Заживление переломов

Дефект костной ткани между отломками в течение пер­вых 2 недель замещается соединительной тканью, а в даль­нейшем за счет отложения коллагена и регенерации хондроб-ластов образуется хрящевая ткань. Образовавшаяся так назы­ваемая «мягкая мозоль» фиксирует костные отломки. Регене­рация остеобластов приводит к замещению этой ткани пер­вичной костной мозолью. Под влиянием фосфотаз идет ее дальнейшая перестройка, уплотнение за счет отложения фос­форнокислого кальция. В дальнейшем под влиянием физиче­ской нагрузки продолжается функциональная перестройка об­разовавшегося костного регенерата. Продолжительность обра­зования «костной мозоли» зависит от возраста больного, со­стояния поврежденной кости, величины костного дефекта, прочности фиксации костных фрагментов и общего состояния больного.

Плохое соприкосновение костных фрагментов или неаде­кватная иммобилизация, пожилой возраст больного, плохое питание, сопутствующие заболевания (атеросклероз, сахарный диабет) являются причиной замедленного заживления перело­ма кости или образования ложного сустава.

Накопленный травматологами опыт позволил определить средние сроки заживления переломов в зависимости от воз­раста пациента, вида и локализации перелома. Например, для переломов у детей по типу «зеленой ветки» эти сроки состав­ляют 3-4 недели, для переломов лодыжки у взрослых - до 8 недель, а для перелома бедра у взрослых - от 11 до 12 недель.

Лечение

Оказание первой медицинской помощи и лечение пере­ломов проводится по принципам неотложной хирургической помощи.

Первая помощь включает остановку кровотечения, проч­ную фиксацию костных отломков и обезболивание. На имею­щуюся рану накладывают стерильную повязку. Для остановки кровотечения накладывают давящую повязку, по показаниям - жгут. Важным элементом первой помощи является иммобили­зация конечности, для чего используют стандартные транс­портные шины Крамера, Дитерикса, а также импровизирован­ные шины. Конечности желательно придать среднефизиоло-гическое положение, под шину положить мягкую ткань и прочно фиксировать не менее двух суставов. При переломах нижней конечности, костей таза, позвоночника следует транс­портировать больного на носилках.

Целью лечения переломов является надежное сопостав­ление отломков кости по возможности в том виде, как это бы­ло до травмы. Для этого фрагменты кости с помощью специ­альных мероприятий должны быть сопоставлены в выгодном положении и фиксированы вплоть до полного сращения кости.

Одним из основных методов лечения переломов является одномоментная репозиция костных фрагментов и гипсовая иммобилизация. Показанием являются эпифизарные и мета-физарные переломы со смещением: шейка бедра, надмыщел-ковые переломы плеча, переломы костей предплечья, кисти, мыщелков бедра, лодыжки, костей стопы, иногда переломы диафиза трубчатых костей у детей.

Обезболивание - 1-2%-ный раствор новокаина в гемато­му вокруг перелома или наркоз. Репозицию проводит врач-травматолог с помощниками. Сущность репозиции заключает­ся в вытяжении и сопоставлении периферического отломка соответственно оси центрального фрагмента кости. Костные отломки удерживают в сопоставленном положении и накла­дывают гипсовую повязку - чаще всего по типу лонгеты или циркулярной.

Правила наложения гипсовой повязки

Для удержания костных фрагментов фиксируют не менее двух суставов. Положение конечности определяется характе­ром перелома, но желательно придать среднефизиологическое. Бинтование проводится без малейшего натяжения, а при угро­зе сдавления конечности повязка заранее рассекается. В тече­ние первых суток больные с циркулярными гипсовыми повяз­ками нуждаются в постоянном наблюдении травматолога для оценки состояния кровообращения в пораженной конечности, для чего необходимо оставлять пальцы открытыми.

Вторым классическим методом лечения переломов явля­ется длительное вытяжение - скелетное или клеевое. Этим ме­тодом достигается репозиция костных фрагментов и фиксация до образования первичной мозоли. При этом выделяют три фазы: репозиционная - до 6 дней; ретенционная (удержание) -до 3 недель и репарационная -2-4 недели: от появления пер­вых признаков костной мозоли до достаточной консолидации.

Показанием являются преимущественно переломы диа-физа, особенно косые. После образования первичной костной мозоли, когда отломки неподвижны, больному накладывается гипсовая повязка - до полного сращения перелома.

Третий метод - оперативное лечение переломов.

Показанием к этому являются открытые переломы и пе­реломы, при которых отломки не удается сопоставить или удержать консервативными методами. Во время операции ко­стные отломки репонируются и фиксируются с помощью экс­тра- или интрамедуллярного остеосинтеза.

Экстрамедуллярный остеосинтез. В зоне перелома фик­сацию костных отломков осуществляют болтами, шурупами, пластинами, спицами и по показаниям дополнительно накла­дывают гипсовую повязку.

Интрамедуллярный остеосинтез. Прочная фиксация от­ломков достигается металлическими стержнями, проведенны­ми через костно-мозговой канал. Метод позволяет обеспечить ранние движения в суставах и нагрузку на конечность, но из-за повреждения надкостницы, мышц, внутрикостного кровообращения образование костной мозоли замедляется и всегда имеется угроза развития остеомиелита.

Четвертым методом металлофиксации является внеочаго-вый остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури и др. При этом методе не нарушается репаративная регенерация кости. Более ускоренному образованию костной мозоли способствует точное сопоставление и прочная фиксация костных отломков, а также ранняя нагрузка на конечность. Указанный метод ле­чения является методом выбора при замедленной консолида­ции переломов и ложных суставах. При больших дефектах трубчатых костей путем остеотомии и дистракции этим спо­собом удается восстановить анатомическую целостность по­врежденной кости.

ВЫВИХИ

Контрольные вопросы

1. Определение понятия «вывих».

2. Классификация вывихов.

3. Клинические признаки вывихов.

4. Лечение вывихов.

5. Реабилитация больных после вправления вывиха.

Под вывихом понимают полное смещение суставных по­верхностей по отношению друг к другу и фиксацию в необыч­ном для данного сустава положении. Частичное их смещение называют подвывихом.

Вывихнутым считается дистальный фрагмент. Так, при смещении суставных концов в плечевом суставе говорят о вы­вихе плеча, в локтевом - о вывихе предплечья и т.д. Исключе­ние составляют позвонки, где вывихнутым считается вышеле­жащий позвонок, например, смещение суставных поверхно­стей тел между 5-м и 6-м позвонками свидетельствует о выви­хе 5-го позвонка, при вывихах ключицы говорят соответст­венно о вывихе акромиального или стернального ее конца.

Частота вывихов колеблется от 1,5 до 3% по отношению ко всем повреждениям. Больше половины всех вывихов составляют вывихи плеча, затем вывих предплечья, пястных и фаланговых костей. Вывихи в суставах нижней конечности встречаются сравнительно редко (около 5% всех вывихов). В зависимости от давности различают свежие вывихи (давность до 3 дней), несвежие (давность от 3 дней до 2 - 3 недель), за­старелые (свыше 3 недель).

Вызывающая вывих сила может действовать непосредст­венно на сустав, но в большинстве случаев она действует опо­средованно, через длинный плечевой рычаг образующих сус­тав костей. Смещение суставных поверхностей всегда сопро­вождается разрывом суставной капсулы и повреждением свя­зочного аппарата сустава.

Если после первого вывиха капсула остается растянутой или нарушаются костные суставные поверхности по краю сус­тавной впадины, то достаточно легкого непроизвольного или произвольного сокращения мышц (например, при надевании пальто), чтобы наступил «привычный» вывих.

Клинически свежий вывих характеризуется ограничением подвижности и болью в поврежденном суставе. При пассив­ном движении отмечается пружинящее сопротивление за счет сокращения мышц, обусловленного новым положением сус­тавных поверхностей. Суставная впадина пустая, головка кос­ти пальпируется в необычном месте, очертания сустава отчет­ливо изменены по сравнению с неповрежденным, наблюдается отклонение по оси, изменение относительной длины конечно­сти.

Нередко вывихи сопровождаются сопутствующими по­вреждениями сосудов, нервов и костей (переломовывих).

Обязательное рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз и исключить возможное сопутствующее по­вреждение костей.

Резкое напряжение мышц прочно удерживает смещенный сегмент конечности в том положении, в котором она оказалась после вывиха, и является в большинстве случаев основным препятствием к вправлению.

Лечение вывиха заключается в восстановлении прежнего положения и репозиционные маневры должны быть направ­лены на то, чтобы вернуть смещенный фрагмент в его прежнее место, обеспечив тем самым хорошее сопоставление сустав­ных поверхностей. Методика вправления для каждого сустава различна. Общим является настоятельная необходимость обезболивания, лучше общего, что снижает тонус мускулату­ры и облегчает вправление вывиха. Вправление вывиха - это лишь первый этап лечения. За ним следует период фиксации конечности, а затем функциональное лечение. Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный. Заста­релые вывихи подлежат оперативному лечению.