- •Общая хирургия
- •Лучевая стерилизация
- •Химическая стерилизация
- •Контроль стерильности
- •Обработка рук хирурга
- •История местной анестезии
- •Классификация
- •Осложнения наркоза
- •Причины кровотечений
- •Местные симптомы
- •Остановка кровотечения
- •Механические методы
- •Физические методы
- •Химические методы
- •Биологические методы
- •Группы крови
- •Система антигенов Rh-Hr
- •Определение группы крови
- •1. Определение группы крови моноклональными антителами
- •2. Определение резус-принадлежности с помощью цоликлона анти-d супер
- •Методы переливания крови
- •Способы переливания крови
- •Техника переливания
- •1. Переливание несовместимой крови
- •2. Переливание резус-несовместимой крови
- •3. Переливание инфицированной крови
- •8. Тромбоэмболия
- •I. Компоненты крови
- •I I. Препараты крови
- •III. Кровезаменители
- •1. Противошоковые или регуляторы гемодинамики.
- •2. Кровезаменители для дезинтоксикации.
- •3. Корректоры белкового состава плазмы и препараты для парентерального питания.
- •4. Кровезаменители с функцией переноса кислорода.
- •5. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.
- •Осмодиуретики
- •6. Кровезаменители комплексного действия.
- •Переломы
- •Заживление переломов
- •Лечение
- •Вывихи плеча
- •Измерение площади ожога
- •Отморожения
- •Принципы лечения
- •Анаэробная флегмона
- •Опухоли
- •Кожная пластика
- •Реанимация
- •Критические состояния
- •Сознание и психика
- •Положение больного
- •Кожные покровы
- •Органы дыхания
- •Нервная система
- •Неотложная эндоскопия
- •Парентеральное питание
- •Зондовое питание
Принципы лечения
Местное лечение проводится с учетом стадии гнойного воспаления. В стадию инфильтрата показаны покой, холод, новокаиновая блокада, УВЧ, магнитотерапия и рентгенотерапия.
В стадию гнойного расплавления - разрезы с последующим дренированием. Разрез должен быть широким, анатомически обоснованным, с обязательной ревизией границ гнойной полости. Обезболивание предпочтительно общее (внутривенный наркоз, раушнаркоз).
Общее лечение направлено на дезинтоксикацию, десенсибилизацию, повышение специфической резистентности организма и непосредственное воздействие на возбудителя. Для дезинтоксикации целесообразно обильное питье, парентерально - солевые растворы, гемодез.
Для десенсибилизации необходимо применять антигиста-минные препараты, соли кальция. Специфическую резистент-ность организма можно поднять применением специфических сывороток, антистафилококковой плазмы (150-200 мл внутривенно через день, в течение 3-5 дней), антистафилококкового глобулина (5 мл внутримышечно через день), бактериофагов. Дополнительно проводится иммунизация стафилококковым анатоксином и аутовакцинами. Анатоксин вводится внутримышечно по 0,5 - 1,0 - 1,5 мл через три дня. Непосредственное воздействие на возбудителя достигается применением химических антисептических средств и антибиотиков.
Клинические формы острой гнойной инфекции
Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. Причиной чаще всего является золотистый стафилококк, предрасположением - несоблюдение личной гигиены, низкие санитарные условия на производстве, истощение.
Патолого-анатомически - пустула в устье фолликула, а затем образуется воспалительный инфильтрат с некрозом волосяного фолликула, самой железы и окружающих тканей. Некротические ткани отторгаются, дефект заполняется соединительной тканью. Клинически - на месте воспаления образуется инфильтрат конусообразной формы, на вершине его -скопление гноя. В дальнейшем происходит расплавление и отторжение некротических тканей. Наиболее частая локализация - предплечье, тыл кисти, шея, поясница, ягодичная область. Не может быть фурункулов на ладонной поверхности кисти и подошве. Злокачественное течение приобретают фурункулы лица. Важно подчеркнуть их опасность. Осложнения - лимфангоит, лимфаденит, тромбофлебит.
Лечение проводится с учетом локализации, стадии, наличия осложнений. Вокруг очага - туалет кожи (обтирание 75%-ным спиртом). В стадию инфильтрата - сухое тепло, УВЧ, рентгенотерапия, новокаиновые блокады с антибиотиками, припудривание кристаллическим салициловокислым натрием или салициловой кислотой. В стадию секвестрации повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Больные с фурункулами лица подлежат госпитализации, им назначаются покой, антибиотики, сульфаниламиды.
Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного общего инфильтрата клетчатки. Причины аналогичные. Способствует истощение, болезни обмена веществ. Инфильтрат захватывает несколько волосяных фолликулов. В центре образуется массивный участок некроза и гнойного расплавления. Лечение консервативное в течение 2-3 дней. При прогрессировании - крестообразные разрезы с иссечением некротических масс под общим обезболиванием. В последующем - повторное иссечение некротических тканей, повязки с протеолитическими ферментами и пластическое закрытие раневого дефекта.
Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез. Обычная локализация - подмышечные впадины. В подкожной клетчатке появляется плотный узел, покрытый вначале неизмененной кожей. Затем - гиперемия и гнойное расплавление инфильтрата. В воспалительный процесс вовлекается нередко несколько желез. Лечение: сухое тепло, УВЧ, кварц, но-вокаиновые блокады с антибиотиками, туалет кожи. При расплавлении инфильтрата - оперативное лечение.
Лимфангоит - острое гнойное воспаление лимфатических сосудов. Это осложнение различных инфицированных повреждений и острых гнойных заболеваний, особенно на конечностях. При остром воспалении лимфатических сосудов в них развиваются гиперемия, отек, замедляется лимфоотток. Иногда происходит тромбирование лимфососудов. Воспалительная реакция обычно распространяется и на окружающие ткани. Клинически будут все признаки острого гнойного воспаления. Различают две формы лимфангоита:
1. Сетчатый лимфангоит характеризуется яркой гиперемией без четких границ и характерным сетчатым рисунком. Локализуется в сосочковом слое кожи.
2. Стволовой лимфангоит - воспалительный процесс распространяется по глубоким или поверхностным магистральным лимфососудам. При поверхностном наблюдается гиперемия в виде красных полос, тянущихся до подмышечной или паховой области. При пальпации по ходу их определяется инфильтрация и болезненность. При поражении глубоких сосудов гиперемии нет, а отмечаются боли, отек и болезненность при пальпации.
Лечение: эффективное дренирование основного очага воспаления. Покой. Возвышенное положение пораженной конечности. Компрессы. Антибактериальные средства.
Лимфаденит - острое гнойное воспаление лимфатических узлов. Обычно это также осложнение какого-либо острого воспалительного процесса. Инфекция разнообразная. Появляются боли. При осмотре нередко обнаруживаются гиперемия кожи и припухлость. При пальпации определяются плотные увеличенные лимфоузлы различных размеров. В дальнейшем они становятся малоподвижными и образуется единый воспалительный конгломерат. Затем наступает абсцеди-рование. При вовлечении окружающей подкожной клетчатки развивается аденофлегмона. Лечение: дренирование основного воспалительного очага, покой, физиопроцедуры, антибиотики, дренирование по показаниям.
Рожа - инфекционное заболевание, проявляющееся острым серозным воспалением собственного слоя кожи. Возбудителем чаще всего является стрептококк, проникающий в основном через повреждения кожи. Имеет значение сенсибилизация и предрасположенность организма к этой инфекции. В зоне воспаления возникают резкая гиперемия и инфильтрация кожи. В воспалительном экссудате обилие нейтрофилов и стрептококков. Наблюдается десквамация эпителия, что характерно для эритематозной формы рожистого воспаления. При более тяжелом воспалении образуются различной величины пузыри, наполненные желтоватым экссудатом - буллез-ная форма. Если экссудат приобретает гнойный характер, то говорят о пустулезной форме. У ослабленных больных может быть обширный некроз кожи - некротическая рожа. Клинически для рожи характерно внезапное начало, появлению местных признаков предшествуют потрясающий озноб, головная боль, тошнота и рвота. Также внезапно повышается температура тела до высоких цифр и появляются признаки тяжелой интоксикации. Местно - жгучая боль, чувство жара и гиперемия с четкими границами. При буллезной форме появляются пузыри с серозным, геморрагическим и гнойным содержимым. При некротической форме происходит некроз кожи, отторжение и нередко образуются обширные раневые дефекты. К осложнениям рожи относятся распространение инфекции на окружающие ткани, сепсис, психозы. Рожистое воспаление часто рецидивирует, приводит к развитию отеков и слоновости.
Лечение комплексное при эритематозной и буллезной форме: ультрафиолетовое облучение эритемными дозами (4-5 био-доз), сульфаниламиды, антибиотики, дезинтоксикационная терапия. Противопоказаны влажные повязки. При буллезной форме - вскрытие пузырей и асептические повязки. При флегмонозной, гангренозной форме - дренирование, иссечение и кожная пластика раневых дефектов по показаниям.
Абсцесс - ограниченное гнойное воспаление или ограниченное скопление гноя в ткани или серозной полости. Инфекция, как и при других формах гнойного воспаления, проникает через микротравмы. Абсцессы могут быть результатом гнойного расплавления тканей при фурункулах, лимфадените, гид-радените, пневмонии или результатом изоляции гноя при перитонитах. В течении абсцесса прослеживаются три стадии -инфильтрата, гнойного расплавления и отторжения.
Клинически в стадию инфильтрата будут все признаки острого воспаления с образованием ограниченного болезненного уплотнения. В стадию расплавления появляется флюктуация - зыбление жидкости в полости с эластическими стенками, представляющими собой пиогенную оболочку. Большое диагностическое значение в стадию расплавления имеет пункция. При абсцессе легкого, поддиафрагмальных абсцессах удается определить горизонтальные уровни жидкости при рентгенографическом исследовании. При межпетлевых абсцессах большое значение имеет пальпация и пальцевое исследование прямой кишки. Абсцессы мягких тканей необходимо дифференцировать от «холодных» натечников, гематом, аневризм.
Лечение в стадию инфильтрата проводится общепринятыми методами, в стадию расплавления - показаны широкие разрезы или опорожнение гнойной полости пункциями с последующей санацией.
Флегмона - разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки. Инфекция проникает из окружающей среды, но может быть и эндогенная. Флегмона может быть вторичной (при остром лимфадените, остеомиелите). Локализация флегмон -подкожно-жировая клетчатка, жировая клетчатка межфасци-альных пространств (шея, туловище, конечности).
При поражении подкожной клетчатки образуется инфильтрат и гиперемия без четких границ. Имеются все клинические признаки острого гнойного воспаления. Часто флегмоны возникают в области шеи. Этому способствует обилие лимфоидной ткани в клетчаточных пространствах шеи и большое количество источников инфекции на волосистой части головы, в полости рта, трахее, носоглотке, пищеводе. Чаще всего это аденофлегмоны. Скопление гноя ограничивается фасциальными пространствами, и оно может локализоваться в подбородочной, подчелюстной области, по краю или позади кивательной мышцы, по ходу сосудисто-нервного пучка, впереди трахеи, над рукояткой грудины, позади трахеи и пищевода, в заднем боковом треугольнике шеи.
На туловище наиболее часто развиваются субпектораль-ные флегмоны - острое разлитое воспаление жировой клетчатки под большой и малой грудными мышцами. Чаще всего субпекторальные флегмоны обусловлены затеками гноя из подмышечной впадины. Характеризуются появлением припухлости в области большой грудной мышцы, разлитой болезненности, повышением температуры тела.
Субфасциальные и межмышечные флегмоны часто развиваются на конечностях. На плече они локализуются в ложе сгибателей, разгибателей, в фасциальном влагалище сосудисто-нервного пучка. На предплечье - в ложе сгибателей, разгибателей и наружные. Ложе сгибателей делится на поверхностное и глубокое. На бедре имеются ложе сгибателей, разгибателей и ложе приводящих мышц. На голени - переднее, заднее и наружное ложи. Доступы к гнойникам проводятся с учетом топографо-анатомических соотношений фасций.
В забрюшинном пространстве развиваются флегмоны вокруг почки (паранефрит), по ходу толстой кишки (параколит). Источником инфекции при этих формах гнойного воспаления являются указанные органы. Воспаление непосредственно за-брюшинной клетчатки развивается по типу аденофлегмон. Источник инфекции локализуется обычно на туловище, в промежности, на нижних конечностях, в органах таза и кишечнике. Эти флегмоны локализуются в поясничной и подвздошных областях.
Разлитое воспаление клетчатки вокруг прямой кишки и заднего прохода называется парапроктитом. Инфекция внедряется через трещины прямой кишки, повреждения ее слизистой, расчесы области заднего прохода и другие повреждения прямой кишки. Воспаление может локализоваться в подкожно-жировой, ишиоректальной и тазопрямокишечной клетчатке. Воспаление часто протекает по типу гнилостного и даже анаэробного. Парапроктит часто переходит в хроническую форму с образованием параректальных свищей.
Мастит - гнойное воспаление молочной железы. Возникает чаще у кормящих, главным образом первородящих, женщин. В 90% случаев возбудителем являются различные виды стафилококка, у остальных больных - другая инфекция, включая кишечную и синегнойную палочку. Инфекция проникает через трещины, ссадины, экскориации эпидермиса. Способствует началу заболевания застой молока и лимфостаз.
В первую фазу происходит серозное пропитывание железистой ткани. Образуется инфильтрат с последующим его расплавлением. Иногда в железе образуется несколько гнойных полостей. У некоторых больных - множество мелких гнойников с последующим некрозом железистой ткани - некротический мастит. Одной из наиболее тяжелых форм является гнилостный мастит. Клинически в фазу инфильтрата появляются боли, высокая температура, диффузное уплотнение и болезненность железы. При эффективном сцеживании молока процесс прекращается. При прогрессировании образуется плотный инфильтрат, нарастают боли, появляются высокая температура, ознобы, выражена интоксикация.
При абсцедировании наблюдается нарастание клинической картины, интоксикация, ознобы, гиперемия кожи и может быть даже флюктуация.
Лечение. При появлении первых признаков воспаления важнейшим мероприятием является сцеживание молока и предупреждение венозного застоя (горизонтальное положение на косынке). Холод. Антибиотики. В фазу инфильтрата - дополнительно УВЧ, магнитотерапия, новокаиновые блокады. При подозрении на абсцедирование - разрезы под наркозом. Ревизия полости. Дренирование. Дезинтоксикация. Иммунотерапия.
Панариций и флегмоны кисти
Это наиболее частые формы острой гнойной инфекции. Панариций - острое гнойное воспаление любой анатомической структуры пальца, является осложнением микротравм. Возбудителем чаще всего являются гемолитический и золотистый стафилококк, стрептококк, нередко инфекция смешанная. Анатомо-физиологическая взаимосвязь тканевых структур пальца способствует распространению воспалительного процесса и приводит к поражению всех его тканей.
Клиническая картина в значительной мере определяется локализацией очага воспаления, и, соответственно, выделяют несколько форм панариция.
Кожный - воспалительный процесс в подэпидермальном слое. За счет экссудации образуется пузырь, наполненный се-розно-гнойным содержимым.
Паронихий — гнойное воспаление околоногтевого валика. Появляются боли, гиперемия, отек, а затем гнойное отделяемое. Гной, нередко проникая под ноготь, может распространяться на ладонную поверхность пальца.
Подкожный - гнойное воспаление подкожной клетчатки пальца. Чаще поражается концевая фаланга. Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев и ладони разделена соединительнотканными тяжами между кожей, сухожилиями, влагалищами и ладонным апоневрозом. Неподатливость тканей при остром воспалении способствует некрозу клетчатки и гнойному расплавлению. Плотная кожа ограничивает распространение гноя наружу, и воспаление нередко распространяется на более глубокие анатомические структуры. Для подкожного панариция характерны пульсирующие боли, отек преимущественно тыльной поверхности кисти, нарушение функции, повышение температуры тела. При пальпации пуговча-тым зондом определяется резкая болезненность, особенно в центре воспалительного очага.
Костный - чаще всего является осложнением подкожного панариция. Из-за несвоевременного дренирования процесс переходит на кость. Нарушается питание фаланги, костная ткань расплавляется или секвестрируется. Рентгенологические признаки появляются на второй неделе. У больного будут признаки подкожного панариция, но боли интенсивнее, распространенный отек пальца, высокая температура тела.
Суставной - воспаление мефжалангового или пястно-фалангового сустава. Является осложнением колотых ран, проникающих в сустав, или результатом прогрессирования других форм панариция. Появляются боли в пораженном суставе, отек, и палец приобретает веретенообразную форму, положение пальца полусогнутое. За счет экссудата происходит расплавление суставного хряща и панариций становится кост-но-суставным. Клинически появляется хруст при попытке пассивных движений. При благоприятном течении процесс заканчивается формированием анкилоза пораженного сустава.
Сухожильный - гнойное воспаление сухожильного влагалища, возникающее при колотых ранах, проникающих в сухожильное влагалище, или в результате перехода воспаления из окружающих анатомических структур. Воспаление захватывает обычно все сухожильное влагалище - от места прикрепления до ладонного апоневроза - при поражении 2 - 4-го пальцев - и может распространяться на предплечье при сухожильном панариции 1-го и 5-го пальцев. При сухожильных панарициях нарушается кровоснабжение сухожилия, что приводит к его некрозу и нарушению функции.
Клинически - отек всего пальца, полусогнутое положение, резкая болезненность по ходу сухожилия. Тяжелое общее состояние.
Лечение панариция. В первые двое суток лечение может быть консервативное - спиртовые компрессы, УВЧ, магнитотерапия, антибиотики локально под жгутом внутривенно или внутрикостно. При нарастании интенсивности болей - операция. Анестезия проводниковая - по Лукашевичу, внутрикостная с добавлением раствора антибиотика или внутривенный наркоз. Разрезы с учетом анатомических структур пальца, дренирование резиновыми полосами. При костном панариции в стадию секвестрации - секвестрэктомия. При суставном показано дренирование сустава - разрезы и целесообразно вытяжение на шине Клаппа. Операция при сухожильном панариции направлена на дренирование синовиального влагалища по ходу сухожилия, не повреждая межфаланговые перемычки. Если процесс распространяется на предплечье, необходимо дренирование и на этом уровне.
При тяжелых формах панариция эффективным методом дополнительного лечения является введение антибиотика внутривенно или внутрикостно под жгутом, ежедневно в течение 3-5 дней.
Флегмоны кисти подразделяются на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят кожный абсцесс ладони, подкожную флегмону ладони, межпальцевую флегмону. К глубоким - флегмону срединного ладонного пространства, флегмону возвышения мышц 1-го и 5-го пальцев. Инфекция также проникает через микротравмы, или флегмоны являются осложнением панарициев, в частности, сухожильного - межпальцевая флегмона. Клиника зависит от локализации флегмоны. Лечение оперативное.
Остеомиелит - воспаление костного мозга с последующим поражением костной ткани. Одна из наиболее тяжелых форм гнойной инфекции. Различают острый и хронический остеомиелит. Острый подразделяют в зависимости от путей проникновения инфекции на гематогенный и посттравматический - чаще всего это осложнение открытых переломов. Хронический может быть первично-хроническим и вторично-хроническим. Последний является исходом острого остеомиелита.
Наиболее серьезной проблемой является острый гематогенный остеомиелит. Инфекция проникает в очаг воспаления гематогенно. Поражаются чаще всего длинные трубчатые кости - бедро, большеберцовая кость, плечо, кости предплечья, хотя может быть остеомиелит и любой другой кости, включая плоские кости и позвоночник. При поражении длинных трубчатых костей процесс воспаления начинается в метафизе и заболевание чаще всего наблюдается у детей и подростков. В патогенезе основное значение придается анатомо-физиологическим особенностям кровоснабжения этого отдела трубчатых костей в период роста. Имеет значение сенсибилизация организма к инфекции и снижение местного иммунитета, так как известно, что заболеванию предшествуют ушибы, переохлаждения и другие факторы, снижающие защиту организма.
При проникновении инфекции и поражении костного мозга в метафизе наступают гиперемия сосудов, экссудация, стаз в микрососудистом русле. Нарушается кровоснабжение, и происходит расплавление костного мозга. В силу высокого давления экссудат распространяется по гаверсовым каналам и каналам внутрикостных сосудов под надкостницу, а затем в мягкие ткани. Появляются клинические признаки флегмоны мягких тканей. Кость поражается вторично. Вследствие тромбоза внутрикостных сосудов нарушается кровоснабжение костной ткани и наступает ее некроз на определенном протяжении. Этот процесс начинается с первых дней острого воспаления. На второй-третьей неделе заболевания омертвевшие фрагменты костной ткани отторгаются от сохранившейся кости - образуются секвестры. Наряду с секвестрацией костной ткани идет ее регенерация как защитная реакция. Кость становится утолщенной, склерозируется мозговой канал. Мелкие секвестры отторгаются, крупные изолируются за счет регенерации кости. Процесс переходит в хроническую стадию.
Клиническая картина при типичном течении достаточно характерная. У больного внезапно повышается температура тела до высоких цифр, появляются признаки тяжелой интоксикации без проявления каких-либо локальных симптомов острого воспаления. Местные симптомы в виде боли, припухлости, нарушения функции появляются через 3-4 дня. Значительно реже общие и локальные симптомы появляются одновременно. В последующие дни - к концу недели от начала заболевания - появляются признаки флегмоны. Общее состояние продолжает быть тяжелым из-за выраженной гнойной интоксикации. Если диагноз своевременно не устанавливают, не дренируют очаг, больному угрожает сепсис с появлением новых гнойных очагов, чаще в легких.
Диагноз можно подтвердить рентгенологически. К концу недели появляются рентгенологические признаки периостита (отслойка надкостницы), а на второй - третьей неделе можно выявить начальные симптомы секвестрации.
Основой успешного лечения острого гнойного остеомиелита является ранняя диагностика и своевременная операция. Целью операции является дренирование очага воспаления путем трепанации кости. Под общим обезболиванием делается разрез на уровне метафиза, у детей до 7-летнего возраста делают несколько трепанационных отверстий фрезой. У больных более старшего возраста широко раскрывается костномозговой канал. Проводится бактериологическое исследование экссудата. Показана интенсивная антибактериальная, им-мунокорригирующая терапия и детоксикация. Обязательна иммобилизация пораженной конечности.
Полное выздоровление наступает редко. На месте разрезов образуются свищи, свидетельствующие о наличии костных секвестров. Но общее состояние больного улучшается. Заболевание переходит в хроническую форму. Для реабилитации больного необходима операция - секвестрэктомия. Удаление секвестров, организовавшихся гнойных полостей, т.е. санация очага воспаления, приводит к выздоровлению больного. Костные полости облитерируются за счет регенерации кости.