- •Общая хирургия
- •Лучевая стерилизация
- •Химическая стерилизация
- •Контроль стерильности
- •Обработка рук хирурга
- •История местной анестезии
- •Классификация
- •Осложнения наркоза
- •Причины кровотечений
- •Местные симптомы
- •Остановка кровотечения
- •Механические методы
- •Физические методы
- •Химические методы
- •Биологические методы
- •Группы крови
- •Система антигенов Rh-Hr
- •Определение группы крови
- •1. Определение группы крови моноклональными антителами
- •2. Определение резус-принадлежности с помощью цоликлона анти-d супер
- •Методы переливания крови
- •Способы переливания крови
- •Техника переливания
- •1. Переливание несовместимой крови
- •2. Переливание резус-несовместимой крови
- •3. Переливание инфицированной крови
- •8. Тромбоэмболия
- •I. Компоненты крови
- •I I. Препараты крови
- •III. Кровезаменители
- •1. Противошоковые или регуляторы гемодинамики.
- •2. Кровезаменители для дезинтоксикации.
- •3. Корректоры белкового состава плазмы и препараты для парентерального питания.
- •4. Кровезаменители с функцией переноса кислорода.
- •5. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.
- •Осмодиуретики
- •6. Кровезаменители комплексного действия.
- •Переломы
- •Заживление переломов
- •Лечение
- •Вывихи плеча
- •Измерение площади ожога
- •Отморожения
- •Принципы лечения
- •Анаэробная флегмона
- •Опухоли
- •Кожная пластика
- •Реанимация
- •Критические состояния
- •Сознание и психика
- •Положение больного
- •Кожные покровы
- •Органы дыхания
- •Нервная система
- •Неотложная эндоскопия
- •Парентеральное питание
- •Зондовое питание
Лучевая стерилизация
Этот вид стерилизации осуществляется ионизирующим излучением большой энергетической мощности, проникающим в стерилизуемый материал на различную глубину. В практических целях используют бета- и гамма-излучение. Таким методом стерилизуют белье однократного применения, шприцы, системы для внутривенного введения жидкостей.
Химическая стерилизация
Стерилизация изделий растворами химических средств является вспомогательным методом, поскольку изделия нельзя простерилизовать в упаковке.
Данный метод следует применять для стерилизации изделий, изготовленных из термолабильных материалов. Конструкция изделий должна позволять стерилизовать его растворами химических средств, необходим хороший доступ стерилизующего средства ко всем стерилизуемым поверхностям изделия.
При стерилизации растворами химических средств используют стерильные емкости из стекла, металлов, термостойких пластмасс, выдерживающих стерилизацию паровым методом, или покрытых эмалью. Температура растворов должна составлять не менее 20°. Стерилизуемые изделия полностью погружают в раствор. Разъемные изделия стерилизуют в разобранном виде. Каналы и полости заполняют раствором.
Некоторые растворы химических средств, применяемые для стерилизации:
- 6% раствор перекиси водорода, стерилизация при температуре 18° в течение 360 мин,8% раствор Лизоформин-3000, при40° в течение 60мин,
Сайдекс (без разведения), 600 мин,
Дюльбак (без разведения), при 20° 360 мин,
10% раствор Гигасепт, 20°, 600 мин.
Стерилизация газовым методом
Для газового метода стерилизации используют смесь ОБ (смесь окиси этилена и бромистого метила), окись этилена, пары раствора формальдегида в этиловом спирте, а также озон. Этим методом стерилизуют эндоскопическую аппаратуру, системы для внутривенного введения жидкостей.
Стерилизацию смесью ОБ проводят при температуре 18° в течение 960 минут, при 35° - 240 мин, при 55° - 240 мин.
Стерилизацию окисью этилена проводят при темпера туре 18° в течение 960 мин.
Стерилизацию 40% раствором формальдегида в этило- вом спирте проводят при 80 в течение 180 мин.
Контроль стерильности
Прямые и непрямые методы
Прямой - бактериологическое исследование. Надежный метод, но длителен по времени. В лечебных учреждениях применяют 1 раз в месяц.
Непрямые - технические (измерение температуры, времени, давления пара); химические (применение индикаторов) - бумажные индикаторные полоски: ИС-120, ИС-132, ИС-180 (изменение окраски сравнивается с прилагаемым эталоном); стеклянные колбы, заполненные индикатором - бензойная кислота (120°), мочевина (132°), тиомочевина (180°).
Обработка рук хирурга
Проводится предварительное мытье рук с мылом. Для обработки рук наиболее часто применяют раствор первомура. Для его приготовления смешивают 171 мл пергидроля и 69 мл 100%-ной муравьиной кислоты. Полученный маточный раствор выдерживают в прохладном месте в течение 1,5 часа. Для приготовления рабочего раствора (2,4%) маточный раствор разводят 10 л воды. Руки обрабатывают в одной емкости в течение 1 мин.
АХД-2000 (на основе 0,5%-ного спиртового раствора хлоргексидина) - обрабатывают руки 2 раза по 2,5 мин.
После обработки на коже рук не содержатся микроорганизмы. Однако вскоре из протоков потовых желез, волосяных мешочков, трещин на поверхности кожи снова появляются патогенные микроорганизмы. Поэтому руки хирурга изолируют стерильными резиновыми перчатками.
Подготовка операционного поля
Накануне операции пациент принимает душ или ванну. Утром в день операции проводится бритье операционного поля. В операционной обрабатывают кожу операционного поля йодсодержащими препаратами: йодонат, йодопирон. Проводится четырехкратная обработка кожи: дважды перед ограничением операционного поля стерильным бельем, перед разрезом кожи, перед наложением швов на кожу и после ушивания кожной раны.
Используются самоклеющиеся стерильные пленки, через которые проводят хирургический разрез.
АНТИСЕПТИКА
Контрольные вопросы
История развития антисептики.
Основы механической антисептики.
Физическая антисептика.
Химическая антисептика.
Биологическая антисептика.
Принципы применения антибиотиков.
Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или в организме в целом.
С введением наркоза было устранено одно из самых важных препятствий, мешавших применению оперативного метода лечения заболеваний, однако прогрессивному развитию хирургии препятствовали часто возникающие тяжелые гнилостные и гнойные раневые осложнения. Это бедствие преследовало хирургию в течение тысячелетий, оно было преодолено лишь после открытия антисептики и асептики.
Термин антисептика (греч. anti - против, sepsis - гниение) впервые предложил в 1750 г. английский ученый И. Прингл для обозначения противогнилостного действия минеральных кислот. В XIX в. этот термин распространился на мероприятия, проводимые для предупреждения послеродовых осложнений и нагноения ран. Современную (научную) историю антисептики связывают с именами венского акушера И. Земмельвейса и английского хирурга Дж. Листера. В 1847 г. Земмельвейс на основе многолетних наблюдений пришел к выводу, что родильная лихорадка, которая в те времена была широко распространена и характеризовалась высокой летальностью, обусловленной вирулентной инфекцией, находящейся в окружающей среде, на руках медперсонала родильных домов. И. Земмельвейс ввел в своей больнице обязательную обработку рук медицинского персонала раствором хлорной извести. Заболеваемость и летальность от родильной горячки в результате этой меры резко снизилась, в то время как в других больницах они продолжали оставаться на высоком уровне. В 1867 г. была опубликована статья Листера «Антисептический принцип в хирургической практике». Основываясь на исследованиях Луи Пастера о содержании в воздухе мельчайших организмов - возбудителей септических процессов, Листер сообщал, что разработал способ уничтожения этих микроорганизмов в ране и на всех предметах, с которыми соприкасается рана. В качестве противомикробного вещества он использовал раствор карболовой кислоты, которой обрабатывал рану. В последующем карболовой кислотой он обрабатывал здоровую кожу, окружающую раны, инструменты, руки хирурга, разбрызгивал ее в воздухе операционной.
Отдавая дань И. Земмельвейсу и Дж. Листеру как родоначальникам антисептики, следует упомянуть, что одновременно с ними или даже раньше их химические вещества в целях профилактики и лечения ран применяли и другие врачи. К ним с полным основанием надо отнести русского хирурга Н. И. Пирогова, который в Крымскую войну 1853 - 1856 гг. для профилактики и лечения ран широко применял раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра.
Листеровский антисептический метод профилактики нагноения и лечения гнойных ран быстро получил признание. Исчезновение госпитальной гангрены, рожи и родильной горячки, резкое снижение частоты сепсиса - все это дало возможность значительно расширить хирургическую активность.
В зависимости от повреждающего микробов агента антисептика подразделяется на химическую, биологическую, механическую и физическую.
Химическая и биологическая антисептика имеют самостоятельное значение и обеспечивают при их обоснованном и рациональном применении достижение целей антисептики. Многие механические и физические факторы также позволяют получить необходимый эффект, но, как правило, они применяются в сочетании с химическими веществами.
Механическая антисептика - различные воздействия на очаг бактериального загрязнения или острого воспаления механическим путем.
К механической антисептике относят прежде всего хирургическую обработку свежих бактериально загрязненных ран, направленную на удаление поврежденных тканей и патогенной флоры. Она включает рассечение раны, иссечение нежизнеспособной и сомнительно жизнеспособной ткани, удаление из раны инородных тел, сгустков крови и другого патологического субстрата.
Главной целью ранней первичной хирургической обработки является предупреждение развития инфекции в ране. Вторичная хирургическая обработка направлена на лечение развившейся раневой инфекции. При инфицированных ранах хирургическая обработка заключается в рассечении раны или другого гнойного очага для эффективного дренирования. В основе профилактического и терапевтического действия хирургической обработки - удаление омертвевших тканей и другого патологического субстрата как благоприятной среды для размножения микробов; снижение численности популяции возбудителя и дренирование очага инфекции.
К механической антисептике относится обработка ран пульсирующей струей жидкости. Пульсирующая струя жидкости образуется с помощью специального аппарата, попеременно создающего фазы повышенного и нормального давления. В фазу «давления» струя воды или раствора антисептика удаляет из раны тканевой детрит, микробы, сгустки крови, мелкие инородные частицы, которые остались в ране или другом очаге гнойного воспаления после хирургической обработки.
Вакуумная обработка ран. Для дополнительной механической очистки обширных загрязненных ран и открытых переломов костей применяют вакуумную обработку. Вакуум создают с помощью вакуумных отсосов. В рану подают раствор антисептика, и наконечником вакуумного аппарата отсасывают из раны инородные частицы, сгустки крови, нежизнеспособные ткани. Процедура длится 5-10 минут - до появления диффузного капиллярного кровотечения.
Физическая антисептика. К физической антисептике относят различные воздействия на очаг острого гнойного воспаления, основанные на физических закономерностях, и применение непосредственно физических воздействий на очаг воспаления.
К физической антисептике относят, прежде всего, дренирование инфицированных ран и различных очагов острого гнойного воспаления. В качестве дренажей применяют марлевые полосы, пропитанные гипертоническими растворами; широкие резиновые полосы, обеспечивающие зияние раны, и различные трубчатые дренажи. По трубчатым дренажам происходит пассивный отток раневого отделяемого за счет высокого давления в очаге воспаления, возможны промывание и активная аспирация гнойного экссудата.
В лечении острой гнойной инфекции широко применяют различные повязки. Традиционным, давно используемым перевязочным средством является ватно-марлевая повязка, однако она имеет ряд недостатков. Вскоре после наложения повязка пропитывается раневым экссудатом и становится проницаемой для микробов внешней среды. Под повязкой нередко создаются термостатные условия для микроорганизмов, находящихся в ране и окружающей ее коже, что приводит к резкому увеличению их численности. Ватно-марлевая повязка имеет ограниченные сорбционные способности и не обеспечивает надежной защиты от вторичного инфицирования. В настоящее время применяются многослойные повязки на основе марли, различных сорбентов и защитных тканей.
Из физических методов лечения широко применяют токи высокой частоты (УВЧ) и рентгеновские лучи. Они оказывают непосредственное воздействие на возбудителя инфекции, снижая его вирулентность.
Разработаны технологии ультразвуковой и лазерной обработки очагов острого гнойного воспаления.
Техника ультразвуковой обработки состоит в заполнении полости раны растворами антисептиков с последующим воздействием на них в течение 3-10 мин. низкочастотного или среднечастотного ультразвука. Это снижает вирулентность микроорганизмов, активизирует поглощающие и переваривающие свойства макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, способствует более полному удалению возбудителей с током антисептической жидкости.
Лазер для профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран применяется в двух вариантах. Первый - это лазерный скальпель, сфокусированный луч СО2-лазера высокой мощности. Хирургическая обработка раны или гнойного очага проходит бескровно, приводит к быстрому и полному удалению поврежденных тканей, почти полностью освобождает рану от микроорганизмов. Противомикробный эффект СО2-
лазерного пучка вызван прямым микробоцидным действием луча.
Для обработки и лечения ран также применяют гелий-неоновый лазер низкой интенсивности. В отличие от СО2-лазерного пучка низкоэнергетическое лазерное излучение не оказывает прямого повреждающего действия на микробы, а активирует иммунные и репаративные процессы в ране.
Биологическая антисептика - метод уничтожения микроорганизмов с использованием препаратов, содержащих живых особей - бактериофагов и бактерий, обладающих выраженной конкурентной активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным для человека видам микробов.
К биологическим препаратам относятся прежде всего гипериммунная плазма и гамма-глобулин. Принципиальная схема получения таких препаратов сводится к активной иммунизации доноров соответствующим антигеном, получению иммунной плазмы, которая применяется как самостоятельное лечебное средство. Из иммунной плазмы можно выделить иммуног-лобулиновую фракцию и получить иммуноглобулин направленного действия, который обладает высокой специфической активностью против возбудителя инфекционного заболевания, антиген которого был использован для иммунизации (антистафилококковый, противостолбнячный иммуноглобулин).
Фаги или бактерии-антагонисты удовлетворяют основным требованиям, предъявляемым к антисептикам, - оказывают прямое повреждающее действие на патогенных микробов, безвредны для пациента. Бактериофаги - группа вирусов, адаптированных к паразитированию на бактериях, водорослях, грибах, простейших. Из большого количества фагов в хирургии наибольшее применение получили: бактериофаг стафилококковый, бактериофаг пиоцианеус («синегнойный»), пиофаг комбинированный (смесь стафилококкового, стрептококкового, коли, протейных и синегнойных бактериофагов), применяют для лечения гнойно-воспалительных заболеваний смешанной этиологии.
Химическая антисептика - уничтожение микроорганизмов в ране или в организме с использованием химических веществ (независимо от источника получения и состава), которые обладают противомикробным действием. Эти вещества подразделяют на две группы — антисептики и химиотерапев-тические средства.
Антисептики - лекарственные средства, обладающие противомикробной активностью и применяемые главным образом наружно.
Химиотерапевтические средства — это лекарственные средства, подавляющие жизнедеятельность микроорганизмов или клеток опухолей, вводимые парентерально.
Главной группой химиотерапевтических средств являются антибиотики. Первоначально под антибиотиками понимали продукты жизнедеятельности микроорганизмов, которые подавляют другие группы микроорганизмов, прежде всего возбудителей болезни. В дальнейшем аналогичные вещества с противомикробной активностью были выделены из многоклеточных паразитов, растений и животных. В связи с этим в определение антибиотиков вместо «микробного происхождения» было введено уточнение - «биоорганического происхождения». Антибиотики по признаку медицинского назначения могут быть разделены на три группы: 1) химиотерапевтического назначения, 2) антисептического и 3) бинарного назначения, т.е. такие, из которых могут быть изготовлены лекарственные формы как антисептического, так и химиотерапевтического назначения.
При применении антибиотиков необходимо
учитывать локализацию и пути распространения ин- фекции;
правильно выбирать антибиотик с учетом чувстви- тельности возбудителя;
назначать достаточно высокие дозы и применять пре- парат непродолжительное время, необходимое для лечения;
не медлить с хирургическим вмешательством при ком- бинированном (с антибиотиками) лечении, поскольку без это-
го трудно ожидать резкого прерывания инфекционного процесса.
Антисептики
Классификация.
I. По происхождению:
неорганические вещества,
биоорганические вещества и их синтетические ана- логи,
органические соединения синтетической природы.
II. По химическому строению:
галогены;
неорганические и органические кислоты;
перекись водорода и калия перманганат;
альдегиды; 5)спирты;
соли тяжелых металлов;
красители;
фенол и его производные;
8-оксихинолины;
нитрофурановые антисептики;
сульфаниламидные антисептики;
четвертично-аммониевые соединения и их аналоги.
III. По направленности действия:
противобактериальные;
противовирусные;
противогрибковые;
противопаразитарные.
IV. По механизму действия:
деструктивные;
окислители;
мембраноатакующие;
антиметаболические и антиферментные.
V. По спектру противомикробного действия:
универсальные;
широкого спектра;
умеренного спектра;
узкого спектра.
Пути введения антисептиков - энтеральные, парентеральные, локально в том числе в полости плевры, брюшины, суставов.
Галогены - соединяясь с водородными атомами бакте- риальной клетки, окисляют и денатурируют белки протоплаз- мы. В хирургии применяются главным образом препараты йо- да и хлора (хлоргексидин).
Кислоты - борная, салициловая.
III. Окислители - легко отщепляют кислород и через окисление разрушают органические вещества, в том числе и микробы - перекись водорода, перманганат калия.
IV. Альдегиды - в воде восстанавливаются до метилового спирта, который образует необратимые соединения с белками и нуклеиновыми кислотами (уротропин, кальцекс, лизоформ).
V. Спирты - вызывают необратимую коагуляцию белков.
VI. Соли тяжелых металлов - взаимодействуют с сульфгидрильными группами ферментов, что приводит к гибели микроорганизмов (препараты свинца, серебра).
VII. Красители - бриллиантовый зеленый, метиленовая синь, риванол.
VIII. Фенолы - вызывают денатурацию белков протоплазмы микробов (резорцин, салол, ваготил).
8-оксихинолины - энтеросептол, мексаза, нитроксолин.
Нитрофурановые производные - фурацилин, фурапласт, фуразолидон, фурадонин.
Сульфаниламиды - захватываются микробной клеткой вместо пара-аминобензойной кислоты и тем самым нарушают течение в ней обменных процессов (стрептоцид, норсульфазол, сульфазин, сульфадимезин и др.).
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Контрольные вопросы
Определение понятия «местная анестезия».
История местной анестезии. Вклад отечественных ученых.
Классификация способов местной анестезии.
Показания и противопоказания к местной анестезии.
Средства местной анестезии и их характеристика.
Способы местной анестезии: смазывание и орошение, регионарная инфильтрационная анестезия, стволовая и сплетеничная анестезия, перидуральная анестезия, спинно-мозговая анестезия, новокаиновые блокады(паранефральные, вагосимпатические, футлярные).
7. Опасности и осложнения, связанные с местной анестезией, их профилактика, лечение.
Местная анестезия - это обезболивание какой- либо части тела при полном сохранении сознания больного.