Практичне заняття №23 Пневмонії

Актуальність

Пневмонії (Пн) належать до найбільш поширених гострих інфекційних захворювань. Захворюваність на Пн висока і становить 6-13%. Вважають, що кількість недіагностованих пневмоній не менша ніж розпізнаних. Захворюваність і летальність збільшується з віком, пацієнти старше 60 років становлять понад 30% від усіх, хто захворів на Пн.

Навчальні цілі

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми і синдроми при Пн

• ознайомити студентів з методами обстеження, які застосовуються для діагностики Пн, показаннями для їхнього призначення, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

• ознайомити студентів з тактикою лікування хворих на Пн

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

• анатомо-фізіологічні особливості органів дихання

• патологічна анатомія при Пн

• фармакодинаміка, побічна дія ліків, які використовують для лікування Пн

Що студент повинен знати

• класифікація Пн

• етіологічні чинники Пн

• патогенез, шляхи поширення інфекційного збудника при Пн

• клінічні прояви (найбільш поширені синдроми при Пн)

• ускладнення Пн (синдром поліорганічних уражень, респіраторний дистрес-синдром та легенева недостатність)

• методи діагностики Пн

• підходи до лікування Пн

Що студент повинен вміти

• виявляти клінічні симптоми Пн

• призначати лабораторні та інструментальні методи дослідження

• інтерпретувати дані рентгенологічних досліджень: рентгенографію органів грудної порожнини у двох проекціях, томографію (звичайну та комп’ютерну)

• оцінювати дані лабораторних методів дослідження харкотиння, крові (загальний аналіз крові, біохімічні показники)

• проводити диференціальний діагноз

• призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику

• вирішувати питання експертизи працездатності хворих

Перелік практичних навичок, які повинен опанувати студент

• вміти визначати голосове тремтіння, бронхофонію

• вміти проводити топографічну та порівняльну перкусію легень

• володіти методом аускультації серця та легень

Зміст теми

Пневмонія – гостре поліетіологічне інфекційне захворювання, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Класифікація

Класифікація побудована за принципом, що враховує умови, в яких розвинулося захворювання, особливості інфікування легеневої тканини, а також стан імунологічної реактивності організму хворого.

1. Негоспітальна пневмонія (НП) (синоніми: позалікарняна, домашня, амбулаторна), набута поза лікувальним закладом.

2. Госпітальна пневмонія (ГП) (синоніми: нозокоміальна, внутрішньолікарняна) виникає через 48 годин і більше після госпіталізації хворого в стаціонар з приводу іншого захворювання (післяопераційна пневмонія, вентилятор-асоційована пневмонія, тривала передопераційна госпіталізація).

3. Аспіраційна пневмонія – виникає в осіб, що перебувають у непритомному стані (алкогольне сп’яніння, інсульт, кома, наркоз).

4. Пневмонія в осіб з тяжкими дефектами імунітету – вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, попередня хіміотерапія, променева терапія, тривала імуносупресивна терапія включаючи глюкокортикостероїди, лейкози, апластичні анемії.

Госпітальна Пн буває

1.Рання – виникає протягом перших 5 діб з моменту поступлення хворого в стаціонар і зумовлена збудниками, які були у хворого ще до стаціонару (S. Pneumoniae, H. Influenzae) чутливі до традиційних антимікробних препаратів має сприятливий прогноз.

2. Пізня виникає пізніше 6 дня госпіталізації, зумовлена госпітальною мікрофлорою (S. aureus, родина Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa). Має несприятливий прогноз внаслідок полі резистентності до антибіотиків

3. Вентилятор-асоційована виникає через 48 годин від ШВЛ.

Крім цього, в діагнозі вказується

• локалізація Пн (ліво-, правобічна, верхньо-, середньо-, нижньочасткова, тотальна, сегментарна)

• тяжкість Пн (нетяжка, середньої тяжкості, тяжка)

• перебіг захворювання (гострий, затяжний)

• клінічні групи хворих з негоспітальною пневмонією:

І група – хворі з нетяжким перебігом НП, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та модифікуючих факторів (факторів ризику), до яких відносять: вік старше 65 років, ХОЗЛ, цукровий діабет, застійну серцеву недостатність, цироз печінки, хронічний алкоголізм, наркоманію, довготривалу антибактеріальну терапію та терапію глюкокортикоїдами Такі пневмонії становлять до 80% усіх пневмоній.

ІІ група – хворі з нетяжким перебігом НП, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів.

ІІІ група - хворі з перебігом середньої тяжкості, які потребують госпіталізації в терапевтичне відділення за медичними або соціальними показниками.

ІV група - хворі з тяжким перебігом НП, які потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії

Етіологія

Збудники негоспітальної пневмонії поділяють на:

• типові (в 40-70% пневмокок, гемофільна паличка, стафілокок, стрептокок, клебсієла (паличка Фрідлендера), віруси

• атипові (легіонела, мікоплазма, хламідії – внутрішньоклітинні патогени, що персистують усередині макрофагів, руйнуючи їх і пошкоджуючи інтерстиціальну тканину)

У 50-60% випадків етіологію Пн встановити не вдається.

Етіологія госпітальної пневмонії залежить як від профілю хворих, так і від характеру госпітальної флори, що циркулює в стаціонарі. Основні збудники ГП – мікрофлора: синьогнійна паличка, кишкова паличка, клебсієла (паличка Фрідлендера), протей, ентеробактер. Грампозитивна мікрофлора представлена золотистим стафілококом. Особливістю збудників є висока стійкість до багатьох антибактеріальних препаратів.

Аспіраційна пневмонія майже завжди обумовлена анаеробною або грамнегативною мікрофлорою.

У хворих з імунодефіцитом пневмонія викликається різними мікроорганізмами: грибами, бактеріями, вірусами, але найчастіше пневмоцистою або цитомегаловірусом.

Патогенез

У патогенезі Пн основне значення має інфекційний збудник, який проникає в легені. Існує три шляхи проникнення мікрофлори в респіраторні відділи легень:

• бронхогенний (основний)

• інгаляційно (разом з повітрям, що вдихаємо)

• аспіраційно (з носо- або ротоглотки)

• гематогенний (сепсис, інфекційні захворювання)

• лімфогенний (проникаючі травми грудної клітки, із сусідніх уражених органів).

Крім інфекції, розвитку Пн сприяє зниження системи місцевого бронхопульмонального захисту.

Клініка

Для Пн характерні такі основні синдроми:

1. інтоксикаційний – загальна слабкість, розбитість, головні, м’язеві болі, зниження апетиту, підвищена пітливість, у тяжких випадках марення;

2. синдром загальних запальних змін – лихоманка, озноб, відчуття жару; зміни гострофазових показників крові: лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво (паличкоядерних >10%), підвищення ШОЕ, збільшення рівня фібриногену, сіалових кислот, β₂ і -глобулінів, поява С-реактивного білка (СРБ);