Практичне заняття № 24 Плеврити

Актуальність

Захворювання плеври дуже часто зустрічаються в лікарській практиці і відображають широкий діапазон патологічних станів, що зачіпають легені, грудну стінку, а також системні захворювання, у зв'язку з чим плеврити належать до числа найпоширеніших захворювань органів дихання після бронхітів і пневмоній.

Навчальні цілі

- навчити студентів розпізнавати основні симптоми плевритів

- ознайомити студентів з методами дослідження, які застосовуються при діагностиці плевритів, показаннями до їхнього застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них - навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

Що повинен знати студент

- етіологічні чинники плевритів

- патогенез плевритів

- класифікацію плевритів

- клінічні симптоми плевритів

- методи клінічної, лабораторної і інструментальної діагностики плевритів

- показання до плевральної пункції

- методику проведення плевральної пункції

- підходи до лікування плевритів

• антибактеріальну терапію

• симптоматичну терапію

Що студент повинен уміти

- провести клінічне обстеження хворого і інтерпретувати ці дані

- інтерпретувати дані рентгенографії органів грудної порожнини

- інтерпретувати дані лабораторних методів дослідження

- інтерпретувати лабораторні дані отриманого ексудату

- призначити схему антибактеріальної і симптоматичної терапії

Перелік практичних навичок, якими студент повинен оволодіти

- перкусія леген

- аускультація легень

- методика проведення плевральної пункції.

Зміст теми

Плевра надає легеням необхідну форму і приводить їх у рух з мінімальними втратами енергії, що обумовлено ковзанням двох плевральних листків (парієнтального і вісцерального) один по другому – цьому процесу сприяє невелика кількість (0,3 мл/кг) рідини. Плевральна рідина фільтрується з дрібних судин парієнтальної плеври в плевральну порожнину і реабсорбується лімфатичними судинами цього ж листка. В нормі об'єм і склад плевральної рідини дуже стабільні, і випіт виникає тільки у випадках, якщо швидкість фільтрації перевищує максимальний відтік лімфи або порушене зворотнє всмоктування.

Причини плевритів

1. Пухлини (40,1%) – центральний рак легень, рак молочної залози, злоякісна лімфома, лімфогранулематоз, мезотеліома плеври, рак яєчників (синдром Мейгса) та матки, рідше пухлини інших локалізацій

2. Туберкульоз (20,3%)

3. Неспецифічний запальний процес (13,3%) – пневмонія, абсцес легені, панкреатит, інфаркт міокарда (с-м Дресслера), геморагічні діатези

4. Інфаркт легені (6,7%)

5. Системні захворювання сполучної тканини (2,5%) – системний червоний вовчак, ревматоідний артрит, вузликовий пері артеріїт, системна склеродермія, дерматоміозит, рідко ревматизм

6. Травми та операції на грудній стінці

Плевральний випіт

Серед плевральних випотів традиційно виділяють транссудати (загальний білок <30 г/л) та ексудати (загальний білок >30 г/л). У проміжних випадках, коли вміст протеїну складає 25-35 г/л, розмежувати ексудат і транссудат допомагає визначення вмісту в плевральній рідині лактатдегідрогенази (ЛДГ) і градієнта альбуміну.

Етіологія і патогенез

Плеврити за етіологією поділяються на дві групи: інфекційні і неінфекційні. Плевра інфікується звичайно лімфогенним шляхом, рідше зустрічається гематогенний шлях інфікування. Рідина, яка знаходиться в плевральній порожнині, є ексудатом. При ряді захворювань у плевральній порожнині нагромаджується транссудат, і тоді йдеться про гідроторакс, формування якого обумовлено або підвищенням капілярного тиску, або зниженням онкотичного тиску плазми крові, внаслідок чого кількість рідини, що секретується, перевищує кількість реабсорбованої рідини. Перший механізм переважає при серцевій недостатності, другий – при гіпопротеінемії, мікседемі, кахексії, цирозі. Транссудат нагромаджується за відсутності запалення, тоді як ексудат є його наслідком. Збереження ефективного відтоку по лімфатичних шляхах виключає накопичення рідкого ексудату в плевральній порожнині, але на поверхні запалених ділянок плеври може випадати фібрин. Так виникає гострий фібринозний (сухий) плеврит.

Ексудативний плеврит може бути серозним, серозно-фібринозним, гнійно-фібринозним (емпієма плеври). Випадання фібрину в таких випадках призводить до появи в плевральній порожнині великої кількості спайок, які надалі порушують нормальне функціонування легень.

Геморагічний характер плеврального випоту спостерігається при канцероматозі плеври, інших пухлинах, інфаркті легень, туберкульозі плеври.

Причиною інфекційних плевритів є бактеріальна інфекція (пневмокок, стафілокок, грампозитивна флора і ін.), вірусні, рикетсіозні, мікоплазменні, грибкові, протозойні, паразитарні збудники, туберкульоз (20% всіх плевритів), сифіліс, бруцельоз, черевний і висипний тиф, туляремія (рідко).

Причинами неінфекційних плевритів служать пухлини (40% всіх плевритів), системні захворювання сполучної тканини (червоний вовчак, ревматоїдний артрит, вузликовий періартеріїт, склеродермія, дерматоміозит), травми й операції, тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт легені, а також панкреатит, гострий лейкоз, геморагічний діатез, післяінфарктний синдром Дресслера, періодична хвороба, субдіафрагмальний абсцес, синдром Мейгса, індукований ліками випіт.

Транссудатні випоти спостерігаються при серцевій недостатності, гіпопротеінемії (нефротичний синдром, недостатність харчування, печінкова недостатність), перитонеальний діаліз, гіпотиреоз.

Диференціація плевральних випотів важлива, оскільки транссудати не вимагають подальших діагностичних заходів, необхідне лише лікування патології, що їх викликала. При виявленні плеврального ексудату часто потрібна додаткова діагностика.

Випоти можуть бути односторонніми або двосторонніми. Останні часто виявляються при серцевій недостатності, але можуть також виникати при гіпопротеінемії, колагенозах.

Класифікація (IХ редакція, 1985)