Анаэробная флегмона

Анаэробная флегмона является осложнением открытых повреждений, сопровождающихся обширным размозжением тканей, особенно мышц, костей, кровеносных сосудов, т.е. по­вреждений, когда нарушается кровоснабжение тканей и тем самым создаются благоприятные условия для развития ана­эробной инфекции. Особенно часто это осложнение наблюда­ется при огнестрельных ранениях.

Наиболее часто возбудителем являются спорообразую-щие анаэробы: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticus и Cl. septicus. Возбудителями могут быть и неспорообразующие анаэробы. Все эти микробы выделяют токсины, способные вызвать некроз соединительной ткани, мышц, тромбоз сосудов с поражением жизненно важных органов - миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование и отек тка­ней.

Инкубационный период - от нескольких часов до 2 - 3 недель, а чаще 3-4 дня. Наиболее ранним симптомом явля­ются распирающие боли в ране, а затем появляются выражен­ные явления интоксикации - тахикардия, эйфория, снижение диуреза.

С учетом преимущественного поражения тканей выделя­ют клостридиальный миозит - поражение мышц, клостриди-альный целлюлит - поражение жировой клетчатки и смешан­ную форму, когда поражаются все ткани. При всех формах наблюдаются характерные изменения со стороны раны - тка­ни покрываются грязно-серым налетом, отделяемое приобре­тает сукровичный характер, уменьшается его количество. При хирургической обработке раны в ней обнаруживают газ, мыш­цы набухшие, легко распадаются при манипуляциях.

Кожа вокруг раны и на большом протяжении блестящая, напряжена, на ней белые пятна. А у некоторых больных появ­ляется багрово-синюшная окраска кожных покровов и гемор­рагические пузыри. При пальпации выявляют крепитацию за счет большого скопления газа в тканях. Газ распространяется широко за пределы раны.

Вследствие токсемии больные возбуждены, эйфоричны, затем наступает заторможенность и спутанное сознание.

Для бактериологического подтверждения диагноза дела­ют мазок отделяемого раны на стекле, окрашивают метилено-вым синим и под микроскопом обнаруживают голубые палоч­ки среди мышечных волокон, нефагоцитированные лейкоци­тами, и большое количество спор.

Лечение. Проводят обширные разрезы, при угрожающем состоянии - ампутацию конечности. Назначается антибакте­риальная терапия. Специфическая терапия поливалентной противогангренозной сывороткой - 150 000 ЕД внутривенно медленно в 400 мл раствора Рингера. Комплексное лечение включает дезинтоксикацию, иммунокоррекцию и гипербароокситерапию.

Основу профилактики составляет радикальная хирурги­ческая обработка ран - широкое рассечение и дренирование, по показаниям - профилактическое введение противогангре­нозной сыворотки.

Сепсис - генерализованная гнойная инфекция, которая является проявлением декомпенсации иммунной защиты, проявляющаяся токсемией, иногда бактериемией и дисфункцией деятельности основных систем организма.

Сепсис является наиболее тяжелым осложнением острой гнойной инфекции. Чаще всего он возникает при обширных гнойно-некротических процессах, особенно при несвоевре­менном и недостаточно радикальном их дренировании.

Возбудителями сепсиса является стафилококк, кишечная палочка, а чаще всего инфекция смешанная, в том числе ана­эробная.

Различают две формы сепсиса: септицемия, основу кото­рой составляет интоксикация продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, и септикопиемия, когда наряду с интоксикацией у больного появляются новые очаги гнойной инфекции - одиночные или даже множественные.

По тяжести клинических проявлений различают молние­носный сепсис, острый, подострый и хронический.

Клиническая картина сепсиса характеризуется симптома­ми интоксикации - повышением температуры тела, ознобами, повышенной потливостью, тахикардией и несоответствием пульса уровню температуры тела, головными болями, бессон­ницей, расстройством сознания разной степени тяжести, про­грессирующим истощением. Со стороны крови - чаще лейко­цитоз со сдвигом влево, анемия; дисфункция печени проявля­ется нарастанием показателей очищения, билирубинемией, гипогликемией, гипокоагуляцией. Падает диурез. Появляется спленомегалия - «септическая селезенка».

Лечение включает прежде всего радикальную эффектив­ную санацию источника сепсиса. При этом необходимо уточ­нить возбудителя инфекции и его чувствительность к антибак­териальным средствам. Назначается антибактериальная тера­пия препаратами широкого спектра действия.

Детоксикация осуществляется многокомпонентными со­левыми растворами, гемодезом, полидезом; по показаниям плазмаферез. Энергетические затраты компенсируются парен­теральным и энтеральным питанием.

Иммунокоррекция осуществляется гипериммунной плаз­мой, антистафилококковым гамма-глобулином, спленосорбци-ей, ультрафиолетовым или лазерным облучением крови. Лишь энергичное комплексное лечение позволяет снизить леталь­ность от сепсиса.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Контрольные вопросы

1. Патогенез костно-суставного туберкулеза.

2. Стадии клинического течения костно-суставного ту­беркулеза.

3. Туберкулезный гонит - клиника, диагностика.

4. Туберкулезный коксит.

5. Туберкулезный спондилит.

6. Принципы консервативного и оперативного лечения костно-суставного туберкулеза.

Туберкулез - общее заболевание, имеющее социальное значение. Заражение происходит через дыхательные пути. В легких образуется первичный комплекс в виде туберкулезного бугорка, состоящего из эпителиоидных, лимфоидных и ги­гантских клеток, окружающих микобактерию. Из отдельных туберкулезных бугорков формируется узелок, видимый мак­роскопически. В центре узла происходит казеозный распад, который изолируется соединительной тканью. Процесс закан­чивается отложением солей кальция. Образуется петрификат.

При неблагоприятных условиях жизни и снижении со­противляемости организма происходит генерализация инфек­ции из первичного очага гематогенным путем. При органном туберкулезе поражаются чаще всего легкие, реже почки и мо­чевые пути, оболочки мозга, ободочная кишка, брюшина, лимфоузлы, кости. Туберкулезная палочка поражает прежде всего ретикулоэндотелиальную ткань. В костях наиболее вос­приимчивой тканью является костный мозг. Костная ткань поражается вторично.

Туберкулезный очаг формируется в эпифизах длинных трубчатых костей и телах позвонков. В эпифизе образуется туберкулезный бугорок, который проходит все стадии разви­тия . За счет разрастания костной ткани вокруг казеозных масс очаг отграничивается и не имеет связи с суставом - преар-тритическая стадия по П.Г. Корневу.

При прогрессировании процесса казеозные массы проры­ваются в мягкие ткани и даже наружу. Образуется свищ, через который происходит длительное отторжение казеозных масс -вариант благоприятного течения. Однако чаще казеозные мас­сы из эпифиза прорываются в сустав. В суставе поражается, прежде всего, синовиальная оболочка. На ней образуется множество туберкулезных бугорков. В суставе накапливается большое количество экссудата. Оболочка разрушается. Про­цесс переходит на суставные хрящи, а затем и на костную ткань. Происходит краевой некроз эпифизов костей, образую­щих сустав, - артритическая стадия. Наряду с этим идет прогрессирующая атрофия мягких тканей пораженной конеч­ности, особенно мышц, за счет нарушения васкуляризации и дистрофии нервных окончаний.

Третья стадия - постартритическая - начинается после разрушения фиброзной капсулы сустава и прорыва казеозных масс наружу. После их отторжения состояние больного улуч­шается. Сустав уменьшается в объеме. Разрушенные элемен­ты сустава замещаются соединительной тканью и частично костным регенератом. Процесс заканчивается формированием анкилоза на фоне длительно существующих свищей.

Туберкулезная инфекция поражает крупные суставы. Ту­беркулезный гонит наблюдается примерно у 20% больных. Заболевание развивается преимущественно в детском и подро­стковом возрасте, 75% - дети до 15 лет. Первичный очаг чаще всего появляется в эпифизе большеберцовой кости, реже - в эпифизе бедра и надколеннике.

В преартритической стадии симптоматика скудная. Одна­ко можно выявить ухудшение общего состояния, снижается аппетит, ухудшается сон, появляется усталость при ходьбе, субфебрильная температура. Можно обнаружить болезнен­ность при поколачивании области эпифизов, а на рентгенограммах выявить ограниченный очаг деструк­ции.

В артритическую стадию, т.е. в разгар заболевания, появ­ляются боли в суставе, ограничение движений, хромота. Сус­тав увеличивается в объеме. Повышается температура тела, нарастает атрофия мягких тканей, бледность и потеря массы тела. На этом фоне появляется локальное выпячивание мягких тканей и происходит прорыв содержимого сустава наружу. Сустав уменьшается в объеме. На рентгенограммах выявляет­ся сужение суставной щели, остеопороз эпифизов и метафи-зов, неровность их суставных поверхностей. Общее состояние больного улучшается. Из-за растяжения связочного аппарата возникают подвывихи и происходит укорочение конечно­сти.

Туберкулезный коксит наблюдается также у 20% боль­ных этой патологией. Редко заболевание начинается после 20 лет, чаще — у детей и подростков. Первичный очаг возникает в костях, образующих вертлужную впадину, головке или ме-тафизе бедра. После проникновения казеозных масс в сустав появляются клинические признаки коксита - боли, отек тканей в области сустава, ограничение движений (отведение и разги­бание бедра). Конечность будет в вынужденном положении -сгибание бедра и его приведение. Атрофия мышц конечности. Казеозные массы могут накапливаться в мягких тканях - «хо­лодные натечники» - или отторгаться наружу через образо­вавшиеся свищи. Вследствие разрушения сустава бедро смещается чаще вверх, т.е. возникает патологический вы­вих.

В постартритической стадии клиника характеризуется нарушением функции сустава, укорочением конечности, ат­рофией мягких тканей. Из-за укорочения конечности наступа­ет искривление позвоночника.

Туберкулезный спондилит составляет около 40% пораже­ния костей туберкулезной инфекцией. Больные с поражением грудного отдела составляют 60% , поясничного - 30%, шейно­го - около 10%. Чаще всего поражаются нижние грудные по­звонки и верхние поясничные. Наиболее частое поражение позвоночника объясняется высоким содержанием в телах по­звонков миелоидной ткани, наиболее чувствительной к тубер­кулезной инфекции. Первичный очаг формируется в теле оп­ределенного позвонка. При прогрессировании процесса казе-озные массы проникают в мягкие ткани (реже) или в межпо­звонковый сустав - начинается спондилолитическая стадия. Процесс переходит на ниже- и вышележащий позвонок с по­следующей его деструкцией. При разрушении позвонков обра­зуется большое количество казеозных масс, которые образуют холодные натечники в заднем средостении, забрюшинном пространстве, откуда могут распространяться на бедро под пупартовую связку. Вследствие разрушения тел позвонков возникает деформация позвоночного столба, иногда происхо­дит сдавление спинного мозга.

В постспондилолитической стадии разрастаются соеди­нительная ткань, костные регенераты и на месте разрушенных позвонков образуется костный блок с искривлением позво­ночника в определенном положении.

Лечение костно-суставного туберкулеза комплексное. Его целесообразно проводить в специализированных санаториях. Лечение включает иммобилизацию, антибактериальную и об­щеукрепляющую терапию, оперативное лечение.

Иммобилизация направлена на создание покоя и профи­лактику патологических вывихов и деформации скелета. При поражении коленного сустава накладывается гипсовая повяз­ка до ягодичной складки. Больным с кокситом формируется кокситная повязка до реберных дуг. При туберкулезном спон­дилите изготавливают гипсовую кроватку на весь период ле­чения, а в дальнейшем больному рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.

Антибактериальная терапия предусматривает применение антибиотиков, к которым более чувствительна туберкулезная

палочка (аминогликозиды) и некоторых химических антибак­териальных средств.

Хирургические операции подразделяются на радикальные и корригирующие. К радикальным операциям относят некрэк-томии - удаление туберкулезных очагов из эпифизов или тел позвонков в преартритической стадии заболевания. В период стихания острых явлений во второй стадии радикальной опе­рацией является экономная резекция сустава с удалением всех пораженных тканей, с последующей надежной фиксацией ко­нечности для формирования анкилоза. Наиболее эффективным методом является наложение аппарата Илизарова.

В постартритической стадии проводятся корригирующие операции, направленные на устранение деформаций и восста­новление опорной функции конечности.