Глава 7

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ БЕЗ СОХРАНЕНИЯ КРОВОТОКА

В восстановительной хирургии лица значительное место занимает а бодная пересадка мягкотканных биологических трансплантатов. К ш относится пересадка жировой ткани, фасции, деэпидермизированной коя Первоначально нашли применение аутогенные трансплантаты из жиров ткани и фасции. В современных условиях наряду с аутогенными тканя;

применяют аллогенный жир и аллогенную фасцию.

Фасциальные трансплантаты, аутогенные и аллогенные. хорошо пе^ носят свободную пересадку. Это обусловлено несложностью анатом ческого строения фасции, бедностью кровоснабжения, маловыражен» иннервацией, что обеспечивает устойчивость фасциальных трансплантат к неблагоприятным условиям при ее пересадке. Антигенные свойст фасции выражены слабо, что важно при пересадке аллогенных фасциальш трансплантатов. Фасциальные трансплантаты в восстановительной хиру гии лица используют в качестве пластического материала с целью ст тического подвешивания отвисающих тканей лица - век, щеки, ниж» губы - вследствие паралича мимических мышц; для исправления объемнь нарушений лица, обусловленных недоразвитием мягких тканей (гемиатроф] лица, синдром I и II жаберных дуг) или гибелью подкожной жиров< клетчатки при механических ее повреждениях и воспалительных заболевания а также для интерпозиции между рассеченными поверхностями кости п;

оперативном лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Пересадка аутогенных и аллогенных фасциальных трансплантатов х' рошо изучена в эксперименте и в клинической практике. Изменения пересаженной фасции зависят от локализации и назначения трансплантат а при аллогенных пересадках - от способа консервирования.

Фасциальные трансплантаты, пересаженные без натяжения в подкожну] жировую клетчатку, медленно перестраиваются, замещаясь соединительно и жировой тканью. Фасциальные трансплантаты, примененные в качест! межкостной прокладки при оперативном лечении анкилоза височно-нижт челюстного сустава, медленно перестраиваются и замещаются рубцово тканью.

Аутогенные фасциальные трансплантаты в зависимости от назначени применяют в виде полосок или кусков, при этом для межкостных прокладо и восполнения мягких тканей лица куски фасции используют вместе с слоем подкожной жировой клетчатки.

Аллогенные фасциальные трансплантаты, применяемые для контурно пластики лица, используют без слоя подкожной жировой клетчатки.

Фасциальные трансплантаты иссекают из широкой фасции бедра.

7.1. Заимствование свободных трансплантатов фасции и жировой клетчатки

Наиболее часто для пересадки используют трансплантаты из широко! фасции бедра, обладающей значительной прочностью и обширным запасо\ тканей.

86

Оперативное вмешательство выполняют под местной инфильтрацион-ной анестезией 0,25% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина из расчета одна капля адреналина на 20 мл новокаина.

Перед операцией сбривают волосы с передней и наружной поверхностей бедра. В зависимости от величины подлежащего иссечению трансплантата производят разрез в средней трети бедра по наружнопередней его по­верхности. При иссечении только фасциального трансплантата разрез проводят через кожу и подлежащую подкожную жировую клетчатку до фасции. Раздвинув края раны крючками, останавливают кровотечение и тупо отделяют подкожную жировую клетчатку от фасции. Затем на­мечают границы подлежащего иссечению трансплантата, рассекая фасцию двумя продольными разрезами, соединенными в верхнем отделе попе­речным разрезом. Верхний конец фасции захватывают двумя зажимами и, натягивая его в направлении нижнего отдела бедра, тупо отделяют от подлежащих мышц и отсекают в нижнем конце раны. Поврежденные при этом мышечные артериальные ветви, идущие к фасции, тщательно пере­вязывают кетгутовыми лигатурами.

При зашивании раны на бедре накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку, а на кожу узловые швы полиамидной нитью или конским волосом. Для предупреждения образования гематомы в нижнем отделе раны оставляют на 2 сут резиновый выпускник. Рану защищаю! асептической давящей повязкой. Швы снимают на 10- 12-е сутки после операции.

Трансплантаты из жировой ткани берут из наружной поверхности бедра, ягодичной области или с передней поверхности живота. При пересадке жировой ткани необходимы строжайшее соблюдение асептики и мини­мальное гравмирование трансплантата. Инфицирование жировой ткани и развитие в ней гнойного процесса приводят к неудаче пересадки,

Иссечение жировой ткани из наружной поверхности бедра производя! в верхней или средней трети через передненаружный разрез. После ли­нейного разреза кожи рану разводят крючками в стороны и острым скальпелем иссекают необходимое количество жировой ткани. Рану затем послойно зашивают. Иссечение большого объема жировой клетчатки мо­жет сопровождаться образованием подкожной гематомы, которая часто нагнаивается. Чтобы избежать образования гематомы, на место иссечения клетчатки накладывают валик из нескольких слоев марли и туго его прибинтовывают мягким бинтом. Давящую повязку на бедре сохраняют в течение 6 7 дней, швы снимают через 10-12 дней после операции.

Свободная пересадка жировой ткани на фасции. Использую! этот способ для исправления нарушенной конфигурации лица, вызванной недоразви­тием или атрофией мягкотканных структур лица, что имеет место при гемиатрофии, липодистрофии лица, синдроме I и II жаберных дуг.

Оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией. После обычной предоперационной подготовки кожи обозначают границы за-падения щеки и через разрез в поднижпечелюстпой области формируют ложе для трансплантата. Для этого ножницами отслаивают кожу с не­большим слоем подкожной жировой клетчатки в области западения. Возникшее кровотечение останавливают лигированием доступных сосудов и помещением в подкожный карман тампонов, пропитанных 5% раствором аминокапроновой кислоты или 2% раствором перекиси водорода. Транс­плантат из жировой клетчатки с фасцией предпочтительно иссекать в верхней или средней трети передненаружной поверхности бедра по ме­тодике, приведенной ранее. Учитывая последующую атрофию фасциально-

87

жирового трансплантата, его иссекают в 2 раза большим по объему, чем величина западения щеки. Трансплантат после удаления тампона вводят в подкожный карман, закрепляют в нем матрацными швами, выведенными на поверхность кожи и завязанными над марлевыми шариками. Кожную рану в поднижнечелюстной области зашивают, оставив резиновый дренаж на 48 ч. Целесообразно в конце операции в ткани вокруг раны и пере­саженного трансплантата ввести раствор антибиотиков. Швы снимают на 8-10-е сутки после операции.

Атрофия фасциально-жировых трансплантатов становится заметной спустя 2- 3 мес после операции, повторную операцию можно рекомендовать не ранее чем через 5-6 мес после первой. Несмотря на атрофию и рассасывание пересаженного жира, оперативное вмешательство оказывает­ся полезным, так как часть пересаженных тканей, перестроившись, сохра­няется.

Пересадка деэпидермизированной кожи и подкожной жировой клетчатки. В современных условиях этот способ пластики пересадка подкожной жировой клетчатки на слое дермы кожи-нашел широкое распространение для восполнения мягких тканей лица. Способ имеет преимущество перед пересадкой жировой клетчатки на фасции, так как в деэпидермизированных кожно-жировых трансплантатах в процессе перестройки происходит мень­шая потеря массы жира. Это обусловлено наличием широкой дермальной сосудистой сети, обеспечивающей более быстрое восстановление сосудис­тых связей с воспринимающим ложем и кровоснабжение пересаженной жировой клетчатки. Исследования в эксперименте и клинике, выполненные А. К. Агеевым и В. Д. Чернышем (1975), показали, что жировая клетчатка трансплантатов рассасывается только частично по периферии, где она была повреждена при взятии трансплантата, а эпидермальные кисты на месте волосяных фолликулов со временем рассасываются, атеромы и кисты из сальных и потовых желез вовсе не образуются.

Пересадка деэпидермизированной кожи с жировой клетчаткой показана для исправления деформаций и замещения дефектов лица, вызванных липодистрофией, гемиатрофией, удалением опухолей, врожденным недо­развитием мягких тканей лица или последствиями механических повреж­дений. Вмешательство проводят под местной анестезией.

Методика операции. Разрезы для формирования ложа для транс­плантата производят в височной, околоушной и поднижнечелюстной об­ластях в зависимости от зоны западения с учетом расположения после­операционного рубца в малозаметных участках лица. Раневой подкожный карман готовят аналогично, как описано при пластике фасциально-жиро-вым трансплантатом. Донорским местом может явиться передняя и на­ружная поверхность бедра, у женщин предпочтительна область бедренно-ягодичной складки, где послеоперационный рубец мало заметен. Кроме того, плотная мелкозернистая жировая ткань ягодичной области при пересадке меньше теряет в объеме, чем крупнозернистый жир брюшной области. Эпидермис с донорского участка на бедре удаляют дерматомом:

при необходимости этот трансплантат может быть использован для закры­тия донорской раны.

Если донорский участок расположен в области бедренно-ягодичной складки, эпидермис кожи удаляют скальпелем. Затем иссекают трансплан­тат, включающий деэпидермизированную кожу с подлежащим слоем под­кожной жировой клетчатки несколько больших размеров, чем величина западения на лице.

Трансплантату придают форму дефекта, подлежащего замещению. Края

88

трансплантата в нескольких местах прошивают полиамидными нитями, вводят в подготовленный подкожный раневой карман и закрепляют с помощью полиамидных нитей, которые через кожу выводят наружу и завязывают над валиками из йодоформной марли. Если возможно, трансплантат фиксируют в кармане и кетгутовыми швами.

А.Г.Мамонов (1980) скальпелем перфорирует дерму трансплантата частыми насечками, расположенными в шахматном порядке, в расчете на достижение большего растяжения трансплантата и создания препятствия к сокращению дермы. Кроме этого, через перфоративные отверстия в трансплантате предполагаются более быстрое прорастание тканей из глу­бины раны и закрепление трансплантата в приданном положении.

Рану на лице зашивают послойно: кетгутовые швы накладывают на подкожную жировую клетчатку, швы полиамидной нитью или конским волосом-на кожу, оставив в нижнем углу раны под кожей дренаж на 48 ч. После операции накладывают давящую повязку на 10 15 дней. Швы снимают на 12-13-й день.

Корригирующую операцию для удаления избытка трансплантата над­лежит выполнять не ранее чем через 1-1,5 года после операции.