4.2. Общие положения проведения пересадки сложного лоскута с использованием микрохирургической техники

Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов-подго­товка реципиентного ложа, формирование лоскута и перемещение его к дефекту, наложение микрососудистых анастомозов, ушивание донорской раны и краев лоскута. Этапы выполняют последовательно, если работает одна бригада хирургов. При каждой возможности следует использовать вторую бригаду, поручив ей формирование лоскута и ушивание донорской раны.

Работа в две бригады значительно сокращает время оперативного вмешательства, однако она возможна только в том случае, если донорская зона расположена на значительном расстоянии от дефекта - паховая об­ласть, голень, тыл стопы, предплечье. Важно и положение больного на столе, при котором обе бригады могут работать одновременно.

Планирование операции. .Оценку дефекта проводят по общим положе­ниям пластической хирургии: учитываются локализация, величина, форма, глубина поражения, состояние окружающих тканей. Выясняют этиологию деформации, характер предшествующих операций, другие методы лечения, в том числе лучевую терапию, криовоздействие и др. Решающим условием в выборе метода операции является состояние сосудов вблизи дефекта. Неповрежденные артериальная и венозная системы лица позволяют вы­полнить анастомозы практически на всех ветвях наружной сонной артерии, лицевой и нижнечелюстной венах. Предварительная перевязка наружной сонной артерии не всегда может рассматриваться как противопоказание к микрососудистой операции.

При селективной ангиографии сонной артерии устанавливают уровень облитерации сосуда, наличие и пригодность для анастомозирования остав­шихся ветвей.

Основные этапы операции. Подготовка реципиентного ложа. Вы­деляют воспринимающие сосуды. Оценивают сильный напор крови в ар­терии, достаточный для питания будущего лоскута. Склеротические уплот­нения стенки, отслойка внутренней оболочки и рыхлость средней, наблю­даемые иногда у лиц пожилого возраста, усложняют технику наложе­нии» анастомоза. Концы сосудов иссекают до появления неповрежденных 'участков.

35

Воспринимающие сосуды отпрепаровывают на 2- 3 см, что облегчает их перемещение во время микроэтапа. Первая часть операции, как правило, проходит под визуальным контролем. Микроскоп используют только при грубых рубцовых изменениях, распространяющихся вплоть до сосудистой стенки.

Окончив предварительное выделение сосудов, готовят воспринимаю­щую раневую поверхность, после чего выкраивают образец по форме дефекта.

Формирование лоскута. Во время подъема лоскута особое внима­ние уделяют состоянию сосудистой ножки. Короткие сосуды затрудняют наложение анастомозов, препаровка должна быть продолжена до основ­ного сосудистого ствола, иногда для увеличения просвета иссекают фраг­мент стенки главной артерии в месте отхождения питающей ветви, и все-таки в ряде случаев необходимо пластическое удлинение сосудистой ножки трансплантатом из аутовены. Во время подъема лоскута контро­лируют капиллярное кровотечение по его краям. По окончании выделения выбирают сосуды, пригодные для сшивания. При наличии двух артерий и возможности использовать только одну для анастомоза выбирают большую. Можно предварительно провести функциональную пробу: за­жать микроклипсой один из стволов и через 10-15 мин проверить изме­нение кровоснабжения лоскута. На сосуды, намеченные для анастомоза, накладывают микроклипсы, разные по форме, на артерию и вену. При длинной сосудистой ножке клипсы или зажим накладывают лишь на центральные концы сосудов.

Клипсы обязательны при короткой сосудистой ножке, так как существу­ют трудности идентификации спазмированных сосудов. Лоскут отсека­ют, переносят к дефекту или заворачивают во влажную салфетку и поме­щают на столик операционной сестры. Культи сосудов в донорской зоне прошивают.

Если положение больного на операционном столе не позволяет перейти к микрососудистому этапу, ушивают донорскую рану, закрывают ее сте­рильной повязкой, поворачивают больного. В остальных случаях микро­этап проводят одновременно с ушиванием донорского участка.

Наложение микрососудистых швов. Вначале проводят оконча­тельную обработку реципиентных сосудов по правилам микрососудистой техники. Для уменьшения спазма удаляют наружную оболочку централь­ного конца сосуда. При сомнениях в пригодности артерии для питания массивного лоскута проводят прямое наблюдение за силой вытекающей струи крови после пересечения артерии. Иногда пульсация артерии выра­жена хорошо, но струя крови слабая либо быстро прекращается через 1 - 2 с. Надо принять меры против спазма артерии (механическая дилатация, лекарственное воздействие и др.).

Если после перечисленных манипуляций активность кровотока не увели­чивается, данный уровень следует признать неблагоприятным для нало­жения сосудистого шва, артерия обнажается дальше в проксимальном направлении.

На подготовленные реципиентные артерию и вену накладывают микро­клипсы, лоскут переносят в дефект и фиксируют в правильном положении несколькими швами-держалками за кожу или жировую клетчатку. Концы сосудов лоскута и реципиентного ложа максимально сближают, иногда фиксируют биполярной клипсой.

Анастомозы проводят по стандартной методике атравматичной круглой иглой с нитью ^о- ^/о, отдельными узловыми швами. На сосуд диаметром

36

1,5 мм накладывают восемь-десять швов. Первыми сшивают сосуды, расположенные более глубоко, затем поверхностные. После окончания наложения анастомозов снимают клипсы с артерии и через несколько секунд-с вены. Проходимость анастомозов определяют по пульсации артерии дистальнее от линии швов, по венозному оттоку также за преде­лами швов, по появлящейся кровоточивости лоскута и по реакции капил­лярного наполнения при надавливании на кожу лоскута. Бледное пятно, исчезающее в течение 3 с, свидетельствует о хорошем сбалансированном кровотоке в лоскуте.

Отсутствие перечисленных признаков свидетельствует о сосудистом спазме или технической ошибке. Измерение кожной температуры также помогает оценить жизнеспособность лоскута. При хорошем кровоснаб­жении градиент температуры по сравнению с нормальной кожей не превы­шает 2°С.

Ушивание донорской раны, окончательная фиксация лос­кута. Донорский эффект закрывают сближением краев после широкой препаровки или ротационным перемещением кожно-жирового лоскута, или свободным лоскутом расщепленной кожи, взятой с помощью дерма-тома.

При подшивании лоскута на новом месте нужно всемерно избегать натяжения или перекручивания сосудистой ножки. Под лоскутом оставляют несколько резиновых выпускников и легко придавливают лоскут асепти­ческой повязкой.

В центре повязки вырезают «окно» для наблюдения за состоянием трансплантата.