ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Пермская государственная медицинская академия

им. академика Е.А. Вагнера»

Кафедра общей хирургии лечебного факультета

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета

2009

ВВЕДЕНИЕ

Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти занимают одно из ведущих мест в структуре гнойной хирургической инфекции. Большинство исследований, посвященных изучению данной проблемы, свидетельствуют о повсеместном увеличении частоты встречаемости этой патологии и снижении эффективности антибактериальной терапии, что в свою очередь сопровождается увеличением продолжительности лечения, длительной утратой трудоспособности и ростом случаев инвалидности. Эти обстоятельства обусловливают медицинское, экономическое и социальное значение данной проблемы.

Несмотря на неослабевающее внимание хирургов к лечению гнойно-воспалительных заболеваний кисти и стопы, вызывает тревогу сохраняющееся на высоком уровне число неудовлетворительных результатов как амбулаторного, так и стационарного лечения, особенно при осложнённых формах патологического процесса. Статистический анализ результатов свидетельствует, что причиной инвалидности больных является не только тяжесть заболевания или позднее обращение их за медицинской помощью, но и дефекты диагностики и лечения, прежде всего, хирургического. Наиболее типичными ошибками являются неадекватный выбор лечебной тактики, неполноценная анестезия, технические погрешности при выполнении оперативного пособия, недостаточное дренирование раны и нерациональное ведение послеоперационного периода. Отмеченные обстоятельства обусловливают необходимость хорошей ориентации в вопросах профилактики, ранней диагностики и выборе оптимальной лечебной тактики, рационально сочетающей методы консервативной терапии и хирургической коррекции с последующей полноценной реабилитацией больных.

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ: Научить студентов ориентироваться в клинических и специальных методах диагностики панариция, флегмон кисти и стопы, ознакомить с принципами консервативного и оперативного лечения заболевания и вопросами реабилитации.

Студент должен знать:

1. классификацию гнойных заболеваний кисти и стопы;

2. методику обследования больного с гнойными заболеваниями кисти и стопы, включающую клинические и специальные методы, необходимые для диагностики формы заболевания;

3. критерии дифференциальной диагностики серозно-инфильтративной и гнойно-некротической форм заболевания;

4. принципы консервативного лечения;

5. показания и объём оперативных вмешательств, основные операционные доступы;

6. принципы реабилитации больных.

Студент должен уметь:

1. оказывать помощь при микротравмах;

2. проводить диагностику панариция с помощью пуговчатого зонда;

3. читать рентгенограммы при костно-суставных формах панариция;

4. выполнять стволовую анестезию по Лукашевичу.

5. подобрать набор инструментов для оперативного лечения гнойных заболеваний кисти и стопы.

6. выполнить перевязку больного с гнойными заболеваниями кисти и стопы.

7. провести иммобилизацию при глубоких формах панариция, флегмонах кисти и стопы;

8. провести регионарное внутривенное введение антибиотика «под жгутом»;

Базисные задания:

1. Топографическая анатомия кисти и стопы.

2. Местное обезболивание: показания, противопоказания, техника выполнения.

Вопросы для самоподготовки

1. Топографическая анатомия кисти и стопы.

2. Функциональная анатомия пальцев и кисти.

3. Особенности распространения гнойно-воспалительных процессов на пальцах, кисти и стопе.

4. Патологическая анатомия воспаления.

5. Основы профилактики гнойных заболеваний кисти.

6. Классификация гнойных заболеваний кисти и стопы.

7. Дифференциально-диагностическая признаки серозно-инфильтративной и гнойной стадий воспалительных заболеваний кисти и стопы.

8. Дифференциальная диагностика панариция.

9. Принципы консервативного лечения воспалительных заболеваний кисти и стопы.

10. Особенности клинического течения гнойного тендовагинита I и V пальцев кисти, возможные осложнения.

11. Флегмоны кисти - особенности клинического течения, возможные осложнения.

12. Флегмоны стопы - особенности клинического течения, возможные осложнения.

13. Методы обезболивания при оперативном лечении гнойных заболеваний пальцев, кисти и стопы. Техника выполнения стволовой анестезии по Лукашевичу-Оберсту и Е.В. Усольцевой.

14. Особенности хирургического лечения гнойных заболеваний пальцев, кисти и стопы (оперативные доступы, способы дренирования, показания и принципы иммобилизации).

15. Общие принципы послеоперационного лечения больных с гнойными заболеваниями кисти и стопы.

16. Антибактериальная терапия гнойных заболеваний кисти и стопы.

17. Анатомические и функциональные исходы гнойных заболеваний кисти и стопы.

18. Основные принципы медицинской, бытовой и профессиональной реабилитации больных, перенесших гнойные заболевания пальцев, кисти, и стопы.

Список основной литературы

1. Гостищев В. К. Общая хирургия. –М.,ГЭОТАР,2006. –832 с.

2. Гостищев В.К. СD приложение к учебнику «Общая хирургия» 4-е издание переработанное и дополненное, 2009

3. Петров С. В. Общая хирургия, 3 СD.-ГОЭТАР, Медиа, 2007.-268 с.

Топографическая анатомия кисти

Топографическая анатомия пальцев.

Кожа пальцев кисти отличается от кожи, покрывающей другие части тела человека. Так, кожа ладонной поверхности пальцев имеет важные особенности строения, среди которых прежде всего необходимо отметить значительное развитие всех ее слоев. В частности, эпителиальные клетки рогового слоя располагаются в несколько десятков рядов (на ногтевой фаланге более 100), в то время как на коже других областей их количество обычно не превышает четырех). Значительное развитие мальпигиева слоя кожи ладонной поверхности пальцев затрудняет самопроизвольное вскрытие гнойных очагов, но в тоже время играет важную роль в регенерации рогового слоя, погибшего при трав-ме или в результате воспалительного процесса. Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. При этом волосяные фолликулы и сальные железы отсутствуют, что исключает возможность образования здесь фурункулов.

Подкожная клетчатка ладонной поверхности хорошо развита и имеет характер шаровидных скоплений, отделенных прочными фиброзными перемычка-ми, которые располагаются большей частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно. Перемычки идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг – к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей. Указанная особенность строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев объясняет тот факт, что воспалительный процесс из этого слоя распространяется не по плоскости, а в глубину, т.е. переходит на синовиальное влагалище сухожилий сгибателей или межфаланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать воспаление самой кости. При воспалительном процессе из-за высокого внутритканевого давления, вызываемого отеком, в отмеченных замкнутых полостях рано возникают нарушение кровообращения и некроз тканей, что определяет необходимость осуществления срочного оперативного вмешательства

На тыльной поверхности кожа пальцев тоньше, чем на ладонной, подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной, а нередко и средней фаланги, покрыта волосами, вследствие чего здесь возможно развитие воспалительного процесса типа фурункула. Подкожная жировая клетчатка на тыльной поверхности располагается равномерно, что увеличивает подвижность кожи. Под ногтевыми пластинами подкожная жировая клетчатки отсутствует.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1-2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. Данная анатомическая особенность, а также наличие рыхлой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных процессах на ладонной поверхности пальцев и кисти, как правило, развивается отек тыла кисти.

Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, находятся ближе к ладонной поверхности. Тыльные артерии, которые располагаются по боковым поверхностям ближе к тылу до концевых фаланг не доходят, ладонные образуют на концевых фалангах дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мягких тканях пальца. В связи со слабым развитием росткового слоя и артериальных сосудов раны на тыльной поверхности пальцев заживают медленнее.

Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище, состоят из двух листков – париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где к сухожилию проникает клетчатка с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, которые на месте перехода париетального листка в висцеральный образуют своего рода брыжейку сухожилия (mesotenon), расположенную на поверхности сухожилия., обращенной к кости. В тоже время на пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует, а остающиеся его части имеют вид очень узких связочек.

При гнойных процессах экссудат сдавливает связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором оно располагается, малоподатливы. В результате сдавления сосудов и токсического действия гноя может быстро наступить некроз сухожилия. Следует отметить, что у детей редко наблюдается тяжелое поражение сухожилий. Это объясняется тем, что в детском возрасте кровоснабжение сухожилий помимо брыжечных сосудов осуществляется еще и мышечными веточками. Однако с возрастом (20-25 лет и старше) кровоток через мышцы уменьшается, а у пожилых людей совсем прекращается, поэтому у данной категории больных наблюдается наиболее тяжелое течение гнойного тендовагинита с быстрым развитием некроза сухожилия.

Синовиальные влагалища всех пальцев дистально заканчиваются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II-IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей, где на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев, расширяясь, образуют на ладони синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения - тыльный апоневроз пальцев, который разделяется на три ножки.

Кости пальцев кисти по строению являются трубчатыми. I палец имеет проксимальную и дистальную фаланги, остальные пальцы, кроме этих двух, еще и среднюю. На каждой фаланге различают основание, тело и головку. Головки дистальных фаланг расширены, имеют ногтевые бугристости и лишены суставных поверхностей. Фаланги соединены между собой межфаланговыми суставами, которые являются блоковидными. Движения в этих суставах совершаются только вокруг одной оси. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками, которые располагаются ближе к тылу и идут от боковых поверхностей головок к ладонным поверхностям основания. С тыльной поверхности капсула межфаланговых суставов покрыта подкожной жировой клетчаткой, тыльным апоневрозом пальца и кожей. Все пальцы имеют пястно-фаланговые суставы, которые образованы суставными поверхностями головок пястных костей и обращенными к ним суставными поверхностями оснований проксимальных фаланг. I пястно-фаланговый сустав относится к блоковидным, II-V – к шаровидным.