Глава 2 ___ ___ ____ ___

ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛИЦЕ И ШЕЕ. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

Деформации и дефекты открытых частей лица тяжело отражаются на психическом состоянии пациента. Люди, вынужденные носить защитные повязки, испытывающие затруднения при контакте с окружающими и во время приема пищи, становятся раздражительными, часто замыкаются в себе, «уходят» в болезнь. Особенно травмирует больных невозможность членораздельной речи, необходимость прибегать к письменному объясне­нию желаний. Находясь в состоянии постоянного напряжения, они легко выходят из равновесия, активно демонстрируя свое недовольство непо­нятливостью окружающих.

Поскольку пластическую операцию врач производит больному, причем процесс восстановления утраченной ткани иногда продолжается длительное время, растягиваясь на несколько этапов, то прежде всего должно быть надежное взаимное сотрудничество между врачом и пациентом. Искусство хирурга оценивается по объективно регистрируемым критериям- краткости восстановительного периода, функциональным и косметическим результа­там, степени участия пациента. Последняя не поддается точным подсче­там, она во многом субъективна, но нередко приобретает решающее значение. У любого хирурга, длительное время занимающегося восстано­вительными операциями, имеется печальный опыт послеоперационных осложнений, происшедших по вине больного. Сюда относятся и случаи отрыва филатовского стебля, вторичный некроз пересаженных тканей из-за передавливания их при неправильном положении тела во сне, инфициро-вание из-за несоблюдения осторожности в период между перевязками и др. Всего этого можно избежать, если поставить пациента в известность о характере операций, их количестве и продолжительности, а также ре­зультатах промежуточного лечения. Если пациент будет знать, что пере­мещенная на область дефекта ткань вначале будет избыточна, выступать над поверхностью кожных покровов, но в последующем это различие удастся снивелировать хирургическим путем, он с большим пониманием воспримет промежуточный результат операции. Больной должен представ­лять себе, какая деформация может возникнуть на донорском участке и осознанно согласиться на выбор зоны формирования пластического материала с учетом эстетических и функциональных нарушений. Многие люди, в особенности молодого возраста и женщины, легче соглашаются на функциональные потери, чем на появление рубцов на открытых участках лица и тела. Практически всегда у хирурга имеется несколько возможностей проведения пластической операции. Пациента следует в общих чертах ознакомить с их особенностями. Например, мягкотканный дефект, обра­зующийся после иссечения кожи с подлежащими структурами, может быть устранен за счет свободной пересадки кожи, аутотранснлантации ткани с реваскуляризацией, применения филатовского стебля. Первый способ самый простой и надежный, но он не позволит восстановить контуры

поверхности, останется углубление, возможна пигментация или восстанов­ление прежней окраски при обширных невусах и гемангиомах. Аутотранс-плантация многослойной ткани с применением микрососудистой техники не имеет указанных недостатков и может быть выполнена в один этап, однако возможны некрасивые рубцы в донорской зоне, всегда имеется риск неудачи, и в этом случае возникает необходимость проведения новых операций. Устранение дефекта с помощью филатовского стебля можно провести с наименьшими потерями (сформировать стебель в косметически закрытых зонах-паховая область, внутренняя поверхность плеча), но процесс лечения длительный, сопряжен с вынужденным положением для больного. Разумеется, окончательное решение остается за хирургом, так как он учитывает соматическое состояние больного, возможность его перенести сложную операцию, определяет характер повреждения окружающих дефект тканей и т.д., однако при обсуждении с пациентом способа пластики он должен побудить его, соответственно расставляя акценты, согласиться с планом, т. е. сделаться соучастником лечения. Иногда, впрочем, при категоричной приверженности больного к какому-то, не самому эффек­тивному, но достаточно удовлетворительному способу улучшения эстети­ческого или функционального результата не следует переубеждать пациента и выполнить операцию ограниченного объема. Важно помнить, что имеется три категории людей, оценивающих результаты восстановительного лече­ния. Наименее строгий судья, как правило, хирург, который знает объек­тивные возможности методов реконструкции и бывает удовлетворен, если удалось воссоздать форму и функцию утраченного участка. Как ни странно, но больной зачастую также не самым придирчивым образом воспринимает результаты лечения, так как за время нахождения в стационаре ознако­мился с аналогичными деформациями у других пациентов и прямо или косвенно осознал реальность конечного результата лечения. Наиболее предвзятые и жестокие судьи-здоровые люди, не имеющие никакого отношения к медицине и лично не знакомые с пациентом. Недостаточно выдержанные люди, а особенно дети с их непосредственностью, могут высказать свое негативное отношение к остаточной деформации, которая причиняет человеку неприятные ощущения, формируя комплекс неполно­ценности, несмотря на оптимистичные заверения хирурга о блестящих результатах лечения. 'Каждый раз, разрабатывая стратегию восстанови­тельного периода, следует по возможности ориентироваться на заключения лиц третьей категории.

Есть хирургическая присказка: каждая минута, потраченная на изучение дефекта перед операцией,- хорошо проведенная минута. Основное правило реконструктивной хирургии восстановление отсутствующих тканей и ор­ганов подобными тканями. Для достижения наилучших функциональных и анатомических результатов каждый участок дефекта необходимо де­тально изучить для оценки не только наступивших качественных измене­ний, но и количественного измерения дефекта каждой ткани. Кожа со следами лучевого повреждения, несмотря на видимую жизнеспособность, является сомнительным пластическим материалом и во многих случаях должна быть иссечена. В. С. Дмитриева и А. Н. Алексеева (1985), изучавшие состояние кровообращения поверхностных тканей у облученных пациентов методом нанесения жидких кристаллов, установили, что фактические гра­ницы дегенеративных изменений превышают определяемые визуально. Они указывают, что плохая васкуляризация этих областей служит препятствием к прорастанию сосудов в пересаженные стебельчатые лоскуты.

По-другому, однако, можно подходить к данной проблеме, если пла-

10

пировать перемещение в эту зону тканей с независимым от нее кровоснаб­жением. Если атравматично подготовить воспринимающую поверхность, можно сохранить практически все мягкие ткани, а через некоторое время констатировать заметное улучшение их цвета и тургора в результате прорастания сосудов из хорошо васкуляризированного пластического ма­териала.

Особенно сложно планировать восстановительную операцию у больных со злокачественной опухолью. В настоящее время четко прослеживается тенденция одномоментного пластического возмещения удаленной опухо­левой ткани. Хирург при этом должен решать одновременно две разные задачи-полноценно удалить опухоль и максимально полно закрыть де­фект. В идеальном варианте операции лучше проводить разным специа­листам: онколог, не думая о возможном дефиците пластического мате­риала, спокойно удаляет опухоль в надлежащих пределах, затем к операции подключается хирург, широко владеющий приемами пластики, и устраняет дефект. В действительности это положение выполнить сложно: операция чаще выполняется одним человеком, от которого тем не менее следует требовать высокой квалификации в обоих разделах хирургии.

И все же следует признать, что, несмотря на техническую сложность, аутотрансплантация тканей с восстановлением в них кровообращения серьезно упростила способы планирования и расчета пластического мате­риала. При работе с круглым стеблем, а иногда и несколькими сразу, хирург должен был обладать незаурядным пространственным мышлением, чтобы рассчитать все этапы перемещения стебля и расположения его рубца. Были предложения даже использовать «чемоданную ручку» для подтверж­дения умозрительных построений расположения стебля. Особенно сложен был последний этап, на котором реализовывалась многомесячная подго­товительная работа и происходило фрагментирование бесформенного материала для воссоздания утраченных многомерных образований. Су­ществовало и твердое правило: при обширных комбинированных дефектах вначале в полном объеме восстанавливаются мягкие ткани, т. е. создается «футляр», и затем, как правило, с годичным интервалом, пересаживалась кость. Появление артериализированных лоскутов позволило одномоментно восстанавливать сразу несколько структур без промежуточных этапов. Отпадает необходимость стереометрических расчетов, все сводится к пло­скостным решениям. Достаточно определить тип перемещаемой ткани и условия реципиентной зоны. За одну операцию можно восстановить, например, всю нижнюю зону лица, если использовать костно-мышечно-костный трансплантат из паховой, лопаточной зоны или предплечья.

Обширные дефекты нёба, в частности, считались крайне сложными для пластического закрытия. Применялись круглый и плоский стебель, было крайне важно во время этапов миграции следить за положением рубца. В настоящее время практически любой дефект можно устранить за один этап эпителизированным фасциальным лоскутом с височной области или аутотрансплантацией лоскута с предплечья. При этом пациент избавляется от мучений, вызванных необходимостью проведения через рот филатов-ского стебля. Основное внимание при планировании операции, предусмат­ривающей замещение сложного комбинированного дефекта, уделяется пра­вильному выбору донорской зоны и расположению питающей ножки. Многовариантные возможности предопределяют осторожный подход к месту формирования пластического материала с учетом получения опти­мальных результатов. Стремясь максимально полноценно устранить де­фект на лице, хирург должен избегать серьезных повреждений в других

11

отделах тела. Так, по нашему мнению, неприемлемым является предло­жение формировать нижнюю челюсть аутотрансплантацией безымянного пальца кисти [УН^ив К., 1987]. Существует много других вариантов заме­щения подобного дефекта без нанесения подобных увечий. Провозгла­шавшийся много лет принцип «от простого к сложному» может быть пересмотрен. Вначале нужно сделать объемную операцию, доставив необ­ходимое количество ткани и закрыв дефект, если нельзя по-другому в первом приближении и затем, наглядно убедив пациента в эффектив­ности лечения, приступать к моделирующим операциям. Подлежат ревизии и взгляды на сроки начала восстановительных операций. Во многих случаях нет необходимости выжидать, пока закончится процесс рубцевания 1 каней и окончательного оформления дефекта. Ткани иссекают с большим запа­сом, вместе с рубцами и на их место перемещают неповрежденную ткань. Например, при келоидных рубцах шеи, приводящих к контрактуре, воз­можны в любые сроки полное иссечение раневой поверхности вместе с формирующимися рубцами и аутотрансплантация на это место кож-но-фасциального лоскута.

Типичным примером ошибочного планирования восстановительной операции являются больные с базалиомами носа.

По нашим данным, частота рецидивов (а скорее всего, продолженного роста) у этой группы больных составляет от 40 до 60%. Чаще всего причина заключается в недостаточно широком рассечении опухоли из-за желания одномоментного замещения дефекта местными тканями. Это тем более вероятно, что в нашей стране, к сожалению, еще не везде распространен экспресс-метод обязательного гистологического исследования всех краев удаленного участка ткани. Фактически любая пластическая операция за­ключается в перемещении однородной ткани на место недостающей. Существующие широкие возможности использования совершенно различ­ных методов в действительности могут резко суживаться за счет специфики дефекта у конкретного больного.

Примером анализа простого дефекта и методов его закрытия является следующее. У пациента(ки) отсутствует крыло и половина кончика носа. Вначале следует обратить внимание на анатомическую форму оставшихся образований. В результате укушенной раны чаще наблюдается смещение сохранившейся части кончика носа за счет рубцов в сторону дефекта, а после электролечения по поводу базалиомы- отсутствие основания крыла носа, рубцовое подтягивание тканей в боковом отделе. Вначале определяют истинные размеры дефекта, которые образуются после рассечения или иссечения деформирующих рубцов. Удваивают полученный результат с учетом создания внутренней и наружной выстилки. Теоретически сущест­вуют четыре способа пластики-лоскуты со щеки, со лба, свободная пересадка части ушной раковины (по Суслову) и формирование филатов-ского стебля на плече с последующей миграцией к носу. Самый простой метод-пластика по Суслову, однако он дает много осложнений-от 30 до 50%, практически не показан на фоне предварительного облучения данной области. Использование кожно-жирового лоскута со щеки технически просто и надежно, операция двухэтапная, но малоприемлема у мужчин с густым ростом волос на щеке. Выросшие на восстановленном носу волосы доставят пациенту впоследствии много хлопот. Лоскут на ветвях лобной и надглазничной артерии возможно сформировать только у пациентов с высоким лбом. Вряд ли есть смысл применять его у молодых женщин из-за образования линейного рубца поперек лангеровских линий. Серпо­видный лоскут со лба лишен этого недостатка, по операция, по нашим

12

данным, дает много осложнений из-за нарушений в нем кровообращения. Таким образом, путем сопоставления возможных вариантов пластики с конкретными характеристиками дефекта, связанными и с конституцио-нальным строением лица, мы можем оказаться перед фактом отсутствия альтернативных решений. В частности, у мужчин с низким лбом, плотным волосяным покровом на лице, с выраженными постлучевыми изменениями кожи по краям дефекта единственным подходящим методом явится фор­мирование филатовского стебля на плече. Длительная, связанная с опре­деленными неудобствами и возможным несоответствием цвета кожи ме­тодика окажется оптимальной. И наоборот, у молодого пациента с хоро­шим кровоснабжением кожи по краям дефекта, согласного вместе с хирур­гом «рискнуть», пересадка кожно-хрящевого трансплантата с ушной рако­вины выходит на первый план, тем более что повреждение донорской зоны удается сделать практически незаметным.

Планирование восстановительной операции у больных со сложными, сочетанными дефектами нескольких анатомических образований лица требует значительно более глубокого расчета вариантов. В ведущих кли­никах мира для этой цели используют компьютер, содержащий соответст­вующий банк данных.

Последовательность рассуждении в планировании лечения определяется необходимостью восстановления функции, анатомической формы и эсте­тики лица.

Разбирая первое положение, следует во время анализа дефекта выявить все причины, приводящие к нарушению функции, в частности, обнаружить рубцовые сращения и смещения тканей, препятствующие открыванию рта, носовому дыханию, бинокулярному зрению, проглатыванию пищи, рече-образованию и др.; рассчитать размеры и формы раневой поверхности, которая образуется после устранения этих препятствий и установления сохранившихся отделов в правильное положение; вычислить количество ткани, потребное для воссоздания анатомической формы утраченного органа. Иногда наблюдается несоответствие между количеством ткани, необходимым для восстановления анатомической формы и эстетических пропорций, и количеством, нужным для правильной функции. Если, фор­мируя щеку при тотальном дефекте, мы просто удвоим количество ткани для образования внутренней и наружной выстилки при закрытом рте, открывание его будет нарушено. Восстановленные ткани щеки неспособны растягиваться и сокращаться, поэтому щеку формируют при максимально открытом рте. Во время закрывания рта, однако, образуется заметное выбухание тканей, неблагоприятное с эстетической точки зрения, но функ­ция всегда должна быть на первом месте.

Особенности проведения операций. Атравматичная техника. Главное внимание хирурга должно быть уделено бережному отношению к тканям:

к ним нужно относиться с постоянным уважением. Дело в том, что большинство пластических операций сопровождается нарушением крово­снабжения тканей, их деваскуляризацией в процессе перемещения на новое место. Ткани с редуцированным кровообращением легче подвергаются воздействию микроорганизмов, которые способны усилить процессы деви-тализации. Поскольку ткани имеют различную структуру с характерным распределением основных волокон, оперативное вмешательство должно выбираться по принципу максимально осторожного их разъединения. Используя так называемую атравматическую технику, следует помнить об условности данного термина, так как операция всегда сопровождается повреждением клеток. Многовековой опыт хирургии, подкрепленный по-

13

следними экспериментальными исследованиями, доказывает лучшее зажив­ление ран, вызванных острым инструментарием. Разрозненные ткани легче инфицируются и подвергаются некрозу. Очищение раны от некротического компонента, нередко находящегося в глубоких слоях, сопровождается усилением воспалительных процессов, вызывающих за счет сдавления дополнительную гибель клеток. Начатое сравнительно недавно широкое исследование микрохирургической техники позволило убедиться в преиму­ществе щадящих методик выполнения операций под увеличением.

Основные инструменты хирурга во время формирования пластического материала - скальпель и ножницы. Лучше пользоваться съемными лез­виями. Если такой возможности нет и отсутствует навык затачивания скальпеля вручную, используют лезвие бритвы, которое обламывают с одной стороны и вставляют в иглодержатель. Для разъединения тканей удобны и сосудистые ножницы, тонкие, но тупые кончики которых в соче­тании с узкими, изогнутыми щечками облегчают поэтапное рассечение тканей. Так называемое тупое разъединение тканей кровоостанавливаю­щими зажимами, возможно, оправданное при вскрытии флегмон, неприем­лемо в пластической хирургии. Во время насильственного разрыва тканей за счет перерастяжения, проходящего при тупой отсепаровке, клеточные элементы и кровеносные сосуды повреждаются на большем протяжении, и зона ишемии увеличивается. Целью операции формирования пластичес­кого материала является изъятие определенного участка ткани, которое в любом случае должно сопровождаться нарушением структурных взаимо­отношений. Все сосуды и нервы, препятствующие освобождению лоскута, все равно должны быть пересечены, но лучше это сделать аккуратно и последовательно. Разведение краев раны, необходимое для улучшения обзора операционного поля и возможности перемещения тканей, выпол­няют с помощью небольших острых крючков, которые последовательно передвигают по мере углубления раны или за счет нрошивания ее краев швами-держалками. Фиксация кожи хирургическими пинцетами вызывает кровоизлияния и размозжение тканей в точках приложения кончиков пинцетов. Особенно это заметно на следующий день после формирования филатовского стебля.

Глубина уровня препаровки краев раны зависит от васкуляризации кожи и расположения важных, нервных стволов. На лице можно подсекать ткани тотчас под кожей, которая прекрасно васкуляризируется и не подвергается некрозу даже при широком подсечении. Повседневным примером успеш­ного выполнения подобной манипуляции могут служить распространенные операции иссечения избытков кожи для устранения морщин. Кожу отпре-паровывают на величину до 10-12 см без видимого нарушения крово­снабжения по линии швов. В области волосистой части головы пересечение проводят по фасциальной пластинке между апоневротическим шлемом и надкостницей. На шее ткани подсекают до подкожной мышцы шеи, на туловище и конечностях-на уровне прослойки между листками фасции. Главное внимание должно быть направлено на возможное сохранение подкожно-сосудистого сплетения, поэтому подсечение и проводится вдоль фасциальных пластинок.

Гемостаз. Гематома - одно из наиболее частых и неприятных ослож­нений после операции. Необходимость перевязки выраженных сосудов диаметром 1,5 мм очевидна, отношение к способу остановки кровотечения из мелких источников различно. Существуют два метода - электрокоагуля­ция кровоточащего участка биполярным пинцетом и прошивание или пере-вязывание его после наложения кровоостанавливающего зажима. С точки

14

зрения атравматичности предпочтение следует отдать первому способу при условии аккуратного выполнения манипуляции. Пинцетом следует захваты­вать только стенки сосуда, грубая коагуляция окружающих тканей, сопро­вождающаяся их некрозом, может привести к более поздней кровоточиво­сти. Прошиванием и перевязкой тканей удается уменьшить эту опасность, но, во-первых, эти действия удлиняют операцию, во-вторых, наличие в ране большого количества инородного материала, особенно кетгута, благопри­ятствует развитию воспаления.

Определенные сложности имеются во время проверки нижней поверх­ности сформированного лоскута на кровоточивость. Для осмотра раны лоскут обычно отводят в сторону или переворачивают на 180 . В резуль­тате пережатия ножки кровотечение может временно прекратиться, а после возвращения тканей на место возобновится. Целесообразно проводить осмотр лоскута в положении физиологического покоя. Если это невоз­можно и сохраняется опасность последующего кровотечения, в ране остав­ляют выпускники. Отношение к дренированию чистой послеоперационной раны также неоднозначно. В условиях хорошего гемостаза всегда лучше полное закрытие раны. Резиновые выпускники связывают дно раны с внеш­ней средой и при случайном загрязнении их во время перевязки из-за недостаточности соблюдения асептики могут служить проводниками ин­фекции в глубину раны.

Следует иметь в виду и возможность использования отрицательного давления для осушения раны. Активное дренирование проводят, как пра­вило, при ушивании обширных раневых поверхностей с вероятным накоп­лением крови в глубине раны после операции, а также в случаях обра­зования пустот в подкожных тканях, в частности, например, после изъятия крупной мышцы, удаления обширной опухоли. Целесообразно применять активное выведение жидкости из раны и во время проведения небольших операций, когда необходимо добиться плотного слипания всех слоев раны для получения точных контуров воссоздаваемого органа- ушной раковины, носа и др. Основное условие, которое необходимо выполнять для создания отрицательного давления,- герметичное ушивапие раны. Дренирующую трубку выводят через специальное отверстие, наложенное вне линии швов, и плотно фиксируют шелковой нитью. Проводя дренирование обширных ран, используют перфорированную резиновую или полиэтиленовую трубку диаметром до 0,4-0,5 см, прикрепленную к резиновой груше. Отсасывание содержимого из небольших ран осуществляют тонкими хлорвиниловыми катетерами, соединенными с пустой и сжатой емкостью из полиэтилена. Полиэтиленовые бутылки различного размера широко распространены в быту, легко стерилизуются, стенки их прозрачны, что облегчает контро­лирование степени их наполнения. По мере заполнения емкостей их опо­рожняют, предварительно пережимая катетер у выхода из раны. Слишком большое отрицательное давление может вызвать повреждение стенок уши­той раны с образованием вторичного кровотечения, поэтому принуди­тельного отведения содержимого с помощью водяных или электроотсосов после выполнения пластических операций не производят.

Ушивание раны. Это самый длительный этап большинства пласти­ческих операций, и от качества выполнения его во многом зависит конечный результат лечения. Тонкий, малозаметный рубец получается не только за счет использования оптимального для данных структур шовного мате­риала, но во многом зависит от знания хирургом структуры тканей и условий их натяжения. Линии естественного образования кожных складок на лице детально описаны еще Леонардо да Винчи. Они формируются

15

в основном под влиянием специфики расположения мимических мыш Фиброзные и коллагеновые элементы кожных структур распределяют! вдоль этих линий, поэтому ушивание вдоль их слоев сопровождает! меньшим рубцеванием.

Натяжение тканей имеет очень важное значение для заживления раш Так называемые разгрузочные швы не должны применяться во вре^ пластических операций. Использование их доказывает ошибочность ко1 цепции хирурга при планировании. Исключение составляют способы уш] вания донорской раны в случае необходимости формирования пластиче! кого материала в большом объеме. Натяжение тканей неизбежно приводи к образованию гипертрофического рубца, который может проявиться чере несколько недель после операции. Степень натяжения тканей трудно точн оценить во время операции, она зависит от многих факторов-толщин] кожи, ее эластичности, направления кожных линий. Основной критери чрезмерного натяжения-побледнение кожи вдоль линии шва. Если эт побледнение не проходит в течение 15 мин, необходимо распустить шб! и предпринять другой способ закрытия раны- провести перемещение крае раны 2-образной пластикой или ротационными лоскутами или использо вать пересадку свободной кожи.

Во время послойного ушивания раны обращают внимание на аккурат ное сопоставление в одном слое глубоких участков раны. Так, соединен» мышечных структур облегчает сближение подкожной жировой клетчатки а ушивание ее на уровне поверхностного листка фасции позволяет свободж наложить швы на кожу. Во время соединения глубоких тканей используй» П-образные или узловые швы из кетгута или синтетических нитей. Я. Зол тан (1982) рекомендует применять двухслойный шов из полиамидной нитг в тех случаях, когда края раны удается свести без видимых усилий. Швы на кожу накладывают в разной последовательности. Длинные линейные раны на открытых участках тела лучше зашить внутрикожным швом, но можно использовать прямое наложение швов из тонкого материала на атравма-тичной игле или обычной рыболовной лески. Многие хирурги используют правила дихотомического деления прямой линии, при котором вначале накладывается шов в центре, затем в центре оказавшихся боковыми участков, последние снова делятся швами пополам и т.д. Постепенное соединение кожи в разных местах препятствует образованию но краям конуса «собачьего уха». Если в результате последовательного ушивания раны с одного края к другому сформировался кожно-жировой конус, его иссекают в виде треугольника с основанием, обращенным к ране.

Особенности послеоперационного периода. В послеопера­ционном периоде широко используют давящие повязки и местную гипо-термию. Сдавление раны одновременно с охлаждением предотвращает развитие гематомы, однако наложение таких повязок на лицо не всегда эффективно, в частности, в окружности губ, носа, щек. Для этих целей удобно применять сетчатые бинты с прорезями для глаз, рта.