной пересадки расщепленного или полнослойно-го лоскута на боковые стенки либо комбинированного лоскута на перего­родку.

Втяжение колумеллы часто можно корригировать введением перед носовой остью хрящевого столбика по всей высоте кожной части перего­родки с целью изменить носогубный угол.

278

Свисание кончика носа корригируют сложными приемами, включаю­щими имплантацию хряща в перегородку, выдвижение колумеллы одним из способов, дополнительную резекцию крыльных и верхних боковых хрящей с уменьшением расстояния между ними, резекцию кожи на спинке носа или концевом отделе и др.

Устранение деформации крыльев носа, возникающих при дефектах слизистой оболочки носа, несмотря на различные способы коррекции, малоэффективно. Значительно разумнее во время операций крайне бережно относиться к отсечению слизистой оболочки, особенно в области боковых отделов больших крыльев хрящей.

Ведение послеоперационного периода. После операций на нос накладывают коллоидную или гипсовую повязку по форме всего носа. Пациент находится на постельном режиме в течение 2-3 дней. Полезны прикладывание пузырей со льдом, прием внутрь викасола, хлорида каль­ция, рутина, применение физиотерапевтических процедур. В течение 2 дней полость носа тампонируют марлевыми тампонами, увлажненными лини-ментом синтомицина или йодоформа. Для улучшения носового дыхания назначают капли абрикосового или персикового масла. Более быстрому рассасыванию кровоподтеков способствуют маски с перекисью водорода и бодягой, гепариновая мазь, мазь 2% гель троксевазина и др.

Хирургическое лечение возрастных изменений. Наиболее общим показа­нием к операциям является наличие складок кожи лица (избытка мягких тканей) при незначительно выраженной жировой инфильтрации лица. На­личие многочисленных и глубоких борозд ухудшает результаты вмеша­тельств.

При отборе пациентов для лечения особое внимание следует обращать на мимику лица: при повышенной ее активности длительность послеопера­ционного эффекта меньше, о чем пациент должен быть предупрежден.

Обращают внимание на величину и положение мочек ушных раковин из-за того, что при их невыраженности или припаянности к щеке во время вмешательства может понадобиться соответствующая коррекция - осво­бождение мочки.

Для пациентов важно иметь достаточно густые волосы для маскировки послеоперационных рубцов в течение 1-1,5 мес, в силу чего для подобного лечения более подходят женщины, а не мужчины.

При уплощении тела нижней челюсти и сглаженности подбородка трудно получить хороший эффект даже при обширной отслойке тканей. Для улучшения профиля лица необходимо одномоментное увеличение подбо­родка (ментопластика) аутокостной тканью, реберным аллохрящом, сили­коном и др.

Относительным противопоказанием к проведению операций является ожирение. Следует отказаться от выполнения вмешательства у пациентов с выраженным отложением жира на лице. Похудание перед операцией в принципе желательно для всех пациентов, чтобы ослабить напряженность кожи лица и облегчить последующее натяжение ее.

Устранение складок кожи лба. Хирургическое лечение горизон­тальных складок кожи лба направлено на ослабление влияния лобной мышцы на кожу, иссечение собственно избытков кожи и одновременное поднятие бровей, что улучшает состояние глазничной области.

Уже на этом этапе проведения анестезии следует обращать внимание на инфильтрацию тканей в двух плоскостях: строго подкожно и под апо­неврозом лобной мышцы. Из-за того что кожа спаяна с подлежащей клетчаткой, проведение анестезии в первом слое требует достаточных усилий.

279

а "——^/ б Рис. 104. Схема операции в области лба.

а-выделение лоскута и линия рассечения лобной мышцы; б-натяжение кожи и линия иссечения избытков ее.

Местоположение кожного разреза определяют в соответствии с про­порциями лица и подвижностью кожи лба: при высоком лбе (больше Уз длины лица) с хорошей подвижностью кожи разрез уместно проводить впереди линии волос; при нормальном или низком лбе и небольшой кожной подвижности- в волосистой части. В последнем случае пациент до операции должен быть предупрежден о смещении линии волос кверху на несколько сантиметров.

Лобную мышцу отделяют от кожи и надкостницы до бровей и до вертикальной линии, проведенной от конца бровей к виску. При отворачи-вании кожного лоскута правильность отслойки определяют по краю раз­реза: лоскут должен состоять из кожи и плотной жировой клетчатки, пронизанной волосяными луковицами в виде вертикальных долек. Если дном раны является белесоватый блестящий слой сдвоенного листка апо­невроза лобной мышцы, то отслойка кожи проведена правильно,

Из обнаженной лобной мышцы с апоневрозом иссекают полоску шири­ной 1-1,5 см до надкостницы параллельно кожному разрезу. Дополнитель­но следует провести боковое рассечение мышцы от конца кожного разреза по линии к наружному краю брови, что создает условие для полного расслабления лобной мышцы. Мышечно-апоневротический лоскут вслед­ствие сокращения лобной мышцы спускается.

Эффективность операции зависит от подвижности кожи и положения брови. При выраженном птозе бровей размер избытков кожи лба может достигать 3-4 см, при нормальном положении бровей-около 1 см. Стрем­ление максимально натянуть кожу лба во время операции приводит к слишком высокому подъему бровей и ухудшению общего вида лица.

Натяжение кожи лба осуществляют с помощью зажимов-держалок. После смещения бровей до положения, когда нижний край находится выше костного края глазницы, кожу между зажимами надсекают до линии кожного разреза (верхний край раны) и сшивают в этих местах (провизор­ные швы), а избытки кожи между ними удаляют с последующим наложе­нием внутрикожного шва (рис. 104).

280

Давящую повязку после операции не снимают в течение недели. Швы можно удалить через 7-10 дней, после чего разрешить обычный гигиени­ческий уход за волосами (мытье, обработка в парикмахерской и др.). При хорошем послеоперационном результате происходит полное разглаживание кожи лба, одновременно поднимаются брови и уменьшаются избытки кожи в области верхних век. Полного выключения деятельности лобной мышцы не происходит. Через 2-3 нед заметными становятся движения бровей, которые вызывают появление одной-двух пологих складок в нижней части лба. Кожа средних и верхних отделов лба в течение длительного времени остается гладкой при сокращении лобной мышцы.

Устранение избытков кожи боковой поверхности лица и шеи (рис. 105). Показанием для проведения операции натяжении тканей лица и шеи, или, как ее иногда называют, «круговой подтяжкой лица», являются выраженные изменения возрастного характера в мягких тканях:

снижение тургора, отвисания^по „линии нижней челюсти^. складки и др. Лучшиё^ёз^ЛБтатьт7(бстйТаются при достаточно подвижной ткани и от­сутствии морщин (борозд), которые хирургическим путем обычного типа устранены быть не могут.

Разрез кожи_начинают высоко в височной °бласти_в виде плавного закругления, открытого^ к~виску. У~в5рхнёго полюса ушной раковины его направляют 'к^основанию^ ножки завитка ^_дмку _между этой ножкой и козелком. Далее разрез плавно изгибают впереди козелка~для тогогчтобы сохранить его форму без изменений, ^едуткоснованщй-мочки уха, -огибая ее и далее продолжая разрез в заушной^жладке. Здесь разрез дпнп пят до соодёвйдного отростка, где делают последний изгиб на шею. Угол между частями разреза ^^аушно^Гобласти и шеё„не'должё'й-5ь1ТЬ.меньше уи", что осооён1но~важно^ для последующего нормального приживления кожи. При проведении разреза на шее необходима гибкая тактика, обеспечивающая сохранение линии волос в данной области. Если свободное от волос заушное пространство широкое и натяжение кожи небольшое, то разрез ведут вдоль линии волос. При узком треугольнике свободной кожи или большом натяжении кожного лоскута разрез проводят более горизонталь­но, он будет при этом находиться на волосистой части шеи.

После разрезов кожумобилизуют на небольшом протяжении и накла-дывают для равномернои-ЭаЕИ-и^расправления лоскута-зажимы-держалки у верхнего конца разреза, над верхним полюсом ушной раковины, над и под козелком уха, у основания мочки, на сосцевидном отростке и у нижнего конца разреза. Отслойку- колеи ведут, оставляя на, кожном -лоскуте_слой жировой клетчатки около 2-3 мм. Ткань следует скорее расслаивать, чем рассекать, чтоГоТбеббстВует -уменьшению кровотечения в ране.

Границы отслойки обь[чно_пррходят по линии, соединяющей .верхнюю точку кожного" разр^а^^^н^^жнь^м~угци^^С^таз^ДО носогубнои^складки, от нее вниз примерно до половины шеи, а затем параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти до нижней точки разреза. По мере отслойки освобождающееся пространство плотно тампонируют салфетками. Затем коагулируют кровоточащие сосуды.

При выявлении др.яблои.и. дегко смещаемой„„клетчатки последнюю целесообразно собрать выкладки .^укрепить) наложением^йЕйвТСГЯЗгасса-сывающихся'нитей_Первую линию швов накладывают параллельно и выше скуловой дуги. При этом ткани щек подтягиваются кверху и^частично заполняют западение височной области. Второй" ряд-тгт»тн-ияу"гт'ять'ия1г>т на клетчатку Д1ек'рт скуловогоТгоэвышения до„угда нижнеи_челюсти.

Расправление и натяжение отслоенной кожи требует определенного

281

Рис. 105. Избыток кожи висков, щек и шеи.

а-внешний вид пациентки до операции; б-линия разреза кожи и границ отслойки; в-нало­жение укрепляющих швов на клетчатку щек; г-натяжение кожи лица и линия иссечения избытков ее; д- внешний вид пациентки после операции.

навыка. Недостаточная ротация щечного лоскута может 'вызвать наплыв ткани под мочкой уха. Чрезмерное натяжение шейного лоскута кзади будет создавать втяжение на боковой поверхности шеи наподобие странгуляци-онной борозды («удавка»), натяжение этого же лоскута преимущественно кверху-наплыв под мочкой уха.

Натянутый лоскут кожи^ нескольких местах закрепляют провизорными швами, а избытки кожи иссекают. Для соединения краев раНн-мы предпо­читаемприменять непрерывный наружный шов, увеличивая косметический

282

эффект наложением внутреннего косметического шва на участке от завитка до мочкйушной раковины.~^-~

В последние годы отмечена высокая эффективность и получила широкое применение операция с выделением поверхностной мышечно-апоневроти-ческой системы (8МА8), натяжение которой выражается в усилении на­пряженности лицевой мускулатуры и прямом влиянии на периферические участки ее, связанные с кожей. Выделение этого анатомически обоснованно­го образования вместе с подкожной мышцей обеспечивает легкость смеще­ния кзади тканей щеки и шеи и натяжения спаянной с ними кожи практически без выделения последней над клетчаткой. Возникающий при этом избыток тканей системы может быть иссечен или ушит в более натянутом положении. Кожу на лице отслаивают примерно на протяжении 3-4 см. В области щеки, отступя на 1-2 см от скуловой дуги и параллельно ей, проводят рассечение клетчатки и фиброзного листка. Это рассечение продолжается вдоль края козелка на том же расстоянии под мочку уха, где разрез переходит на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Образовавшийся лоскут вначале отделяют остро ножницами, а затем пальцем в сторону щеки, под нижнюю челюсть и на шею. Правильностью отслойки и гарантией надежности неповреждения сосудистых и нервных образований является околоушная железа, дольки которой розовато-сире­невого цвета должны находиться на дне раны. Ограниченная отслойка кожи приводит практически к ликвидации «мертвого пространства» под кожей, где могут скапливаться гематомы, количество которых уменьшается при данном способе в 3-5 раз, реже наблюдаются мокнутие, плохое рубцевание и др.

Натяжение кожи лица при старении мало влияет на подбородочную область, где в результате провисания кожи и аккумуляции подкожного жира образуется так называемый двойной подбородок. Малоэффективны­ми оказались многие предложения хирургов проводить вмешательства в этой области. В то же самое время все большую привлекательность приобретает отсасывание подкожного жира с помощью вакуум-аппаратов. Специальными стальными канюлями с отверстием на конце возможно подкожное удаление жира из обычного операционного разреза. Несмотря на некоторую грубость техники и ожидание серьезных расстройств в тканях, эти операции не вызывают повреждений сосудов и нервов в этой области лица, выражение контурируют боковую поверхность и подбородочную области лица, повышая тем самым общий эстетический результат воздей­ствия.

Послеоперационный период. Осложнения и лечение их. После операции лицо плотно бинтуют. В течение первых 2- 3 дней рекомендуются постельный режим, необходимый главным образом для равномерного распределения отеков тканей лица. В изголовье желательно положить две подушки для обеспечения более высокого положения головы. К области швов прикладывают пузыри со льдом, которые периодически (через 5-7 мин) передвигают на другие отделы лица по кругу, что способствует уменьшению послеоперационных отеков и кровоизлияний. Первые дни после операции пища не должна быть жесткой.

В послеоперационном периоде всегда отмечается отек тканей вместе с кровоизлияниями и нарушением чувствительности кожи, что нельзя считать осложнением. Эти отеки обычно нарастают в течение 3-4 дней, а затем уменьшаются без какого-либо лечения. Кровоизлияния самопроиз­вольно рассасываются в течение 10-15 дней. В отдельных случаях можно рекомендовать наложение на пятна кожи замешанной на теплом раститель-

283

ном масле бодяги с примесью раствора перекиси водорода из расчета 5-6 капель на 1 чайную ложку масла. Эту осветляющую маску накладывают один раз в день на 15-20 мин.

Степень снижения чувствительности кожи зависит от объема операции и сохраняется обычно 2-3 мес^-а-иногда-и больше.

Среди послеоперационных^сложнении^на первом месте стоит лодкож,-А ная гематома (около 70% от числа всех осложнений). Мы придерживаемся ^/ обычно выжидательной тактики, чтобы вокруг гематомы образовался защитный вал, явления отека окружающей ткани уменьшились, а крово­точащий сосуд тромбировался. Опорожнение гематомы, проводящееся желобоватым^зондом и ручнымвыдавлйванием ^солержимого.^IЕИXО'дится повторятьнесколько раз. Для подхода к гематоме, далеко отстоящей от линии шва, нежелательна отслойка зондом, и потому мы прибегаем к разрезу тканей непоседственно над гематомой. При нарастающих гема­томах, приравненных к кровотечению, необходима срочная ревизия раны с окончательной остановкой кровотечения из сосудов.

?) Парезы лицевой мускулатуры возникают редко и вызываются обычно глубокой инфильтрацией анестезирующим раствором, подмышечной от­слойкой и электрокоагуляцией. Они проходят самопроизвольно через 2-3 нед.

^) Нагноение под лоскутом встречается крайне редко и вызывается обычно инфицированием нераспознанной гематомы или длительным оставлением в ране дренажей. Лечение проводят по общепринятым правилам лечения гнойных ран.

^ (Частичное расхождение краев ран всегда вызвано нарушением трофики вследствие сдавления тканей швами, травмой инструментами, попаданием в т»ану волос и др.

$ I Поредение и выпадение волос отмечается нередко в области висков и даже темени, что свидетельствует о влиянии отслойки и натяжения кожи с нарушением трофики соответствующих областей. Как правило, выпадение волос приостанавливается после соответствующего лечения у врача-косме-трлога.

Щ Рубцовые осложнения (гипертрофические, келоидные рубцы) чаще ло­кализуются вокруг ушей. Хотя причины образования таких рубцов в на­стоящее время недостаточно ясны, создается впечатление, что при больших натяжениях кожи, повышенном напряжении краев раны при их сведении эти осложнения встречаются чаще. В комплексное лечение включают инъекции стекловидного тела, алоэ, пирогенала, воздействие лучами Букки, физио­терапевтическое лечение и др.

При лечении рубцов на лице можно использовать местно ферменты (лидаза), глюкокортикоиды (гидрокортизон, кеналог), внутримышечно-биогенные препараты (пирогенал) и др. Положительное влияние на про­цессы рассасывания оказывает щадящий косметический массаж лица и шеи.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Александров Н.М., Аржанцев П.З. Травмы челюстно-лицевой области,-М., 1986. Балон Л. Р. Новые аспекты в биологической подготовке тканей при пластике стебельчатым

лоскутом по В.П. Филатову // Вести, хир- 197б.-№ 10.-С. 103-110. Блохин Н.Н.. Трапезников Н.Н., Алиев Д. А. Пластические операции при злокачественных

опухолях кожи.-М., 1979.

Втюрин Б.М., Цыбырнэ Г. А., Клим К. И. Хирургическое лечение рака головы и шеи.-Киши­нев: Штиница, 1981. Гришкевич В. М., Юденич А. А. Послеожоговые деформации шеи и их коррекция шейно-

грудными кожно-жировыми лоскутами // Хирургия.- 1985.-№ 5-С. 45-48. Зайкова Т. В. Пластическая офтальмохирургия-М., 1980. Лимберг А. А. Планирование местно-пластических операций-М., 1963. Миланов Н.О., Шилов Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений.-М., 1996. Неробеев А. И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными

лоскутами-М.: Медицина, 1988. АпаеН Н. А1а5 1о ехеПе с1о5иге т Гаста! рага1у515. Аоуапсей соигзе ш р1а8Йс зигеегу оп Гас^а11гаита

апс1 Гас1а1 ра15у.- В^^т^п§Ьат, 1982. ВсЛег О. С., Соп1еу 3.3. Рас1а1 пегуе §гаГ1т§: а 1Ыг1у уеаг ге^озресНуе геу1е\у//С1. р1а$1.

8иге-1979-Уо1. 6-Р. 343.

Ва1(ег 8Н., 8н'апзоп N. Ьоса! Даря т Гас1а1 гесоп$1гис1;юп.- ЬопДоп, 1995. Соп1еу ^.^., ВЛег ^.С. Му1п8 апй пи8сопсер1юп5 т 1Ье геа1яИ1а116п оГ Гас1а1 рага1у518 // Р1а&1.

гесоп51г. 8иге.-1983-Уо1. 71-Р. 538. Соп1еу ^.^., НатаНег К. С.. Ооппеп/е1а Н. Ьопе-81ап(Ипе <ас1а1 рагаЦмз геаЫИ1аПоп // Ьагупеовсо-

ре.-1977.-Уо1. 84.-Р. 2155.

Сопиег5 ^. Кесоп81гис1гее р1а8Йс &иг§егу.-Nе\V Уогк, 1977. ПжН и. Сиггеп! зигрса! 1геа1теп1 оГ 1п1га1етрога1 Гас^а1 ра15у//С1. р1аз1. 8иг§-1979.-Уо1. 6,

N З.-Р. 201-204. РгеШпдег С. А пе\у {есЬшяие 1о соггес1 {ас1а1 рага1у818//Р1а81. гесоп&1г. 8иг§- 1975- \о\. 56,

N 2-Р. 44-50. РгеШпдег О.. НоЧе ^., МатоИ В. Nе\V 5иг§юа1 ^есЬп^^ие т Гас1а1 ра1&у // Тгап&. 6-1Ь 1п1. соп§ге8!>

р1а51. гесоп81г. 8иг§.- Маввоп, Рап&.-1976.-Р. 341. Наги К. МюгопеигоуазсЫаг Ггее ти8с1е 1гап8р1ап1а11оп Гог р1атта1юп оГ Гас1а1 рагаИх!»//С1.

ар1а51. 8иге-1979.-Уо1. 6, N З.-Р. 361-375. Наги К. КейпеД писгопеигоуа&си1аг Ггее пп15с1е 1гап$р1ап1а11оп Гог геап1та11оп оГ рага1у8е<1

Гасе // Мюговигеегу- 1988.- Уо1. 9.- Р. 163-176. Кееп М.С.. Вигдоупе ^.^., Кау 8.Ь. 8иг§юа1 тапа§етеп1 оГ 1Ье рагаИвеД еуе11а//ЕАК Мозе

ТЬгоа1 1- 1993- Уо1. 72, N 10-Р. 692-701. ЬееК.К., Те^^^5^.К. Мапаеетеп! оГ аси1е ех1га1етрога1 Гас^а1 пегуе ра15у//С1. р1а51. 8иге-

1984.-Уо1. 11, N 1.-Р. 203-210.

Ьеттоп М.Ь. Со1ог АЙа» оГ 8МА8 Кпу1йес1оту.-Nе^V Уогк, 1933. МасКтпоп 8., ОеНоп А. А зиг^са! а1§оп111т Гог 1пе тапа§етеп1 оГ Гас1а1 ра18у // М1сго8игеегу.-

1988-Уо1. 9, N 1.-Р. 30-35. Мап1с1е1ою В. Т. Ргее ти8с1е 1гап8р1ап1а11оп Гог Гас1а1 рагаИ$15 // М№гогесоп81гис11оп оГ пегуе

иуипея / Ы. ^.К. Тете.-РЫЫе1рЫа: 8аип<1ег8.-1987.-Р. 607-615. МагЫеу ]. М., РаиЛпег ^. А., Со1е С. В. Тгап8р1ап1а^оп апД 1гап8роу11оп оГ 8ке1е1а1 ти8с1е8 т\.о

1Ье Гауе8 оГ топкеу8 // Р1ав1. гесоп51г. 8иг§.- 1983- Уо1. 84, N 3.- Р. 424. Мау М. Рас1а1 рага1у8^ ДШегепУа! Д1а§по818 апД тс11са1юп5 Гог 5иг§1са1 {ЬегарЬу // С1. р1а81.

8иге-1979-Уо1. 6, N З.-Р. 275-291. Мау М., Огис1<,ег С. ТетрогаН& ти8с1е Гог Гас1а1 геаттайоп // АгсЬ. 01о1агуп8. НеаД Nес.

8иг§.- 1993-Уо1. 119, N 4-Р. 378-384. МШеи Н. Nе^Vе &и1иге 8гаГ1т§ 1о ге51оге 1Ье ех1га1етрога1 Гас1а1 пегуе // С1. р1а&1. 8игв- 1979-

Уо1. 6, N 3- Р. 333-341.

8сагате11а Ь.Р. Апа81ото815 Ье1\уееп 1Ье 1'»о Гас1а1 пегуе» // Ьагуп§о&соре- 1975-Уо1. 85- Р. 1359. 8НаН ^.Р. Неаа ап<1 Nеск 8иг8егу-Ьоп<1оп, 1996.

8тЧН ^. V/. Мюгоэигеегу оГ репрЬега! пегуек // Р1а81. гесоп81г. 8иге.- 1979-Уо1. 33, N 3.- Р. 317. Тегги ^. Рес1огаИ8 М1пог: ТЬе ш^ие ти&с1е Гог соггес^оп оГ Гас1а1 ра15у // Р1а&1. гесоп51г.

8иге- 1988. ТНе/асш! пегуе / ЕЙ. М.Мау.^еуу Уогк: ТЫете-81гаПоп, 1986.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ........................

Глава 1. Пластическая и реконструктивная хирургия. Понятие, задачи, до­стижения, нерешенные вопросы. А. И. Неробеев .......

Глава 2. Принципы планирования пластических операций на лице и шее. Особенности техники проведения операций на мягких тканях.

А. И. Неробеев, Н. А. Плотников .............

Глава 3. Местная пластика. А.Т.Титова .............

3.1. Местная пластика встречными треугольными лоскутами . . .

3.2. Местная пластика ротационными лоскутами .......

3.3. Местная пластика лоскутом на сосудистой ножке .....

3.4. Местная пластика лоскутом на одной ножке .......

Глава 4. Пересадка тканей с сохранением сосудистых связей. А. И. Неробеев

4.1. Кровообращение в тканях с осевым строением сосудов . . .

4.2. Общие положения проведения пересадки сложного лоскута с использованием микрохирургической техники .....

4.3. Аутотрансплантация торакодорсального лоскута .....

4.4. Аутотрансплантация лоскута с волосистой части головы . .

4.5. Формирование поперечного шейного лоскута ......

4.6. Формирование лоскута с тыла стопы .........

4.7. Формирование сложного лоскута с предплечья ......

4.8. Пластика дельтопекторальным лоскутом ........

4.9. Формирование плечегрудного лоскута .........

4.10. Перемещение височной мышцы и височной фасции ....

4.11. Пластика сложным лоскутом с включением большой грудной мышцы ....................

4.12. Формирование лоскута с включением трапециевидной мыш­цы .....................

4.13. Пластика сложным лоскутом с включением грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы .............

Глава 5. Пластика стебельчатым лоскутом. 77. В. Наумов .......

Глава 6. Свободная пересадка кожи. А. А. Лимберг .........

6.1. Свободная пересадка кожи во всю толщу ........

6.2. Свободная пересадка расщепленной кожи ........

6.3. Двухэтапный погружной способ свободной пересадки расщеп­ленных лоскутов кожи ...............

Глава 7. Трансплантация мягких тканей без сохранения кровотбка ....

7.1. Заимствование свободных трансплантатов фасции и жировой клетчатки А. Т. Титова .............

1.1. Свободная пересадка сложных трансплантатов Г. В. Кручин-ский .....................

Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы.

А. И. Неробеев ...................

286

Глава 9. Устранение дефектов средней зоны лица. П.З. Аржанцев, В. И. Ма­лаховская, П.В. Наумов, А. И. Неробеев .......... 107

9.1. Устранение сквозных дефектов ............ 109

9.2. Устранение несквозных дефектов ........... 116

9.3. Устранение дефектов носа ............. 120

9.3.1. Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа 122

9.3.2. Устранение несквозных дефектов носа ....... 132

Глава 10. Устранение дефектов ушной раковины. Г. В. Кручинский, А. И. Не­робеев ...................... 136

Глава 11. Устранение дефектов и деформаций нижней зоны лица. А. И. Не­робеев ...................... 156

Глава 12. Восстановительные операции на тканях шеи. П.З. Аржинцев,

Н.А. Плотников .................. 166

12.1. Пластическое устранение оростом .......,., 167

12.2. Пластические операции при фарингостоме ...... 167

Глава 13. Устранение дефектов и деформаций, возникающих после онкологи­ческих операций. Е. Г. Матякин ............. 170

13.1. Показания к пластическим операциям ........ 170

13.2. Виды пластических операций в зависимости от категории

дефектов и деформаций ..........,,, 172

Глава 14. Первичная пластика при травме мягких тканей лица и шеи.

П.В.Наумов ................... 189

Глава 15. Лечение больных с параличами мимических мышц. А. И. Неробеев,

Ц.М.Шургая ................... 194

15.1. Врожденные лицевые параличи ........... 194

15.2. Приобретенные параличи ............. 195

15.3. Диагностика ................. 196

15.4. Консервативное лечение ............. 199

15.5. Хирургическое лечение .............. 200

15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва .... 201

15.5.2. Прямая нейрорафия ............ 203

15.5.3. Замещение дефектов нервными аутовставками . . 203

15.5.4. Транспозиция ветвей лицевого нерва ...... 206

15.5.5. Невротизация .............. 207

15.5.6. Перекрестная трансплантация нервов . ..... 207

15.5.7. Перекрестно-лицсвая трансплантация нервов (ана­стомоз VII х VII) ............. 207

15.5.8. Транспозиция мышц ........... 208

15.5.9. Свободная трансплантация мышц ....... 213

15.5.10. Методы коррекции век ........... 215

15.5.11. Статические методы коррекции лица . . . . , . 215

15.5.12. Операции на здоровой стороне лица ...'.,. 217