3. Функція зовнішнього дихання.
Золотим діагностичним стандартом є виявлення частково незворотної бронхіальної обструкції при дослідженні функції легень. Обсяг форсованого видиху в першу секунду (ОФВІ) знижений і зменшується з прогресуванням захворювання. Для оцінки зворотності обструктивних порушень вентиляції проводять фармакологічну пробу. Вихідне значення ОФВІ порівнюється з тим же параметром через 30-45 хв. після інгаляції симпатоміметика (400 мкг) чи холінолітика (80 мкг), чи комбінації бронхолітиків різного механізму дії. Приріст ОФВІ більше ніж на 15-12% свідчить про зворотність бронхіальної обструкції. При бронхіальній астмі звичайні високі прирости повітряних обсягів, а при ХОЗЛ вони мінімальні. Ця проба входить у критерії диференціальної діагностики ХОЗЛ. На користь обструктивних порушень свідчать зниження показника Тиффно і зниження максимальної швидкості видиху при дослідженні показника «потік-об’єм».
Вид кривих потік-об'єм
Норма Віжка обструкція при ХОЗЛ
4. Дані рентгенологічного обстеження при ХОБ малоінформативні: виявляється розширення коренів легень, посилення легеневого малюнку.
Мал. 13. Хронічний обструктивний бронхіт,
посилення легеневого малюнку. 
5. ЕКГ зміни виникають при розвитку хронічного легеневого серця – ознаки гіпертрофії правого шлуночка і перевантаження правого передсердя.
З якими захворюваннями треба диференціювати:
бронхіальна астма
пневмонії
бронхоектатична хвороба
рак бронхів та легень
хронічне легеневе серце
трахеобронхіальна дискінезія
Найчастіше труднощі виникають при диференційній діагностиці хронічного обструктивного бронхіту та бронхіальної астми (Таблиця 1).
-
Ознака
ХОЗЛ
Бронхіальна астма
Алергія
нехарактерна
характерна
Початок
В середньому віці
В дитячому чи молодому віці
Прогресування симптомів
Повільне
Виражена варіабельність симптомів (зранку або вночі)
Куріння
Великий стаж
Може бути відсутнім
Кашель
Постійний, різної інтенсивності
нападоподібний
задишка
Постійна, без різких коливань, при навантаженні
Напади експіраторної задишки
Добові коливання ОФВ1 (пікфлоуриметрія)
Менше 15 % від вихідних значень
Більше 15 %
Бронхіальна обструкція
Зворотність не характерна, прогресивне погіршення функції легень
Зворотність характерна
Проведення проби з сальбутамолом
Збільшення ОФВ1 <12%
Збільшення ОФВ1>12%
Еозинофілія
Не характерна
Характерна
Лікування:
1. Зменшення контакту з факторами ризику (відмова від паління)
2. Бронходилататори:
а) короткодіючі b2-агоністи (зменшують бронхіальну обструкцію) сальбутамол
б) тривало діючі b2-агоністи (зменшують бронхіальну обструкцію, покращують мукоціліарний транспорт, мають протизапальний ефект) сальметерол, формотерол
в) антихолінергічні засоби короткої дії (Іпратропіум бромід - серевент) зменшують секрецію слизу
г) антихолінергічні засоби тривалої дії (Тіотропіум бромід - спіріва) зменшують секрецію слизу
д) теофілін
3. Кортикостероїди (Флютиказон, беклометазон, будесонід) діють на запалення та структурні зміни
4. Муколітики
5. Комбіновані препарати
Беродуал = Іпратропіум бромід + сальбутамол
Серевент = Іпратропіум бромід + сальметерол
6. ) Антибактеріальні – амінопеніціліни (амоксицілін, ампіцилін та їх аналоги з інгібіторами пеніціліназ), макроліди (кларитроміцин, роваміцин, азітроміцин), цефалоспоріни (цефуроксім аксетіл), тетрацикліни (доксициклін); фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксіфлоксацин). Абсолютним показанням до застосування антибактеріальних засобів є гнійний бронхіт.
Сходинки терапії (GOLD)
Легка ступінь
1.боротьба з факторами ризику,
2. вакцинація проти грипу,
3. антихолінергічні засоби короткої дії або короткодіючі b2-агоністи за потребою
Середньо важка ступінь –
1.боротьба з факторами ризику,
2. вакцинація проти грипу,
3. антихолінергічні засоби короткої дії або короткодіючі b2-агоністи за потребою
4. тривало діючі b2-агоністи або антихолінергічні засоби тривалої дії
Важка ступінь
1.боротьба з факторами ризику,
2. вакцинація проти грипу,
3. короткодіючі b2-агоністи за потребою
4. тривало діючі b2-агоністи або антихолінергічні засоби тривалої дії
5. інгаляційні кортикостероїди при повторних загостреннях
Вкрай важка ступінь
1.боротьба з факторами ризику,
2. вакцинація проти грипу,
3. короткодіючі b2-агоністи за потребою
4. тривало діючі b2-агоністи або антихолінергічні засоби тривалої дії
5. інгаляційні кортикостероїди при повторних загостреннях
6. тривала оксигенотерапія
7. хірургічне лікування (булектомія, трансплантація легень)
Основне місце в базисній фармакотерапії ХОЗЛ посідають інгаляційні форми бронхолітиків, для обмеження системного впливу й оптимізації надходження препарату в дихальні шляхи рекомендується використання спейсера (пластикова або металева камера, до якої приєднується дозований інгалятор).
Мал. 14 Спейсер з приєднаним дозованим інгалятором.
Я
інгалятор
спейсер
к правило, лікування ХОЗЛ починають з інгаляційного призначення іпратропіуму броміду чи тіотропіуму броміду в орієнтовній дозі 3-6 вдихів 3-4 рази на добу. Пролонговану дію, що забезпечує бронходилятацію протягом доби при одноразовому застосуванні, має тіотропіум бромід. При недостатній ефективності М-холінолітика додають бета-2-агоністи короткої дії (сальбутамол). Можливе застосування пролонгованих бета-2-агоністів – сальметерола, фенотерола, що підтримують бронходилятацію впродовж 12 годин і більше. При подальшому прогресуванні процесу додають метилксатини – теофіліни короткої і тривалої дії. При наявності в хворих супутньої ішемічної хвороби серця, варто бути обережним із призначенням бета-2-агоністів і теофілінів. Наступним етапом тривалої терапії ХОЗЛ важкого перебігу може бути призначення глюкокортикостероїдів в інгаляціях і внутрішньовенно з метою протизапальної дії ( в перерахунку по преднізолону 30–40 мг/добу 7–10 днів
Поліпшення бронхіальної прохідності досягається також призначенням препаратів, що нормалізують мукоциліарний кліренс системи сурфактанта, стан харкотиння, а також його виділення з бронхіального дерева. Для цього призначаються засоби, наведені в таблиці, в інгаляціях, внутрішньо, парентерально. Найбільш ефективні амброксол, ацетилцистеїн, бромгексин.
Таблиця 2. Засоби, що впливають на стан харкотиння та його виведення
Група |
Механізм дії |
Представник |
Муколітики |
Розривають дисульфідні зв’язки між глікопротеїнами за рахунок вільних SH груп |
Ацетил цистеїн |
Протеолітичні ферменти |
Пульмо зим |
|
Мукорегулятори |
Нормалізують біохімічний склад слизу за рахунок дії на внутрішні ферменти |
Карбоцистеїн, Гвайфенезин |
Поверхнево активні засоби та засоби, що розріджують харкотиння |
Підсилюють продукцію сурфактанту, викликають деполімеризацію мукопротеїнових та мукополісахаридних волокон |
Бромгексин, амброксол |
Мукогідратанти |
Збільшують водну складову харкотиння |
Лужні мінеральні води (Боржомі, Поляна Квасова та інші) |
Засоби рефлекторної дії |
Подразнюють слизову оболонку шлунка і через вагусний нерв посилюють секрецію бронхіальних залоз та перистальтику бронхів |
Трава термопсису, чебрецю, листя мати-й-мачухи, подорожника, мукалтин, корінь алтею, солодки, істоту |
Засоби резорбтивної дії |
Всмоктуються, потрапляють у секрет бронхіальних залоз, подразнюють слизову оболонку бронхів та розріджують слиз |
Натрію йодид, калію йодид, натрію гідрокарбонат, терпінгідрат |
Комбіновані засоби |
|
Бронхолітин, тусин плюс, стоптусин, солутан |
У разі розвитку вираженої легеневої недостатності і приєднанні недостатності кровообігу з метою корекції гіпоксемії і гіперкапнії проводиться оксигенотерапія. Рекомендується тривала малопоточна оксигенотерапія.
Лікувальна фізкультура – обов'язкова складова частина лікування хворих ХОЗЛ. Застосовують традиційну методику, вправи дренажного характеру, показаний вібромасаж грудної клітки.
Санаторно-курортне лікування – південний берег Криму, місцеві спеціалізовані санаторії.
Профілактика. Первинна – запобігання виникненню факторів ризику, особливо це стосується припинення паління. Паління є найпотужнішим фактором виникнення та прогресування хронічного бронхіту. На діаграмі наведено дані щодо впливу паління на стан бронхіальної прохідності залежно від тривалості паління (як старт взяли початок паління в 25 років) і можливість відновлення її після припинення використання цигарок.
Мал. 15. Стан бронхіальної прохідності залежно від тривалості паління
Вторинна – раннє виявлення, ретельне лікування запальних захворювань носоглотки, відновлення носового дихання, навчання хворих заходів, які поліпшують бронхіальний дренаж і підвищують резистентність організму, постійна базисна терапія бронхолітиками.