17.3. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций по поводу двусторонних расщелин

Реконструктивная хейлоринопластика при деформациях, связанных с дву­сторонними расщелинами верхней губы, является более объемным вмеша­тельством, поскольку охватывает всю верхнюю губу и концевой отдел носа. При этом предусматриваются две основные цели.

1. Перемещение кончика носа в правильное положение с удлинением кожной перегородки и коррекцию крыльев.

2. Реконструкцию верхней губы с восстановлением всех ее элементов и формированием преддверия полости рта. Особую популяцию среди хирургов завоевала операция, предложенная О. К. МШап! (1959), при кото­рой рационально используют рубцово-измененные ткани верхней губы для восполнения дефекта кожной перегородки носа. Автор производит разрезы на верхней губе с выкраиванием двух рубцово-кожных полосок по обеим сторонам пролябиума. Внутренние линии рассечении соединяют у основа­ния колумеллы, а наружные линии переводят на боковые поверхности перегородки носа. Выделенный таким образом вилообразный лоскут пе­ремещают кпереди, сшивая рубцово-кожные полоски губы друг с другом. Для поддержания кончика носа в область перегородки вводят аллохря-щевую «стропилку». При выраженном дефекте тканей для его восполне­ния в ряде случаев используют кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины.

3.М.Сопуега (1977) и .Г, РПапзиу и соавт. (1985) широко используют рубцово-кожные ткани верхней губы при реконструктивной хейлорино-пластике, высоко оценивая идею Милларда, сшивая крыльные хрящи и дополнительно укрепляя колумеллу аллохрящевыми имплантатами.

Последующую реконструкцию верхней губы осуществляют с учетом глубины поражения ее слоев. Так, И. А. Козин (1982) только при наличии кожного дефекта рекомендует для пластики губы свободную кожу из заушной или подбородочной областей, кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины, одновременно создавая губной желобок. Для формиро­вания его гребня автор рекомендует рассечение мышцы пролябиума до слизистой оболочки и подшивание к ней кожного трансплантата. Однако при этом не обеспечиваются условия для полноценного выполнения физио­логической функции губы. Хрящ сохраняет некоторую подвижность, четко контурируется при разговоре пациента как инородное тело в проекции губного желобка, придавая губе неестественный вид. Поэтому часть боль­ных обращается к хирургу с просьбой удалить этот плотный конгломерат. А кожный трансплантат подвергается значительным рубцовым изменениям и оказывается спаянным с подлежащей мышцей.

В большинстве же случаев при недоразвитии верхней губы отмечается дефект всех ее слоев, в связи с чем для его восполнения могут быть заимствованы ткани нижней губы по Аббе. При этом устраняется дис­пропорция в развитии верхней и нижней губ.

Одним из условий успешной реконструкции верхней губы при врожден­ных расщелинах является формирование свободного преддверия полости рта. Недоразвитие его, наиболее характерное для двусторонних поражений, сопровождается ограничением подвижности круговой мышцы рта вследствие ее спаяния с межчелюстной костью. Для формирования пред­дверия полости рта возможны отсечение пролябиума от межчелюстной кости и пересадка в область образовавшегося дефекта свободного кожного лоскута или лоскута слизистой оболочки щек. Однако сохраняющаяся

252

разобщенность пучков круговой мышцы рта, сопровождающаяся ретрак­цией и фиксацией мышечных культей в области боковых фрагментов губы, способствует ограничению ее мышечной активности. Во избежание этого И. А. Козин (1982) предусматривает отсечение пролябиума от межчелюст­ной кости, оставляя участки слизистой оболочки по боковым ее поверхно­стям и в нижней части. После мобилизации их перемещают на альвеоляр­ный отросток и сшивают в виде «конверта»: боковые участки-к центру, нижний-кверху. Заднюю стенку губы формируют путем перемещения слизисто-мышечных лоскутов верхней губы и щек, сшивают послойно круговую мышцу рта и слизистую оболочку.

В основе планирования реконструктивной хейлоринопластики при де­формациях после устранения двусторонних расщелин верхней губы остается перемещение «раздвоенного», или вилообразного, лоскута. Однако для создания более прочной опоры кончику носа целесообразно включение в лоскут крыльных хрящей. Объем этой операции варьирует в зависимости от выраженности сопутствующей деформации крыльев носа. По обеим сторонам в проекции колонок губного желобка намечают (рис. 95) две рубцово-кожные полоски верхней губы с основаниями у порога преддверия полости носа шириной не менее 5 мм (1). Внутренние линии рисунка (2) переводят на кожную перегородку носа до начала ее расширения, где, как правило, на уровне средней или нижней трети они пересекаются. Наружные линии продлевают в полости носовых ходов (3) в области дна преддверия полости носа, по слизистой оболочке носовой перегородки позади медиаль­ных ножек, арок, через латеральные ножки больших хрящей крыльев кончика носа и далее циркулярно позади оснований крыльев до пересечения с наружными линиями в области преддверия полости носа.

Оперативное вмешательство может быть выполнено под инфильтра-ционной анестезией 1 % раствором тримекаина или 1 % раствором ново­каина.

После анестезии рассекают ткани по намеченным линиям. Выделяют рубцово-кожные полоски верхней губы, кожную перегородку носа с ме­диальными ножками больших хрящей крыльев, их арками, а также перед-ненаружные отделы латеральных ножек хрящей, покрытые выстилкой носа. Отслаивают кожу кончика носа от подлежащих хрящей, мобилизуют ткани между кожей и выстилкой в области оснований крыльев (4). Удаляют клетчатку между медиальными ножками больших хрящей крыльев и сши­вают их между собой кетгутом. Верхненаружные их отделы (5) мобилизуют от слизистой оболочки и удаляют. Иссекают участки носовой мышцы, локализующиеся в этой области. Мобилизуют ретроградно кожу над сохраненными передними отделами латеральных ножек больших хрящей крыльев, т. е. кпереди от линий эндоназальных разрезов. После этого выкроенный, так называемый раздвоенный лоскут (6), включающий в себя две рубцово-кожные полоски верхней губы, укороченную кожную перего­родку носа, медиальные ножки, арки и передние отделы латеральных ножек больших хрящей крыльев носа, покрытые слизистой оболочкой, переме­щают кпереди на необходимое расстояние, визуально определяя наиболее приемлемое в косметическом отношении положение кончика носа. Между рубцово-кожными полосками и медиальными ножками хрящей крыльев кончика носа накладывают кетгутовые швы. Проводят разрезы под основа­ниями крыльев носа, отсекают их от подлежащих тканей и перемещают к центру, фиксируя ближе к носовой ости. Низводят центральный отдел губы до уровня боковых фрагментов, производят миопластику круговой мышцы рта, после чего участок нижней трети кожного отдела перегородки

253

Рис. 95. Схема выкраивания и перемещения «раздвоенного» лоскута. Объяснение

в тексте.

носа укладывают на сшитые между собой фрагменты верхней трети круговой мышцы рта.

Накладывают послойные швы на края ран из кетгута и конского волоса. В тех случаях, когда наряду с уплощением кончика носа нет деформации его крыльев и основание не расширено, объем операции в области концевого отдела носа можно сократить. Нерационально продлевать разрезы кнаружи, за пределы средних третей латеральных ножек больших хрящей крыльев. Благодаря этому уменьшается травматичность операции, что, естественно, снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений при возможности перемещения кончика носа на достаточную величину.

При уплощении кончика носа в сочетании с деформацией его крыльев

254

(«гребни» со стороны выстилки) без расширения оснований эндоназальные разрезы следует проводить до наружных границ латеральных ножек боль­ших хрящей крыльев, мобилизовать верхненаружные участки хрящевых пластинок от кожи и подлежащей слизистой оболочки и удалить. А в тех случаях, когда сочетаются все три элемента деформации, т. е. уплощение кончика, деформация его крыльев и расширение основания носа, хейлори-нопластику целесообразно проводить строго в соответствии с описанием методики операции в полном объеме.

После сшивания рубцово-кожных полосок губы сформированная пере­городка носа может провисать больше, чем это наблюдается в норме. Для устранения ее провисания следует отслоить слизистую оболочку четырех­угольного хряща на 1-2 мм и иссечь. В таком случае провисание перего­родки будет ликвидировано. Делать уже рубцово-кожные полоски не следует во избежание в них трофических нарушений.

При планировании 'этапное ги лечения следует тщательно анализировать дооперационное состояние верхней губы, возможности ее изменения после перемещения кончика носа и варианты последующей коррекции. Так, при сохранении всех элементов верхней губы возможны выкраивание и переме­щение полноценного «раздвоенного» лоскута. А при выраженных рубцовых изменениях пролябиума или его дефектах рубцово-измененную кожу верх­ней губы целесообразно использовать для формирования кожной перего­родки и восполнения дефекта выстилки ее дистального отдела, используя принцип перемещения «раздвоенного» лоскута.

Дальнейшую коррекцию верхней губы производят в соответствии с тяжестью деформации, ориентируясь на степень дефекта ее центрального отдела и недоразвития преддверия полости рта.

При сохраненном пролябиуме и его спаянии с межчелюстной костью после перемещения «раздвоенного» лоскута пролябиум отсекаю! от меж­челюстной кости, низводят до уровня боковых фрагментов губы. Дефект выстилки межчелюстной кости восполняют за счет оставшейся слизистой оболочки пролябиума, а при ее дефиците дополнительно используют слизистую оболочку боковых фрагментов.

Со стороны полости рта па слизистой оболочке верхней губы намечают линии будущих разрезов (1, 2,-3, 4) по рубцам (рис. 96), предусматривая выделение трапециевидного лоскута (5) слизистой оболочки с основанием у межчелюстной кости и вершиной в области красной каймы, далее боковые разрезы слизистой оболочки можно продлить, не доходя до соединения с линией рассечения кожи и кожно-слизистой линии на 3 4 мм, а при выраженной степени укорочения пролябиума и интерпозиции тканей по ходу «дуги Купидона»- соединить линии рассечения кожи, красной каймы и слизистой оболочки, оставляя срединный фрагмент губы в виде кожно-мышечного лоскута на двух питающих ножках, в которых проходит верхняя губная артерия.

Разрезы проводят по намеченным линиям. Пролябиум с участком расширенной кожной перегородки носа (6) с клетчаткой, а также атрофич-ными волокнами круговой мышцы рта выделяют в виде треугольного лоскута с основанием у красной каймы, не пересекая верхнюю губную артерию. Со стороны полости рта па задней поверхности верхней губы выкраивают лоскут слизистой оболочки с основанием у межчелюстной кости (5). После дополнительной мобилизации укладывают и фиксируют его к межчелюстной кости, формируя высокую переходную складку. Сквоз­ными разрезами под основаниями крыльев носа рассекают кожу, мышцы и слизистую оболочку, формируя два углообразных лоскута типа «кочерга»

255

Рис. 96. Схема реконструкции верхней губы с низведением ее центрального отдела

на двух артериализированных питающих ножках.

а-вид снаружи; б-вид со стороны полости рта. Объяснение в тексте.

(7), включающие латеральные фрагменты верхней губы, которые переме­щают к центру. Мобилизуют культи круговой мышцы рта на протяжении до 1 см и сшивают между собой в центре губы, дополнительно фиксируя к надкостнице носовой ости. Мобилизованный на двух питающих ножках кожно-мышечный лоскут центрального отдела верхней губы с фрагментом кожной перегородки носа без задней стенки-слизистой оболочки, исполь­зованной для пластики дефекта выстилки межчелюстной кости, свободно опускают до уровня боковых фрагментов губы и укладывают на сшитую круговую мышцу рта, образуя мышечную дупликатуру (8). Участок красной каймы и часть слизистой оболочки нижнего отдела губы также мобилизуют и низводят, сшивают культи круговой мышцы рта боковых фрагментов, устраняя западение в центре красной каймы. Заднюю стенку губы форми­руют за счет перемещения кнутри мобилизованных по мере необходимости лоскутов слизистой оболочки боковых фрагментов. Накладывают послой­ные швы на края ран из кетгута и конского волоса.

При отсутствии показаний для формирования преддверия полости рта разрезы в полости рта не производят. Во всех случаях дефекта центрально­го отдела верхней губы наиболее приемлемым способом его устранения является операция Аббе или его модификация [Виссарионов В. А., 1986]. Использование лоскутов с нижней губы на артериализированной питающей ножке обеспечивает устранение дефицита тканей верхней губы, а также диспропорцию в развитии верхней и нижней губ. Кроме того, возможно воссоздание практически всех анатомических элементов верхней губы, включая «лук Купидона» и подобие губного желобка. Следует шире прибегать к этому виду оперативного вмешательства, не забывая, что его эффективность значительно превосходит операционные «издержки» в виде линейного рубца на нижней губе.

256

Рис. 97. Схематическое изображение операции Аббе.

При выраженном дефиците слизистой оболочки преддверия полости рта выкраивают «раздвоенный» лоскут, используя для удлинения перегородки носа кожу с боковых фрагментов губы, а рубцово-измененную кожу в проекции пролябиума в виде полоски шириной до 1 см оставляют на межчелюстной кости. Боковые фрагменты губы широко мобилизуют в виде лоскутов типа «кочерга» и перемещают к центру, способствуя углублению преддверия полости рта. Пучки круговой мышцы рта сшивают друг с другом и фиксируют к носовой ости. После этого полнослойный дефект губы восполняют аналогичных размеров лоскутом (АВС) на артериализи-рованной питающей ножке с нижней губы по способу Абби (рис. 97). При выраженных диспропорциях в развитии верхней и нижней губ в области пролябиума целесообразно создание мышечной дупликатуры. Для этого после перемещения кончика носа и формирования преддверия полости рта широко мобилизуют боковые фрагменты верхней губы с выделением всех ее слоев-кожи, мышцы, слизистой оболочки-на протяжении до 1,5см. Слизистую оболочку губы сшивают сверху вниз, оставляя разобщенными лишь участки красной каймы. Производят миопластику. Лоскуты слизи­стой оболочки легко растягиваются, и, как правило, затруднений при их сшивании не наблюдается. Затем остающийся кожный дефект восполняют лоскутом с нижней губы, состоящим из кожи, мышцы и красной каймы. Слизистую оболочку его иссекают. Таким образом, на верхней губе формируется мышечная дупликатура. Артериализированную питающую ножку отсекают на 7-8-й день после операции. Перемещение кожно-мы-шечного лоскута с нижней губы имеет преимущество перед кожным трансплантатом, поскольку последний, лишенный мышечной основы, под­вергается рубцовому сморщиванию в различных направлениях. Что же касается нижней губы, то она обладает большими резервными возможно­стями к растяжению.

Для устранения деформаций верхней губы и носа после асимметричных двусторонних расщелин целесообразно также использовать оперативные приемы, как и после симметричных поражений. Но при перемещении кончика носа наряду с удлинением кожной перегородки за счет «раздвоен­ного» лоскута на стороне наибольшего уплощения крыла носа выделяют внутреннюю треть большого хряща крыла, подобно «скользящему» лоску­ту при односторонних расщелинах. Особенно эффективным является способ реконструкции верхней губы с перемещением пролябиума на двух питаю­щих артериализированных ножках, позволяющих его ротацию на стороне наибольшего укорочения. Более того, если подвижность выделенного кож-

257

17-1164

но-мышечного лоскута в этом месте ограничена, то одну его питающую ножку можно рассечь полностью. Кровообращение в нем при этом не нарушается, подобно полнослойному лоскуту с нижней губы по Абби.