Опухоли

Контрольные вопросы

1. Определение понятия «опухоль».

2. Этиология опухолей. Предрасполагающие заболевания.

3. Классификация опухолей по гистогенетическому про­исхождению и клиническому течению.

4. Клиника и диагностика злокачественных опухолей.

5. Принципы оперативного лечения опухолей.

6. Комбинированное лечение злокачественных опухолей.

Опухоль - tumor (лат.), oncos (греч.) - новообразование. Определения опухоли нет до сих пор. Еще Р. Вирхов утвер­ждал, что вряд ли найдется ученый, который даст определение опухоли. Прошло почти полтора столетия, но удовлетворяю­щего ответа на этот вопрос нет (Н.Н. Блохин, 1971). Осново­положник отечественной онкологии, автор первого руково­дства по онкологии Н.Н. Петров в 1910 году писал, что опу­холь - это «атипическое органоидное образование, растущее из первоначального зачатка, без определенного заканчива-ния ... посредством пролиферации своих собственных кле­ток». В 1954 г. он же утверждал, что опухоль представляет собой «дистрофическую реакцию организма на различные вредные факторы, стойко нарушившие состав, строение тка­ней и изменившие их обмен».

Н.Н. Блохин, организатор и руководитель института экс­периментальной и клинической онкологии, считает, что опу­холь представляет собой «особый вид патологии, широко рас­пространенный в природе и характеризующийся безудержным и относительно автономным ростом и размножением клеток в очаге заболевания. При этом рост опухоли происходит из пер­воначального зачатка без вовлечения окружающих неизме­ненных клеток. Опухолевая клетка передает свои свойства и способность к росту всем последующим поколениям клеток».

В изучении причин развития этой патологии особое зна­чение приобретают особенности распространения в зависимо­сти от климатических, бытовых, производственных условий, в которых находится человек. Исследования, проводимые по линии ВОЗ, показывают, что частота развития злокачествен­ных опухолей в значительной мере зависит от условий окру­жающей среды, вредных привычек, особенностей питания. Выявлена определенная зависимость поражения отдельных органов у мужчин и женщин. У мужчин поражаются чаще легкие, желудок, нижняя губа, гортань, пищевод, поджелудоч­ная железа. У женщин - щитовидная железа, печень, желчный пузырь.

Этиология злокачественных опухолей - это наука о фак­торах внешней и внутренней среды организма, играющих роль в возникновении опухолей. Все эти факторы называются кан­церогенами. К ним относятся различные химические вещест­ва, физические воздействия (радиация, ультрафиолетовые лу­чи), изменения внутренней среды, особенно нарушения гор­монального фона. Все это составляет основу полиэтиологиче­ской теории возникновения опухолей, в частности злокачест­венных. Наряду с этим идет поиск и обоснование вирусной теории рака.

В основу классификации опухолей положен прежде всего гистогенетический признак, т.е. исходная тканевая принадлежность. Из эпителиальной ткани развиваются доброкачест­венные опухоли - папилломы, полипы, злокачественные - рак. Из соединительной ткани - фибромы, липомы, хондромы, ос­теомы, злокачественные - саркомы. Из мышечной ткани раз­виваются рабдомиомы, лейомиомы, злокачественные рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы. Неврогенные — нейрофибромы, невриномы, параганглиомы, злокачественные - нейрофибросаркомы, злокачественные невриномы.

По клиническому течению опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Злокачественные от­личаются быстрым ростом, хотя доклиническая стадия может быть довольно продолжительной. Злокачественная опухоль может иметь экзофитный рост - в проствет полого органа и эндофитный - в толщу стенки. Злокачественные образования прорастают окружающие органы, дают метастазы - эмболы опухолевой ткани, которые распространяются преимущест­венно лимфогенно при раках и гематогенно - метастазируют саркомы. Раковые клетки задерживаются и продолжают раз­виваться, прежде всего в лимфатических узлах - регионарных и нерегионарных. Саркомы метастазируют прежде всего в легкие и печень. Может быть имплантационное метастазирование - отрыв опухолевых клеток и диссеминация их на брю­шине, париетальной плевре, операционной ране - это проис­ходит во время операции или в процессе прогрессирования опухолевого роста. Наблюдается иногда избирательное мета-стазирование, например, в кости при раке щитовидной желе­зы, молочной железы, почек, в кости таза при раке простаты.

Злокачественные опухоли могут рецидивировать, т.е. по­сле операции происходит развитие той же опухоли и остав­шейся части органа, что свидетельствует о нерадикальности операции. Злокачественные опухоли при прогрессировании приводят к тяжелым нарушениям обмена, истощению, вплоть до кахексии.

Злокачественные опухоли имеют прогрессирующее тече­ние. В 1958 г. предложена международная классификация опухолей по системе TNM, отражающая размеры опухоли (Т), поражение регионарных лимфоузлов (N) и наличие отдален­ных метастазов (М).

T-is (tumor in situ) - внутриэпителиальный рак кожи, нижней губы и др.

Т- ] - опухоль до 2 см в диаметре, в одном анатомическом сегменте (легкое, молочная железа).

Т-2 - опухоль до 2-5 см с учетом органа, без вовлечения окружающих тканей.

Т-3 - опухоль переходит на соседние органы.

Т-4 - опухоль проросла и несмещаема.

N0 - метастазы не определяются.

N0+ - метастазы обнаружены при гистологическом ис­следовании лимфоузлов.

Nla - подозрение на одиночные метастазы.

N1 в - подтверждены одиночные метастазы.

N2 - группа спаянных метастазов, но смещаемых.

N3 - несмещаемые и отдаленные метастазы.

М-0 - отдаленных нерегионарных метастазов нет.

М-1 - имеются нерегионарные метастазы.

Наиболее сложной проблемой является диагностика зло­качественных опухолей, в частности в ранних стадиях заболе­вания. Клиническую картину определяют общие симптомы, симптомы поражения определенного органа и особенности развития опухоли, ее морфологическая структура. Большую роль играет онкологическая настороженность врача, к которо­му впервые обратился больной. Следует учитывать, что злока­чественная опухоль чаще всего развивается у людей зрелого возраста, страдающих часто хроническими заболеваниями, представляющими предраковый фон - хронический эзофагит, атрофический гастрит, хронический бронхит курильщиков, дисгормональные заболевания молочной железы, узловой зоб, доброкачественные опухоли и другую патологию. Подробно собранный анамнез, общие симптомы, такие как немотивиро­ванная слабость, астения, потеря массы тела, должны насто­рожить врача, вызвать предположение о наличии у больного злокачественной опухоли. Из локальных симптомов чаще все-

го наблюдаются кровотечения с различными клиническими проявлениями, нарушение проходимости полого органа и наи­более поздний симптом - боли, свидетельствующий о распаде, изъязвлении и вторичной инфекции.

Объективное исследование больного включает общий осмотр, при этом обращается внимание на наличие выпячива­ний, деформаций, асимметрий, расширение вен, увеличенных регионарных лимфоузлов.

Пальпацией выявляют прощупываемые патологические образования, их консистенцию, смещаемость, болезненность. Ценную информацию при некоторых опухолях получают при пальцевом исследовании через прямую кишку и при влага­лищном исследовании.

Специальные методы достаточно хорошо разработаны. Прежде всего рентгенологический метод во всех его вариан­тах. Эндоскопические методы - бронхоскопия, эзофагогастро-дуоденоскопия, колоноскопия, цистоскопия, лапароскопия -позволяют не только осмотреть полый орган, но и взять мате­риал для гистологического исследования. Все более широкое применение для диагностики опухолей паренхиматозных ор­ганов находят УЗИ, компьютерная томография. В определен­ных ситуациях допустима диагностическая операция.

Лечение опухолей комплексное, включающее операцию, лучевую терапию и лекарственное лечение, по показаниям -комбинация этих методов.

Доброкачественные опухоли подлежат удалению. Про­грамма лечения больного со злокачественной опухолью со­ставляется после всестороннего обследования. Операция в большинстве случаев является основным методом лечения. Противопоказанием к ней является распространенный харак­тер опухолевого процесса, если выявлены отдаленные неудалимые метастазы или другие признаки поздней стадии заболе­вания. Вторым противопоказанием является тяжелое состоя­ние больного, обусловленное сопутствующей патологией.

Сущность любой радикальной операции заключается в удалении опухоли и возможных ее метастазов, чаще всего – в удалении пораженного органа и регионарных лимфоузлов. Лимфадэктомия и иссечение большей части органа определя­ют радикальность операции. Восстановительный этап опера­ции определяется пораженным органом. Если наряду с пора­женным органом удаляется или частично резецируется сосед­ний с целью радикальности операции, ее называют комбини­рованной. Радикальность проведенной операции оценивается продолжительностью жизни больного после операции, сред­ний срок составляет 5 лет наблюдения. Паллиативные опера­ции являются вынужденными и проводятся для устранения каких-либо осложнений, например, для восстановления эва­куации из желудка накладывается гастроэнтероанастомоз. При нарушении проходимости ободочной кишки формируется обходной анастомоз или накладывается колостома.

Лучевая терапия применяется как монотерапия, а также в комбинации с оперативным лечением. Для лучевой терапии используют рентгеновские лучи, гамма-лучи, радиоактивные изотопы. Лечение проводится лишь в специализированных учреждениях. Под влиянием лучевой энергии в тканях разви­вается цепь биофизических и биохимических изменений. Воз­никающие положительные и отрицательные ионы вызывают разрывы молекулярных связей. В клетках нарушаются окисли­тельные процессы, инактивируются ферменты, что приводит к нарушению жизнедеятельности клеток. Опухолевая ткань, как наименее зрелая, более чувствительна к лучевым воздействи­ям. Из здоровых, более подвержены ткани кроветворной сис­темы. Разработаны разные методы лучевого воздействия на опухоль, они сводятся к тому, чтобы максимум энергии на­править на опухоль и защитить здоровые ткани.

Химиотерапия опухолей интенсивно разрабатывается с середины XX столетия до настоящего времени. Применяют различные лекарственные средства, подавляющие развитие опухолевой ткани. Избирательное воздействие этих препара­тов только на опухоль, безусловно, относительное.

Раньше других препаратов стали применяться азотные аналоги иприта - хлорэтиламины: эмбихин, сарколизин, эндоксан, тиотеф. Препараты наиболее эффективны при опухо­лях кроветворной системы. Большую группу составляют ан­тиметаболиты, нарушающие синтез белка. Сюда относят пу-риновые и пиримидиновые производные. Широкое примене­ние находит фторофур, он наиболее эффективен при раке ор­ганов пищеварения.

При гормонозависимых опухолях в комплексном лечении применяются гормональные препараты противоположной на­правленности. Гормонотерапия более эффективна на фоне по­давленной секреции собственных гормонов (кастрация). Эта терапия чаще применяется при раке молочной железы и раке простаты.

В настоящее время разработаны (и есть положительные результаты) иммунокоррекции для лечения злокачественных опухолей. Предлагаются различные препараты, оказывающие иммунокорригирующее действие и соответственно подав­ляющие рост опухоли.