Методи обстеження хворих з пульмонологічною патологією

І. Лабораторні методи обстеження

1. Мікроскопічне дослідження харкотиння дає можливість виявити еластичні волокна (ознака розпаду легеневої тканини у хворих на туберкульоз, рак, абсцес), кристали Шарко-Лейдена, які утворюються з речовин еозинофільних гранулоцитів (ознака алергічних захворювань легень), тетраду Ерліха — кристали солей кальцію, безвапнякові еластичні волокна, кристали холестерину та мікобактерій туберкульозу (характерна для загострення туберкульозного процесу), спіралі Куршмана (зліпки бронхів, що утворюються з густого харкотиння при бронхіальній астмі), пробки Дітерікса (ущільнення гнійного харкотиння при бронхоектатичній хворобі).

2. Бактеріологічне дослідження харкотиння — одержання чистих культур бактерій посівом матеріалу на штучні живильні середовища з подальшою їх ідентифікацією.

3. Бактеріоскопічне дослідження — метод виявлення мікроорганізмів у виділеному з організму матеріалі за допомогою мікроскопа та спеціального забарвлення препарату.

ІІ. Інструментальні методи обстеження

1. Бронхоскопія — метод обстеження трахеї та бронхів оглядом їх через бронхоскоп. Розрізняють ригідну бронхоскопію (порожнисті металеві трубки, призначені для ШВЛ), фібробронхоскопію (гнучкий керований бронхоскоп зі світловодом, оптикою та каналом для біопсійних інструментів) і комбіновану бронхоскопію (гнучкий оптичний телескоп від фібробронхоскопа проводиться через тубус цупкого дихального бронхоскопа).

2. Спіральна комп’ютерна томографія (КТ) — метод просвічування певної ділянки тіла вузьким пучком рентгенівських променів у численних напрямках в одній площині. Рентгенівське випромінювання, яке поглинають різної щільності тканини, реєструється високочутливими датчиками.

Комп'ютерне обладнання дає змогу обліковувати і відтворювати до

10 000—200 000 вимірювань за 1 сек., що припадають на дослідження одного шару тканини завтовшки 2—8 мм.

Такої кількості вимірювань досягають за рахунок обертання рентгенівської трубки та системи датчиків навколо тіла пацієнта під різними кутами. Це дозволяє одержати знімки у прямій, боковій, поперечній та скісних площинах без артефактів з роздільною здатністю до 0,3 см, причому відмінності у щільності тканин реєструються за спеціальною шкалою Хаунсфільда. Шкала дозволяє порівнювати коефіцієнти поглинення рентгенівського випромінювання різних органів та тканин зі здатністю поглинення води, для якої цей коефіцієнт умовно прийнятий за "0". Нижня межа шкали відповідає послабленню рентгенівських променів при проходженні їх через повітря (-1000 од.Н), верхня – послабленню в кістковій тканині (+1000 од. Н). для візуалізації того чи іншого об'єкта використовують відповідну ділянку шкали Хаунсфільда (здорова легенева тканина від -500 од. до -800од. Н).

П ікфлуометрія – метод вимірювання максимального об'єму повітря за допомогою механічних (дивись малюнок) або елекронних пікфлуориметрів, що видихається при форсованому видиху. Вимірюється в літрах за хвилину. Швидкість потоку повітря, що видихається, залежить від величини обструкції середніх і великих бронхів. Оскільки при астматичних захворюваннях обструктивні процеси поширюються на великі та середні бронхи, використання пікфлуометрії полегшує діагностику і моніторинг бронхіальної астми. При хронічних неспецифічних захворюваннях легень обструкція виникає в дрібніших бронхах, тому пікфлуометрія при ХНЗЛ не є достовірним методом діагностики і моніторингу захворювання.

Мал. 4. Пікфлуометри.

4. Рентгенографія — метод, що дає змогу за допомогою рентгенівських променів на світлочутливій плівці після її фотографічної обробки отримати зображення досліджуваного об'єкту.

Рентгенографію органів грудної порожнини проводять в прямій та бокових (правій або лівій) проекціях.

А.

Б.

Мал. 5. Рентгенографія органів грудної клітки в прямій (А) та боковій (Б) проекціях, варіант норми.

Розрізняють звичайну і спеціальну рентгенографію. Спеціальна рентгенографія включає прицільні, контактні, жорсткі (суперекспоновані) знімки, а також томографію, рентгенокімографію, поліграфію, телерентгенографію, ксерорентгенографію (інакше — суха, або електрорентгенографія).

6 . Радіоізотопне сканування легень – використовують макро агрегати альбуміну людини, міченого I¹³¹ . Під час сканування відбувається накопичення препарату в ділянках легень з нормальним кровообігом (Мал. 6). У патологічно змінених ділянках накопичення буде зменшуватись.

6. Флюорографія — метод рентгенологічного обстеження, що грунтується на фотографуванні тіньового зображення з екрана на вузьку фотоплівку (за кордоном майже не застосовується).

7. Бронхографія (малюнок 7) – рентгенологічний метод обстеження бронхіального дерева, при якому використовується контрастування бронхів. Метод дозволяє виявити деформації, розширення бронхів.

Мал. 7. Бронхографія (нормальний малюнок бронхів).

8. Спірометрія — вимірювання основних показників вентиляції легень під час спокійного і форсованого дихання, фізичного навантаження й проведення фармакологічних проб.

9. Спірографія — метод вивчення зовнішнього дихання. Базується на графічній реєстрації руху повітря під час вдиху і видиху, дає змогу визначити абсолютні, швидкісні (ЖЄЛ, ОФВ і МВА) та відносні (ОФВ/ЖЄЛ, МВЛ/ЖЄЛ) показники. Застосовується з метою діагностики обструктивних чи рестриктивних змін бронхопульмональної системи.

Порядок проведення спірографії

1. Спокійне дихання: - визначають частоту дихання (ЧД), хвилинний об'єм дихання (ХОД), дихальний об'єм (ДО). ЧД - кількість дихальних рухів за 1 хв. під час спокійного дихання. У спокої ЧД практично здорової людини становить 12 - 18 за 1 хв.

2. Визначення резервного об'єму вдиху (РО_ВД) і резервного об'єму видиху (РО_ВИД): пацієнт спокійно глибоко дихає, потім спокійно глибоко видихає.

3. Визначення життєвої ємності легень (ЖЄЛ): пацієнт після спокійного дихання робить максимальний вдих, потім максимально повний видих.

4. Визначення форсованої експіраторної ЖЄЛ (ФЖЄЛ): пацієнт глибоко вдихає з максимальним зусиллям, потім глибоко форсовано видихає.

5. Розрахунок об'єму форсованого видиху за 1 с (ОФВ₁), визначення індексу Тиффно.

6. Невелика перерва в обстеженні.

7. Визначення залишкового об'єму легень (ЗОЛ), функціональної залишкової ємності легень (ФЗЄЛ), загальної ємності легень (ЗЄЛ) за допомогою методу розведення гелієм: пацієнт дихає протягом кількох хвилин сумішшю повітря і гелію, який не змішується з повітрям і є індикатором для обчислення ЗОЛ, ФЗЄЛ.

8. Завершення обстеження: пацієнт максимально глибоко і часто дихає протягом 15-20 сек. для визначення максимальної вентиляції легень (МВЛ) (метод широко не застосовують через велику частоту побічних реакцій, зокрема, у пацієнтів з вегетосудинною дистонією, бронхообструктивним синдромом).

Мал. 8. Основні показники вентиляції легень

Легеневий об'єм:

1. Дихальний об'єм (ДО) - об'єм повітря, який людина вдихає або видихає під час спокійного дихання.

У нормі ДО становить 0,3 - 0,9 л.

2. Хвилинний об'єм дихання (ХОД) - кількість повітря, яка вентилюється легенями за 1 хв, є кількісним показником легеневої вентиляції.

ХОД = ЧДхДО

3. Резервний об'єм вдиху (РО_ВД) - максимальний об'єм повітря, який можна додатково вдихнути після спокійного вдиху.

У нормі РО_ВД становить 1 - 1,5 л.

4. Резервний об'єм видиху (РО_ВИД) - максимальний об'єм повітря, який можна додатково видихну­ти після спокійного видиху.

У нормі РО_ВИД становить 0,8 л - 1,5 л.

Легенева ємність

1. Життєва ємність легень (ЖЄЛ) - це максимальний об'єм повітря, який можна видихнути після максимального глибокого вдоху. ЖЄЛ є основним показником класичної спірографії.

ЖЄЛ =ДО + РО_ВД + РО_ВИД

У нормі ЖЄЛ становить 3,5 - 5 л, або понад 85% від належної величини.

2. Ємність вдиху (Є_вд) - максимальний об'єм повітря, який можна вдихнути після спокійного видиху. Ця величи­на і характеризує здатність тканини легень до розтягнення.

Євд =ДО + РО_ВД

3. Функціональна залишкова ємність легень (ФЗЄЛ) - об'єм повітря в легенях пацієнта за відкри­тої голосової щілини по закінченні спокійного видиху у спокої

ФЗЄЛ=ЗОЛ + РО_ВИД

У нормі ФЗЄЛ становить 40% ЗЄЛ.

♦ Залишковий об' єм легень (ЗОЛ) -об'єм повітря, який залишається в легенях після максимального видиху.

ЗОЛ є буфером, який сприяє підтриманню парціального тиску газів у альвеолярному повітрі.

У нормі ЗОЛ становить 90 - 125% належної величини, або 20 - 28% ЗЄЛ.

4. Загальна ємність легень (ЗЄЛ) - загальна кількість повітря, що міститься в легенях після максимального вдиху.

ЗЄЛ = ЖЄЛ + ЗОЛ.

У нормі ЗЄЛ становить 90 - 110 % належної величини.

Визначення форсованої (експіраторної) життєвої ємності легень

Форсована (експіраторна) ЖЄЛ (ФЖЄЛ) - кількість повітря, яку можна видихнути під час форсованого видиху після максимального вдиху.

Методика визначення ФЖЄЛ

Пацієнт максимально глибоко вдихає, на 1 - 2 сек. затримує дихання, після чого здійснює видих з максимально можливою швидкістю (форсований видих). У цьому разі на спірограмі фіксується так звана петля «потік- об’єм».

ПОТІК

ВИДИХ

ВДИХ

ОБ’ЄМ

МОШ 25

МОШ 50

МОШ 75

МОШ 50 вд

ПОС вид

Мал. 9. Спірограма у вигляді так званої петлі «потік- об’єм».

Основні показники експіраторного маневру з форсованим видихом:

1. Об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) - кількість повітря, вида­леного з легень за першу секунду видиху.

У нормі ОФВ₁ перевищує 85% належної величини.

Необхідно відзначити, що ОФВ₁ зменшується як при порушенні прохідності бронхів, так і за наявності рестриктивних змін у легенях, а також обмеження рухливості грудної клітки. Для диференціювання рестрикції та обструкції зіставляють ОФВ₁ і ЖЄЛ.

Рестрикція - ЖЄЛ знижена, ОФВ₁ - у межах норми; ОФВ₁ і ЖЄЛ однаково знижені;

Обструкція - ОФВ₁ значно знижений у порівнянні з ЖЄЛ.

2. Індекс Тиффно (ОФВ₁/ФЖЄЛ) - відношення об'єму форсованого видиху за першу секунду до форсованої життєвої ємності легень, є основним показником експіраторного маневру з форсованим видихом.

У нормі індекс Тиффно перевищує 70% належної величини.

3. Максимальна об'ємна швидкість (МОШ) вдиху на рівні 50% ФЖЄЛ (МОШ_50%ВД). Цей показник розраховується шляхом ділення відповідного об' єму форсованого вдиху (на рівні 50% ФЖЄЛ) на момент досягнення цього об' єму під час форсованого вдиху.

4. Максимальна об'ємна швидкість (МОШ) видиху на рівні 25%, 50% і 75% ФЖЄЛ (МОШ_25%, МОШ_50%, МОШ_75%). Ці показники розраховують шляхом ділення відповід­ного об'єму форсованого видиху (на рівні 25%, 50% і 75% ФЖЄЛ) на момент досягнення цього об'єму під час форсованого видиху.

6. Пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШ_ВИД) - максимальна об'ємна швидкість форсованого видиху.

Варіанти кривої «потік - об’єм» при різноманітній патології повітропровідних шляхів показані на малюнку 10.

Мал. 10. Варіанти кривої «потік - об’єм» при різноманітній патології повітрянопровідних шляхів: 1 – норма; 2 – бронхіальна астма; 3 – патологія гортані (голосових зв'язок); 4 – пухлина трахеї; пунктир – умовно ідеальна крива.

Мал. 11. Нормальна спірограма

Тести вихідного рівня знань

Тест 1

Спірографія дає змогу визначити:

А. Газовий склад артеріальної крові

В. Етіологію бронхо-легеневого захворювання

С. Легеневу гіпертензію

D. Локалізацію патологічного процесу в легенях

Е. Функцію зовнішнього дихання

Тест 2

Життєва ємкість легень це — сума

А. Дихального об'єму, резервних об'ємів вдиху та видиху

В. Дихального об'єму, резервного об'єму вдиху та хвилинного об'єму дихання

С. Дихального об'єму, резервного об'єму видиху та хвилинного об'єму дихання

D. Дихального та залишкового об'ємів легень

Е. Залишкового об'єму легень, резервних об'ємів видиху та вдиху

Тест 3