3. Синдром запальних змін легеневої тканини:

а) скарги: кашель, харкотиння, задишка, болі в грудній клітці;

б) об’єктивно: посилення голосового тремтіння і бронхофонії, укорочення перкуторного тону, зміна характеру дихання (жорстке, бронхіальне, ослаблене везикулярне), поява патологічних дихальних шумів (крепітація, вологі дрібнопухирчасті гучні (консоновані), локалізовані хрипи).

Зазвичай Пн починається гостро з лихоманки, ознобу, кашлю, часто з інтенсивного плеврального болю. Багато хворих вказують на ознаки респіраторної інфекції, що передувала захворюванню. Кашель спочатку сухий, потім з’являється харкотиння слизисто-гнійного характеру. При пневмококовій Пн харкотиння «іржавого» кольору в зв’язку з великою кількістю в ньому змінених еритроцитів. При частковій Пн, із залученням у запальний процес плеври, виникає біль у грудній клітці, що посилюється на вдосі і при кашлі.

Виразність задишки залежить від розмірів Пн. При часткових Пн частота дихання доходить до 30-40 на хвилину. В диханні беруть участь крила носа. При багаточасткових (зливних) Пн, особливо в ослаблених хворих, осіб, які зловживають алкоголем, буває дифузний ціаноз і може швидко розвинутися судинна недостатність.

При обстеженні над ураженою легенею виявляється посилення голосового тремтіння і бронхофонії та притуплення перкуторного звуку в зв’язку з ущільненням легеневої тканини. На вдосі вислуховується крепітація (обумовлена розлипанням стінок альвеол, просочених запальним інфільтратом). На початку Пн – crepitatio indux, наприкінці – crepitatio redux. Вологі дрібнопухирчасті дзвінкі хрипи вислуховуються, якщо при Пн залучаються в запальний процес і бронхи (бронхопневмонія).

У початковій і кінцевій стадіях Пн везикулярне ослаблене дихання, при бронхопневмонії - дихання жорстке. При повному заповненні альвеол запальним ексудатом вислуховується бронхіальне дихання, яке добре проводиться по ущільненій тканині легені. При залученні в патологічний процес плеври вислуховується шум тертя плеври.

Інтоксикаційний синдром при тяжкій Пн проявляється загальною слабкістю, зниженням апетиту, міалгіями, головним болем, при особливо тяжкому перебігу спостерігається сплутаність свідомості і марення. Можливе порушення функцій печінки з виникненням жовтяниці. При значній інтоксикації – тахікардія, порушення ритму серця.

Залежно від етіології Пн мають певні особливості клінічного перебігу.

Пневмококова Пн. Найчастіший варіант серед Пн. Пневмококи І-ІІІ типу дають типову часткову Пн (крупозна плевропневмонія), пневмококи інших штамів викликають розвиток вогнищевої Пн. Характерні гострий початок, t˚ - 39˚-40˚, поява «іржавого» харкотиння, herpes labialis, nazalis, почервоніння щоки на боці ураження, виражений плевральний біль у грудній клітці, відставання половини грудної клітки в акті дихання, клініко-рентгенологічні ознаки часткового ураження, часто виникає парапневмонічний плеврит.

Стафілококова Пн. Становить близько 5% Пн, значно частіше виникає при грипозних епідеміях, часто ускладнюється абсцедуванням, піопневмотораксом. Гострий початок, значна інтоксикація, тяжкий перебіг, лихоманка, рентгенологічно - на фоні інфільтрації множинні вогнища розпаду, можливий розвиток одиночного абсцесу.

Мікоплазмова Пн. Становить близько 10% всіх випадків пневмонії. Хворіють, головним чином, діти шкільного віку і дорослі в період спалахів респіраторних мікоплазмових інфекцій в осінньо-зимовий період. Характеризуються значною астенізацією, малою виразністю клініко-рентгенологічної легеневої симптоматики і тривалим розсмоктуванням пневмонічної інфільтрації (протягом 2-3 тижнів).

Легіонельозна Пн. Становить близько 5% усіх Пн. Факторами ризику є: земляні роботи, проживання біля водойм, контакт з кондиціонерами, імунодефіцитні стани. Характерні гострий початок, важкий перебіг, відносна брадикардія, ознаки позалегеневого ураження (діарея, збільшення печінки, жовтяниця, підвищення кількості трансаміназ, сечовий синдром, енцефалопатія, лімфопенія, різко збільшена ШОЕ (60 – 80 мм/год).

Пневмонії, викликані клебсієлою (паличка Фрідлендера), виникають, звичайно, у хворих на хронічний алкоголізм, цукровий діабет, цироз печінки, після тяжких операцій, на фоні імунодепресії. Характерні гострий початок, виражена інтоксикація, різні зсуви лабораторних гостро фазових показників, виражені рентгенологічні зміни. Особливість Пн – виділення з першого дня хвороби в’язкого, липкого («прилипає» до піднебіння) геморагічного харкотиння із запахом пригорілого м’яса, поява ранньої деструкції тканини легень.

Вірусні Пн. Виникають у хворих з гострими респіраторними вірусними інфекціями. Віруси пошкоджують епітелій бронхів, пригнічують місцевий імунітет легень (Т-клітинний дефіцит, порушення фагоцитарної активності, ушкодження війчастого апарату), що сприяє виникненню бактеріальних Пн. У клінічній картині переважають прояви відповідної вірусної інфекції. Вірусна грипозна Пн починається гостро, токсикоз, головний біль, болі в очних яблуках, м’язах, симтоми менінгізму, кровохаркання (ураження бронхіального епітелію і приєднання васкуліту). Перебіг захворювання тяжкий, можливий летальний кінець, особливо при приєднанні бактеріальної флори, найчастіше золотистого стафілокока.

Пневмоцистна пневмонія викликається пневмоцистою – умовно-патогенним найпростішим, носієм якого є практично всі люди. Вона розвивається у 80% хворих на СНІД. Клінічні і рентгенологічні прояви пневмоцистної Пн неспецифічні.

Діагностика

• рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях

• томографія

• комп’ютерна томографія

• бронхоскопія

• бактеріоскопія харкотиння

• посів харкотиння з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків

• дослідження крові: загальний аналіз, біохімія крові,

визначення антитіл до мікоплазм, хламідій, легіонел, цитомегаловірусів, грибків

Мал. 21. На рентгенологічному знімку органів грудної клітки лівобічна нижньочасткова пневмонія.

Диференціальний діагноз

• туберкульоз легень

• рак легені

• метастази в легені

• інфаркт легені

• гострий бронхіт

• ексудативний плеврит

• фіброзуючий альвеоліт

Мал. 22. Комп’ютерна томографія органів грудної клітки (вогнище указане стрілкою)

Ускладнення

Легеневі:

• парапневмонічний плеврит

• емпієма плеври

• абсцес і гангрена легені

• бронхообструктивний синдром

• легенева недостатність

• респіраторний дистрес-синдром – гостра дихальна недостатність, яка характеризується некардіогенним токсичним набряком легень унаслідок масивного пропотівання плазми і формених елементів крові в інтерстицій та альвеоли

Позалегеневі:

• гостре легеневе серце

• інфекційно-токсичний шок

• сепсис

• міокардит, менінгоенцефаліт

• синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

Перебіг

Критеріями тяжкості перебігу Пн є прогностична шкала CURB-65/CRB-65

1	C (Confusion)	Порушення свідомості
2	U* (Urea)	Азот сечовини > 7 ммоль/л
3	R (Respiratory rate)	Частота дихання (ЧД) ≥30/мин
4	B (Blood pres-sure)	Низький діастолічний (ДАТ) чи систолічний (САТ) артеріальний тиск: ≤60 мм рт.ст. и <90 мм рт.ст. (90/60)
5	65	Вік ≥ 65 років

Наявність кожної ознаки оцінюється в 1 бал.

Легкий перебіг	Середньо важкий перебіг	Важкий перебіг
0 балів	1-2 бали	3-5 балів
І-ІІ група	ІІІ група	ІV група
летальність 1,2 %	летальність 8,15 %	летальність 31 %
Амбулаторне лікування	Оцінка стану та лікування в стацііонарі	Невідкладна госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії

Додаткові критерії важкої пн евмонії (оцінюються у відділенні реанімації)

• частота дихання > 30/хв.

• систолічний АТ < 90 мм рт.ст.

• об’єм сечі < 20 мл/год.

• сатурація кисню < 90% (за даними пульсоксиметрії)

• потреба в штучній вентиляції легень

• швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях ( на більше ніж 50% за 2 доби)

• септичний шок

• порушення свідомості

• двостороннє ураження легень

• порожнини розпаду

• плевральний випіт

Зразки формулювання діагнозу

1. Негоспітальна пневмонія ІІ групи, в S₈-S₉ нижньої частки лівої легені. ЛН І ст.

2. Негоспітальна пневмонія ІV групи, нижньої та середньої часток правої легені з деструкцією легеневої тканини в S₈, тяжкий перебіг. Інфекційно-токсичний шок. ЛН ІІІ ст.

3. Госпітальна пневмонія верхньої частки лівої легені, нетяжкий перебіг, ЛН І ст.

4. Негоспітальна аспіраційна пневмонія (аспірація блювотними масами) нижньої частки правої легені, тяжкий перебіг. ДН ІІ ст. Правобічна емпієма плеври.

Лікування