Нормальний бронх

Бронх у хворих на БА

1. Бронхоспазм

2. Набряк слизової

3. Гіперсекреція

Зміни бронхів при БА

Мал. 18. Стан бронхів при БА

Класифікація бронхіальної астми

За формою:

• атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

• інфекційно-залежна (ендогенна, J45.1), при якій тригером виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;

• змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під діє ю інфекційних, так і неінфекційних факторів;

• окремі форми: астма фізичного зусилля, аспіринова, психогенна, ендокринна астми.

За ступенем тяжкості перебігу захворювання :

• Ступінь І — інтермітуюча бронхіальна астма: короткотривалі симптоми виникають рідше одного разу на тиждень, короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів), нічні симптоми виникають не частіше двох разів на місяць, нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями, об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова швидкість видиху (ПШВ) > 80 % від належної величини, добові коливання ПШВ або ОФВ1 < 20 %.

• Ступінь ІІ — легка персистуюча бронхіальна астма: симптоми виникають частіше одного разу на тиждень, але рідше одного разу на день, загострення можуть порушувати активність і сон, нічні симптоми виникають частіше двох разів на місяць, ОФВ1 або ПШВ — 80 % від належної величини, добові коливання ПШВ або ОФВ1 — 20–30 %.

• Ступінь ІІІ — середньотяжка персистуюча бронхіальна астма: симптоми виникають щодня, загострення призводять до порушення активності і сну, нічні симптоми астми виникають частіше одного разу на тиждень, необхідність у щоденному прийомі В2-агоністів короткої дії, ОФВ1 або ПШВ у межах 60–80 % від належної величини, добові коливання ПШВ або ОФВ1 > 30 %.

• Ступінь IV — тяжка персистуюча бронхіальна астма: постійна наявність денних симптомів, часті загострення, часті нічні симптоми, обмеження фізичної активності, зумовлене астмою, ОФВ1 або ПШВ < 60 % від належної величини, добові коливання ПШВ або ОФВ1 > 30 %.

Основні діагностичні критерії

Анамнестичні критерії:

1. Періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;

2. Розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час;

3. Почуття стиснення у грудній клітці;

4. Поява вище зазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;

5. Супутні прояви атопії (алергійний риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які передують початковим ознакам астми;

6. Обтяжений по атопії сімейний анамнез.

Клінічні критерії:

1. Типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час - утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані; клінічні еквіваленти типового приступу ядухи - епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – три і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, чи wheezing, або немотивованого протягом року нападоподібного кашлю;

2. Експіраторна задишка;

3. Симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втягування міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахео-стернальна ретракція;

4. Коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;

5. Дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання; висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії. 

Функціональні критерії:

1. Обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ1 > 80%, ОФВ1/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) > 80%, ПШВ > 80%; пікфлоуметрії – ПШВ > 80% від належних величин); Додаток А

норма

обструкція

Мал. 19. Крива «потік-об’єм» в нормі і при обструкції.

2. Зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1) у бронхомоторному тесті - не менше 12-15% після однієї інгаляції В2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС (Додаток А); добові коливання (денний розкид) величин ПШВ > 20%;

3. Наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрію хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки за умов стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);

Пікфлуометрія – апаратний метод контролю стану хворого в амбулаторних умовах (малюнок). Використовується для підбору адекватної дози лікарського засобу, контролю за станом бронхообструкції. Вихідна пікова швидкість видиху (ПШВ) визначається індивідуально в період максимально доброго самопочуття хворого. Від цієї цифри надалі проводиться оцінка ефективності контролю БА.

Мал. 20. Пікфлуометрія

Лабораторні критерії:

1. Підвищений рівень еозинофілії крові;

2. Алергологічні критерії;

3. Підвищений рівень еозинофілів у харкотинні та носовому слизу;

4. Підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою опосередковано вказує на наявність атопічного статусу);

5. Позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) свідчать про атопічний статус (для діагностики бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використовують для рекомендацій з контролю за факторами навколишнього середовища; можливі хибні позитивні й негативні результати);

6. Підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові .

Лікування.

Відповідно до міжнародних рекомендацій стратегія лікування бронхіальної астми передбачає:

- контроль перебігу і прогресування астми;

- попередження загострення захворювання і розвитку ускладнень;

- максимальне підвищення якості життя пацієнтів (максимально можливе

відновлення функції дихання, підтримка нормальної життєдіяльності, включаючи фізичні навантаження).

Медикаментозне лікування БА ґрунтується на використанні двох основних видів лікарських засобів:

а) препаратів для зняття приступу ядухи (бронхолітики короткої дії);

б) препаратів, які контролюють перебіг бронхіальної астми (протизапальні засоби, оскільки в основі БА лежить алергічне запалення дихальних шляхів, та бронхолітики тривалої дії).

Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (базисна терапія)

Селективні В2-адреноміметики (В2-агоністи)	Холінолітики (антихолінергічні)		Метилксантини
Короткої дії: Сальбутамол = Вентолін = Асталін, Фенотерол = Беротек	Короткої дії: Іпратропіуму бромід = Атровент = Іправент		Короткої дії: Еуфілін = Теофілін
Пролонгованої дії Сальметерол = Серевент = Серобід, Формотерол	Пролонгованої дії: Тіотропіуму бромід = Спіріва		Пролонгованої дії: Теопек, Тео-Дур, Еуфілонг
Комбіновані препарати:	Беродуал = (Фенотерол + Іпратропіуму бромід) Дуолін = (Сальбутамол + Іпратропіуму бромід)
Глюкокортикостероїди
Інгаляційні: Бекламетазону діпропіонат = Бекотід, Беклофорт, Будесонід, Фліксотид	Таблетовані: Преднізолон, Метилпреднізолон		Ін’єкційні: Гідрокортизон, Дексаметазон, Преднізолон
Нестероїдні протизапальні засоби
Кромони: Кромоглікат натрію = Інтал, Тайлед = Недокроміл натрію		Кетотіфен =Задітен Антагоністи лейкотрієнів: Монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії людей з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості. Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для купірування середньоважких і важких приступів астми та для контролю найбільш важкої астми (ІV ступінь) подовженими курсами (один раз на добу щодня або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на ІГКС.

Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (салметерол, формотерол) використовуються в терапії середньоважкої (ІІІ) персистуючої астми і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.

Комбіновані інгаляційні препарати β2-агоністів тривалої дії (салметерол) та ІГКС (флютиказона пропіонат) - серетид та сімбікорт (β2-агоніст тривалої дії формотерол та флютиказона пропіонат) є найбільш ефективними у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від важкості перебігу.

Метилксантини (теофілін, амінофілін, еуфілін) використовують для контролю за астмою (особливо нічних симптомів), у вигляді перорального теофіліну пролонгованої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на важку астму. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β2-агоністів тривалої дії.

Пероральні β2-агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін тривалої дії, бамбутерол) корисні для контролю нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС за недостатньої ефективності останніх.

Антилейкотриєнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотриєну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β2-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на середню і важку астму.

Для швидкого зняття нападу БА використовують:

інгаляційні β2-агоністи - сальбутамол, вентолін, беротек, фенотерол;

метилксантини – еуфілін в/в;

ін’єкційні глюкокортикостероїди - дексаметазон, преднізолон в/в.

Диференційна діагностика нападу БА проводиться із

- хронічним обструктивним бронхітом

• серцевою астмою

• трахеобронхіальною дискінезією (експіраторний стеноз трахеї та крупних бронхів)

Невідкладна допомога при нападі БА

1. Припинити контакт з алергеном

2. Застосувати будь-який інгаляційний β2-адреноміметик короткої дії

3. Повторне застосування через 10-15 хв.

4. При неефективності повторне застосування через 10-15 хв., а також в/в введення еуфіліну, преднізолону

5. При відсутності ефекту інфузійне крапельне введення глюкокортикостероїдів, можливе застосування адреноміметиків

6. При неефективності – штучна вентиляція легень з бронхолаважем.

Ускладнення БА

• астматичний стан

• легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне)

• хронічна емфізема легень

• пневмосклероз

• сегментарний або полісегментарний ателектаз легень

• інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема

• спонтанний пневмоторакс

• неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної непритомності на висоті кашлю або нападу ядухи; судомний синдром, гіпоксична кома)

• ендокринні розлади (при гормонозалежній астмі при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо)

Додаткове лікування

1. Застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як антагоністи лейкотриєнів, кетотифен, антигістамінні препарати ІІ і ІІІ покоління

2. Мукосекретолітики – в періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій

3. Антибіотикотерапія (найдоцільніше - цефалоспорини, макроліди, фторхінолони) - під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції

4. Прокінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастро-езофагеальної зони

Астматичний стан – це затяжний напад БА, який характеризується резистентністю або навіть парадоксальною реакцією на β-адреноміметики, в основі якого лежить функціональна блокада β-адренорецепторів та мукостаз. Формується від кількох годин до кількох діб.

Стадії астматичного статусу

1. Стадія відносної компенсації - хворий притомний адекватний; задишка та ціаноз виражені помірно, дистантні хрипи, дихання ослаблене, проводиться в усі відділи легень, розсіяні сухі хрипи, гіпервентиляція, гіпертензія, нормокапнія, помірна гіпоксемія, ОФВ1 знижується до 30%, найбільш грізний симптом – кашель стає непродуктивним.

2. Стадія декомпенсації або «німої легені» - стан важкий, наростає обструкція і з’являються ділянки з повністю обтурованими бронхами, над якими дихальні шуми не вислуховуються, грудна клітка емфізематозна, екскурсія її майже не помітна, ОФВ1 < 20%, гіповентиляція, гіперкапнія, гіпоксемія, респіраторний ацидоз, має місце гіпотонія, аритмії, тахікардія до 140 ударів за хв.

3. Стадія гіпоксемічної або гіперкапнічної коми – вкрай важкий стан, хворий непритомний, дифузний ціаноз, холодний піт, дихання поверхневе, рідке, відсутність дихальних шумів або різке їх послаблення, тони серця глухі, коллапс, ниткоподібний пульс, неврологічні розлади.

Лікування астматичного статусу

1. Припинити контакт з алергеном.

2. В/в болюсне введення преднізолону або дексаметазону, амброксолу, еуфіліну, крапельне введення ізотонічного розчину натрію хлоріду.

3. Оксигенотерапія (30% кисень) до досягнення рівня сатурації кисню 90%, швидкість 4-6 л/хв.

4. За відсутності ефекту продовжують в/в інфузійне крапельне введення глюкокортикостероїдів, при переході в ІІІ стадію астматичного стану проводять пульс-терапію метилпреднізолоном у дозі 1000 мг в/в крапельно швидко.

5. З метою ліквідації дегідратації та гемоконцентрації, корекції кислотно-лужного стану організму проводиться інфузійна терапія з введенням до 2-3 л рідини під контролем центрального венозного тиску (не вище 12 мм вод. ст.) і діурезу (не менше 80 мл/год.) – реополіглюкіну, реосорбілакту, глюкози, фізіологічного розчину, натрію гідрокарбонату (боротьба з ацидозом) під контролем рН крові.

6. Введення гепарину для боротьби із синдромом десимінованого внутрішньосудинного згортання.

7. При неефективності – штучна вентиляція легень з бронхолаважем.

Первинна профілактика – запобігання розвитку БА. При спадковому анамнезі максимально обмежувати контакт з потенційними алергенами, жорсткий контроль за проведенням щеплень, адекватна й швидка терапія інфекційних захворювань респіраторного тракту, обмежене застосування лікарських засобів (лише за потреби, та з доведеною ефективністю, короткими курсами).

Вторинна профілактика – виключення контакту з провокуючими факторами: зміна умов роботи, проживання, гіпосенсибілізація, дотримання базисної терапії.

Прогноз – залежить від перебігу та важкості БА.

Працездатність – зміна умов роботи, якщо має місце контакт з алергеном. При інтермітуючій та персистуючій легкій БА можлива ІІІ група інвалідності. При БА середнього ступеня тяжкості можлива ІІ група інвалідності, тяжкій – можлива І група інвалідності.

Тести вихідного рівня знань

Тест 1

Форсована життєва ємнiсть легень (ФЖЄЛ) - це: А. Життєва ємнiсть легень, виконана в режимi максимального вдиху i форсованого видиху В. Форсована життєва ємнiсть вимiрюється протягом першої секунди С. Швидкiсть повiтряного потоку при 25% (ФЖЄЛ) Д. Швидкiсть повiтряного потоку при 50% (ФЖЄЛ) Е. Швидкiсть повiтряного потоку при 75% (ФЖЄЛ)

Тест 2

Iндекс Вотчала-Тиффно визначається спiввiдношенням: А. ЖЄЛ/ФЖЄЛ В. ЖЄЛ/МОШ С. ЖЄЛ/ХОД Д. ЖЄЛ/ДО Е. ОФВ1/ФЖЄЛ

Тест 3

Якi змiни розвиваються в бронхах в умовах запалення: А. Спазм м'язових волокон В. Гiпертрофiя м'язової тканини С. Набряк слизової оболонки Д. Гiперсекрецiя слизу

Тест 4

Для зняття нападу БА призначають

А. β-адреноблокатори В. β2-адреноміметики С. Метилксантини Д. Блокатори Н2 гістамінових рецепторів Е. М-холінолітики

Тест 5

Зазначте легеневi ускладнення при бронхiальнiй астмi: А. Емфiзема легень В. Легенева недостатнiсть С. Ателектаз Д. Пневмоторакс

Тест 6

У генезi бронхiальної обструкцiї провiдну роль вiдiграє: А. Бронхоспазм В. Набряк слизової оболонки бронхiв С. Скупчення бронхiального секрету Д. Обмеження рухливостi ребер Е. Паралiч діафрагми

Тест 7

Спiралi Куршмана це: А. Гранулярний матерiал еозинофілів В. Злiпки дрiбних бронхiв С. Скупчення клiтин десквамованого епітелію дихальних шляхів

Тест 8

Кристали Шарко-Лейдена це: А. Гранулярний матерiал еозинофилiв В. Злiпки дрiбних бронхiв С. Скупчення клiтин десквамованого епітелiю дихальних шляхів

Тест 9

З якими захворюваннями необхiдно проводити диференцiйну дiагностику бронхiальної астми ? А. Хронiчним обструктивним бронхiтом В. Захворюваннями, якi супроводжуються iнтенсивною продукцiєю бiогенних амiнiв С. Захворюваннями, якi супроводжуються оклюзiєю i компресiєю трахеї та крупних бронхiв Д. Трахеобронхiальною дискiнезiєю ( експiраторним стенозом трахеї та крупних бронхiв ) Е. Iз серцевою астмою

Тест 10

Зазначте етiологiчнi чинники бронхiальної астми: А. Бактерiї В. Вiруси С. Лiкарськi препарати Д. Професiйнi, побутовi, пилковi алергени Е. Пiдвищений рiвень холестерину в сироватцi кровi

Клінічні задачі для самопідготовки

Задача 1

Пацієнту К. 17 років, установлена персистуюча БА. Профілактика нападів ядухи може бути досягнута застосуванням:

А. Теофіліну

В. Еуфіліну

С. Недокромілу натрію

D. Антигістамінних засобів

Е. Атровенту

Задача 2

У хворого С. 35 років, відмічаються нечасті (рідше одного разу на тиждень) напади ядухи, які легко знімаються інгаляцією β2-адреноміметиків короткої дії. Під час нападу в легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи, у проміжках між нападами ядухи ОФВ1 більше 80% від належної. У цього хворого:

А. Персистуюча астма середнього ступеня тяжкості

В. Легка персистуюча астма

С. Інтермітуюча БА

D. Тяжка персистуюча БА

Е. Наведеної інформації недостатньо для визначення тяжкості БА

Задача 3

Хворий 49 р., скаржиться на ядуху, кашель. Харкотиння не виділяється. Неодноразово застосовував сальбутамол, iнтал, але без ефекту. Об’єктивно: сидить, спираючись на стiл. Цiаноз обличчя, акроцiаноз. Периферичних набрякiв немає. Дихання поверхневе утруднене, мiсцями не вислуховується, розсiянi сухі хрипи, значно подовжений видих. Тони серця приглушенi, тахікардiя. Пульс — 112/хв., АТ — 110/70 мм рт. ст. Печiнка бiля краю реберної дуги. Який попереднiй дiагноз?

А. Бронхiальна астма середнього ступеня важкості

В. ХОЗЛ

С. Астматичний статус

D. Аспiрацiя стороннього тiла

Е. Серцева астма

Задача 4

Хворий скаржиться на напади ядухи, що виникають 1—2 рази на тиждень, нiчнi симптоми — 2 рази на мiсяць і частiше. У хворого порушений нiчний сон внаслiдок нападiв ядухи, ОФВ1 > 80 % вiд належного. Який дiагноз ви поставите хворому, враховуючи вищенаведенi ознаки?

А. Важка БА

В. Інтермітуюча БА

С. Середньоважка БА

D.Легка персистуюча БА

Е. Астматичний статус

Задача 5

Хворий 52 рокiв, прибув зi скаргами на задишку при помірному фiзичному навантаженнi, кашель iз харкотинням, що трудно вiддiляється. Хворiє протягом 12 рокiв. Об’єктивно: ЧД — 26/хв. Легеневий звук з коробковим вiдтiнком, ослаблене жорстке дихання з подовженим видихом, розсiянi сухi хрипи. Ранiше лiкувався тiльки теопеком або еуфiлiном в/в. Призначте базисне лiкування:

А. Беклофорт

В. Інтал

С. Атровент

D. Тайлед

Е. Амiнофiлiн

Задача 6

Хвору на бронхiальну астму турбують щоденнi напади ядухи, затяжних нападів ядухи не було. Змушена щодня користуватися β-2-агонiстами. Нiчнi напади один раз на тиждень. Пiкова швидкiсть видиху 60—80 % вiд належної. Який рiвень протизапальної терапiї ви оберете?

А. Iнтал

В. Пероральний прийом гормонiв

С. Тайлед

D. Інгаляцiйнi стероїди

Е. Цитостатики

Задача 7

Жiнка 36 рокiв, скаржиться на напади сухого кашлю, ядуху. Захворіла після перенесенної ГРВI два роки тому. Об’сктивно: ЧД — 16/хв., пульс — 68/хв., АТ — 130/90 мм рт. ст. Над легенями перкуторно ясний легеневий звук. При аускультації — розсiянi сухi хрипи. Для уточнення зворотності бронхіальної обструкцiї потрібно провести пробу з:

А. Форсованим видихом

В. Обзиданом

С. Фiзичним навантаженням

D. Киснем

E. Сальбутамолом

Задача 8

Чоловік 32 р., скаржиться на напад ядухи, який триває 48 годин, кашель з утрудненим відходженням харкотиння. Хворiє на бронхiальну астму 5 рокiв, лiкувався безконтрольно, приймав глюкокортикостероїди, користувався iнгаляторами. Об’єктивно: стан важкий, положення напiвсидяче, дифузний цiаноз, пульс — 110/хв., АТ — 110/70 мм рт. ст. Тони серця ослабленi, акцент II тону над легеневою артерiєю. Перкуторно над легенями коробковий звук, маса сухих свистячих хрипiв. У кровi еозинофiлiя — 18 %. Якi препарати є препаратами вибору у хворого?

А. β2-адреномiметики

В. Метилксантини

С. Кортикостероїди

D. Холiнолiтики

Е. Антигiстамiннi препарати

Задача 9

Жiнка 45 рокiв, хворiє на бронхіальну астму 20 рокiв. На прийомi у пульмонолога обговорює план своєї поведінки у рiзних випадках. Зараз напади виникають 2—3 рази на тиждень, приймає iнтал, вентолiн за потреби. Яка тактика поведiнки хворої буде доцiльною, якщо виникає нiчний приступ?

А. Прийняти iнтал

В. Прийняти вентолін

С. Прийняти преднiзолон

D. Iнгаляційні кортикостероїди

E. Перейти на атровент

Задача 10

Жінка 62 років, хворіє на БА. Нещодавно з’явилися болі за грудиною стенокардитичного характеру, перебої в роботі серця. Об’єктивно: температура – 36,6С, пульс – 78/хв., екстрасистолічна аритмія, АТ – 160/95 мм рт. ст., ЧД – 18/хв. У легенях вислуховується жорстке дихання з подовженим видихом, розсіяні сухі хрипи. Який з препаратів протипоказаний у цій ситуації?

А. Коринфар

В. Анаприлін

С. Нітросорбід

D. Кордарон

Е. Ритмілен

Еталони відповідей на тести: 1 – А; 2 – Е; 3 – А,С,Д; 4 – В,С,Е; 5 – А,В; 6 - А,В,С; 7 – В; 8 - А; 9 – А,Д,Е; 10 – А,В,С,Д.

Еталони відповідей на задачі: 1 – Е; 2 – В; 3 – С; 4 –C; 5 – А,С; 6 – Д; 7 – Е; 8 – С; 9 – В; 10 – В.

Протокол клінічного розбору хворого

Матеріали, необхідні для самопідготовки :