Глава 6. Психотерапия.

Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция, - это вид психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин психотерапевтическое вмешательство может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляцию, вербализацию, интерпретацию, конфронтацию, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии) (Карвасарский Б. Д.).

Методы клинико-психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия.

Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Клинико-психологические интервенции, выполняющие функцию лечения (терапии) и частично реабилитации, - по своей сути, интервенции психотерапевтические.

Психологические вмешательства, не являющиеся собственно психотерапевтическими, играют важную роль также в профилактике и реабилитации. Эта роль состоит в выявлении контингентов риска и в разработке соответствующих профилактических мероприятий в работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера. Она важна в работе с кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой, высоким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью к стрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств.

Наряду с собственно психопрофилактикой, клинико-психологические вмешательства играют важную роль и в профилактике соматических заболеваний. Профилактические мероприятия требуют более четкого, чем обычно, контроля за своим физическим и психическим состоянием, соблюдения определенного режима труда и отдыха, отказа от вредных привычек, частичного изменения привычных стереотипов поведения, поддержания того, что называется здоровым образом жизни. Часто требуются регулярное применение фармакологических средств, проведение определенных лечебно-профилактических процедур. Все это может быть реализовано человеком при определенной организованности, понимании необходимости выполнения всего комплекса профилактических мероприятий, а, главное — при активной вовлеченности в этот процесс и наличии высокой и адекватной мотивации к такому поведению. Формирование мотивации и активной вовлеченности человека в профилактику с учетом его личностных особенностей и предрасположенности к тому или иному заболеванию также предполагает клинико-психологические вмешательства.

При нервно-психических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выраженными личностными нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя функцию психотерапии (лечения). При тяжелых хронических болезнях возникает множество проблем психологического и социально-психологического характера, требующих клинико-психологического вмешательства: реакция личности на болезнь, неадекватное отношение к болезни (недооценка или переоценка своего заболевания, чрезмерная эмоциональная реакция, пассивность, формирование необоснованно широкого ограничительного поведения) могут существенно осложнить процесс лечения и реабилитации в целом.

Психологические и социально-психологические последствия хронического заболевания меняют привычный образ жизни человека и могут стать причиной изменения социального статуса, снижения работоспособности, проблем в семейной и профессиональной сферах, частичной невозможности удовлетворения значимых потребностей, неверия в собственные силы, неуверенности в себе, недооценки существующих возможностей и собственных ресурсов, сужения интересов и круга общения, дефицита жизненных перспектив. Успешность реабилитационных мероприятий во многом зависит от активности самого пациента и наличия адекватной мотивации. Клинико-психологические вмешательства играют важную роль в реабилитации пациентов не только с проблемами, касающимися «личностного» блока, но и с нарушениями психических функций (памяти, внимания, моторики, речи).

Психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, профилактической, реабилитационной), способствуют также личностному развитию и гармонизации за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутриличностных и межличностных конфликтов, развития новых, более адекватных способов эмоционального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и межличностного взаимодействия в целом.

Клинико-психологические интервенции ориентированы на достижение определенных изменений и могут быть направлены как на общие, отдаленные, цели, так и на конкретные, более близкие. Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать его целям.

Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций подтверждается определенными теориями научной психологии. Любое психологическое вмешательство основывается на знаниях о норме и патологии. Научно обоснованная психотерапевтическая система также имеет в своей основе два предшествующих звена, раскрывающих содержание понятий «норма» и «патология». Концепция нормы — это представления о здоровой личности, то есть психологическая концепция, которая определяет основные детерминанты развития и функционирования личности человека. Концепция патологии — это понимание возникновения личностных нарушений (в частности, происхождения невротических расстройств), рассматриваемое в рамках соответствующих представлений о норме.

Профессиональные действия — еще одна характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, профессионалами, подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальными работниками.

Психотерапия является специфическим методом лечения, так как эффект достигается не физическими или клиническими свойствами лечебного фактора, а той информацией и тем эмоциональным зарядом, которые она в себе несет. Речь идет именно о специфическом, психическом воздействии на человека. Слово «психотерапия» происходит от греческих основ «психо» - душа и «терапия» - забота, уход, лечение. Принято под психотерапией подразумевать форму лечения психических нарушений.

Не существует единого определения психотерапии. В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. По отечественной традиции, психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть область компетенции медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты. Знания и методы, накопленные в психотерапии, позволили ей в наше время стать средством личностного роста и достижения зрелости, средством помощи человеку в понимании философских и экзистенциальных проблем, средством повышения образования, средством достижения поведенческих изменений.

В качестве примера к пониманию психотерапии можно привести ее определения, которые обязательно

Таблица 129. Определение понятия "психотерапия".

Медицинские подходы.

Психологические подходы.

•«система лечебных воздействий на психику и через психику - на организм человека»; • «специфическая, эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения здоровья»; •«процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание». Включают понятия - «лечебное воздействие», «больной», «здоровье» или «болезнь».

•«особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами в решении возникающих проблем и затруднений психологического характера»; •«средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»; •«длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений»; •«персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями». Понятия - межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение.

Определение Станислава Кратохвила хотя и является довольно общим, но в какой-то мере объединяет эти два подхода: "Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами".

В определениях, которые условно можно назвать медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (и через психику - на организм), то есть подчеркивается объект воздействия. Психологический подход акцентирует внимание не на объекте или предмете,а на средствах воздействия.

Психотерапия в узком понимании этого термина основной своей задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается также и достижение внутренней и внешней гармонизации личности (Менделевич В. Д.).

Психотерапия в узком понимании является видом активного психологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психотерапия подразумевает как купирование болезненных клинических проявлений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия (Менделевич В. Д.). Р. Бастин определяет психотерапию как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. По мнению Б. Д. Карвасарского, психотерапия отличается от других методов лечения тремя основными особенностями:

1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, использующие основы психологии;

2) применяются эти средства и методы профессионально, то есть подготовленными специалистами, действующими осознанно и целенаправленно, умеющими научно обосновать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии различных пациентов и оценивать их;

3) с помощью психотерапии лечат лиц, страдающих расстройствами психики.

В русскоязычной литературе более принятым является определение психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. Психологические методы воздействия в психотерапии включают в себя в первую очередь языковое (речевое, вербальное) общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или с группой пациентов. Большое значение при этом уделяется и средствам невербальной коммуникации. В психологический инструментарий психотерапии входят средства и формы воздействия, способные влиять на интеллектуальную деятельность пациента, на его эмоциональное состояние и на его поведение.

Пихотерапия - это использование методов психоло­гического воздействия для лечения больного, для улучше­ния психологического благополучия клиента. Психотерапевты чаще всего работает с неврозами, погра­ничными состояниями и психосоматическими заболева­ниями. Они в своей лечебной работе должны осознавать меру ответ­ственности за личность пациента, поскольку занимаются ее реконструкцией и отвечают за выздоровление человека.

Классифицируя виды психотерапии, обычно выделяют два наиболее общих вида: клинически-ориентированную терапию и личностно-ориентированную терапию. Первый вид направлен преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, второй - на помощь человеку в изменении своего отношения к себе и своему социальному окружению. Клиентами в первом случае выступают люди с более тяжелыми формами нарушений, их чаще называют пациентами, во втором - это люди практически здоровые, но имеющие психологические проблемы, они являются клиентами. Клинически-ориентированной терапией преимущественно занимаются врачи — клинические психотерапевты. В сфере личностно-ориентированной терапии в основном практикуют психологи-психотерапевты. Работа ими может осуществляться в индивидуальной или групповой форме. В случаях пограничных состояний психологическая помощь может оказываться врачом и психологом в сотрудничестве. Так, например, одной из современных особенностей организации терапевтического пространства является наличие во многих психиатрических клиниках специалистов-психологов. Но возможность активного участия психологов в лечебном процессе традиционно ограничена. Это считается профессиональной работой психиатров. Только они могут прописывать медикаментозные средства, рекомендовать физиотерапию. Медицинский психолог не имеет права назначать для коррекции отклонений в психической сфере пациентов психотропные препараты. Ему частот запрещается проведение даже психотерапии. Этим занимаются врачи. У нас и за рубежом признано: человек без медицинского образования не имеет права заниматься любым видом лечебной деятельности.

Термин "психотерапия" - международный и в большин­стве стран мира однозначно используется по отношению к методам работы, осуществляемым профессиональными пси­хологами. О возможности использования психотерапии в работе психологов свидетельствует и содержание Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией пси­хотерапии 21 октября 1990 года в Страсбурге. Согласно этой декларации:

1) психотерапия является особой дисциплиной из об­ласти гуманитарных наук, занятие которой представ­ляет собой свободную и независимую профессию;

2) психотерапевтическое образование требует высоко­го уровня теоретической и клинической подготов­ленности;

3) гарантированным является разнообразие психоте­рапевтических методов;

4) образование в области одного из психотерапевти­ческих методов должно осуществляться интеграль­но; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, од­новременно приобретаются широкие представления о других методах;

5) доступ к такому образованию возможен при усло­вии широкой предварительной подготовки, в част­ности, в области гуманитарных и общественных наук.

Таким образом, оказывается, что психотерапевтом мо­гут считаться и врач, и психолог, которые профессиональ­но используют в своей деятельности методы психотерапии. Даже территориально психотерапевтические методы все шире используется за пределами клиник, во внебольничной среде. Психолог может работать как психотерапевт в меди­цинском и в немедицинском учреждении. Психотерапия как профессия психолога в мире признана, в нашей же стране она только завоевывает свои права.

Безусловно, для того, чтобы любой специалист мог получить права на проведение психотерапии, ему необхо­димы образование и специальная подготовка. Общее ме­дицинское или психологическое образование дает знание только основ психотерапии. Для обучения различным тех­никам психотерапии организуются специальные курсы за пределами общего профессионального образования. Во многих странах, например, в Германии, Дании, Норве­гии, США выпускники университетов, получившие пси­хологическое образование, должны пройти обязательные специализированные обучающие программы в сфере кли­нической психологии для того, чтобы получить соответ­ствующую профессиональную квалификацию. Допуском к психотерапевтической работе становится диплом или сер­тификат о соответствующей квалификации.

В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутотренинг, внушение и самовнушение. В личностно-ориентированной психотерапии наблюдается значительно большее количество методов и приемов - интерпретация, рефлексивное слушание, открытые и закрытые вопросы, отражение чувств, перефразирование, символическое изображение, а также различные техники телесно-ориентированной терапии, игровой терапии и др. В работе с клиентами используются и многие другие методы психотерапии: коллективная и групповая психо­терапия, поведенческая, психодрама, арт-терапия, музыкотерапия, семейная психотерапия, транзактный анализ, гештальттерапия. Овладение каждым из этих методов требует специального обучения. Всего в настоящее время насчитывается более 400 самостоятельных методов психо­терапии.

Общие факторы в психотерапии

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется как в разработке новых методов, так и в попытке синтеза концепций и технических приемов, в поиске более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Одна из существенных предпосылок ее развития - изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм и методов.

Таблица 130. Общие факторы психотерапии.

С точки зрения происходящего с пациентом	Общие элементы стиля и стратегии психотерапевта	С точки зрения этапов
1)обращение к эмоциональным отношениям; 2)самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3)предоставление и получение информации; 4)укрепление веры в выздоровление; 5)накопление положительного опыта; 6)облегчение выхода эмоций.	1)ориентация на достижение позитивных изменений; 2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт»; 3)сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и теперь» (использование материала, связанного с историей жизни пациента и с его актуальным поведением, межличностным взаимодействием в процессе психотерапии).	1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии; 2)прояснение (понимание психотерапевтом и клиентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений; 3) определение «психотерапевтических мишеней»; 4) применение конкретных методик, техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих), приводящих к редукции симптоматики; 5) закрепление достигнутых результатов; 6)окончание курса психотерапии (решение проблемы зависимости от психотерапевта).

Выбор конкретного метода психотерапии, постановка и реализация психотерапевтических целей и задач определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, уровнем социально-психологической адаптации пациента, синтезированными в многомерном диагнозе, а также структурно-организационной формой проведения психотерапии.

Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Так, например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы с больным, в форме беседы с группой или в форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Психоанализ осуществляется в форме наблюдения потока свободных ассоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений, в форме ассоциативного эксперимента. Одна и та же форма психологического воздействия может служить различным методическим установкам. Так, гипноз может быть использован и с целью внушения, и с целью катарсиса.

Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психо­патологии. Больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объек­тивных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе психотерапии причисляет себя врач. Важно, чтобы психотерапевты в своей работе умели опираться на идеи и методы, разработанные в разных психотерапевтических школах, или могли выбирать или комбинировать их самостоятельно.

Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему, или направление, психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода - различные методики и приемы.

Выделяют симптоматическую (симптомо-ориентированную) психотерапию, направленную на конкретный симптом, и патогенетическую (личностно-ориентированную) психотерапию, направленную на глубинную причину расстройства, коренящуюся в структуре личности больного. К симптоматической психотерапии относят гипноз, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения, различные виды психической саморегуляции. Психотерапия, ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, ведущих теориях личности.

Систематизируют психотерапию и по характеру воздействия (прямая — косвенная), по цели воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая), по участию в ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная), по виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, обучающая, тренирующая), по источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная), по направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная), по тактике врача (выборочная, комбинированная или комплексная), по числу лиц, с которыми работает психотерапевт (индивидуальная, коллективная, групповая), и т. д.

Теории психотерапии

Рациональная и разъяснительная психотерапия - са­мые распространенные психотерапевтические методы. Разъяснительная психотерапия проводится, как правило, в форме беседы с больным. Этот метод психотерапии был предложен П. Дюбуа в 1913 году. В отличие от других видов психотерапии, она построена не на внушении, а на логи­ческой аргументации. Больному в доступной форме расска­зывается о причинах заболевания, с помощью убеждения изменяется его неправильное отношение к возникшему болезненному состоянию и психотравме.

В работе медицинского психолога сходный метод психологической помощи называется личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Она направ­лена на:

1) изучение личности больного, его эмоциональных реакций, отношений, выявление причин возник­новения и сохранения невротического состояния;

2) помощь больному в осознании психологических причин заболевания, в изменении отношения к психотравмирующей ситуации;

3) коррекцию неадекватных реакций и форм поведения.

В процессе психотерапевтической беседы пациенту за­даются прямые или косвенные вопросы, с больным об­суждается связь его состояний с различными ситуациями жизни, особенностями его системы отношений.

Данный метод психотерапии нередко проводится с группой больных. Главная форма взаимодействия — групповая дискуссия. Обсуждаются жизненные проблемы участников группы. При этом психотерапевтическое воздействие осуществляется группой больных на каждого участника группы под постоянным контролем врача или медицинского психолога. Цель групповой психотерапии состоит логическом убеждении, успокоении, разъяснении. В процессе групповой работы используются также и другие методы психотерапии: разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, рисуночные методы и музыкотерапия.

Суггестивная психотерапия — это воздействие на пе­реживания больного путем словесного внушения. Внуше­ние в бодрствующем состоянии тем эффективнее, чем более внушаем больной. Проводится суггестивная психотерапия в полузатемненной комнате. Больной находится в удобной позе сидя или лежа, в расслабленном состоянии, лучше с закрытыми глазами. При этом пациент должен иметь по­ложительный настрой и слушать только психотерапевта.

Среди методов лечения нервно-психических забо­леваний первой возникла гипнотерапия. Термин "гипноз", означающий в переводе с греческого "сон", был пред­ложен в 1841 году английским хирургом Джеймсом Брэдом. Тем самым состояние гипноза определялось как сноподобное. С конца 70-х годов XIX века известный невропатолог Жан Мартен Шарко начинает изучать влияние гипноза на больных, стра­дающих истерией.

Внушение в состоянии гипноза значительно эффектив­нее, так как его действию не мешает "критика" со сторо­ны сознания, которое в гипнотическом сне оказывается в значительной степени выключенным. Торможение, возни­кающее в большей части коры головного мозга, повышает возбудимость оставшегося незаторможенным пункта, куда и адресуются слова гипнотизера. Действие слов становится особенно эффективным. При этом важно, чтобы пациент не сопротивлялся гипнозу, был пассивен и склонен к под­чинению, настроен на мысль о необходимости заснуть. Эффект лечения зависит от внушаемости больного. Сила внушения при гипнозе достаточно вели­ка, поэтому его могут проводить только специально подготовленные врачи или клинические психологи при соответствующих показаниях и с большой осторожностью. В качестве вспомогательного средства в лечебном процессе часто используются сеансы релаксации (нервно-мышечного расслабления). Основная задача занятий релаксацией — достижение полного расслабления мышечной и нервной системы, что способствует регуляции эмоционально-вегетативных функций, снижению нервно-психической напряженности и личностной тревожности. Существуют специально разработанные системы тренин­га, способствующие более успешной релаксации. Психологи обучают людей релаксации для того, чтобы они могли успешнее справляться с тревожностью и чрезмерной напряженностью.

Аутогенная тренировка также широко примеряется в психологической практике. Она представляет собой исполь­зование человеком приемов самовнушения. Аутогенная тренировка была предложена в законченном виде в 1932 году немецким психотерапевтом И.Г. Шульцем. Психотерапевтический эффект аутотренинга связан с самовнушением, проводимым при мышечном расслаблении. Этот метод может использоваться для снятия нервно-психической напряженности, эмоциональной саморегуляции и психологической настройки, для самовнушения определенных мыслей и состояний.

Психодинамический подход

Фундаментальные положения этого подхода формировались в клинической практике и изначально описывали терапию различных неврозов. Позже принципы и методы психодинамической терапии стали активно применяться в работе с широким кругом психологических проблем. Основную теоретическую базу данного подхода представляют: психоанализ 3. Фрейда, аналитическая психология К. Г. Юнга, индивидуальная психология А. Адлера и Эго-психология Э. Эриксона, теория объективных отношений М. Клейн, О. Кернберга, Г. Кохута.

Общим для всех этих теорий является приоритетность интереса к внутренним конфликтам, происходящим между отдельными структурными компонентами личности, и механизмам защиты, определяющим особенности освоения человеком социального пространства.

Отправной точкой в исследовании и понимании различных эмоциональных расстройств в рамках этого подхода является предложенная Фрейдом 3-частная модель структуры личности.

Ид (Оно) целиком бессознательно. Это часть, в которой содержатся влечения и желания, стремящиеся быть реализованными. Оно руководствуется «принципом удовольствия», высокоэнергетично и не взаимодействует с реальностью. Однако многие из его желаний в силу социальных ограничений и запретов не могут быть напрямую удовлетворены.

Внешние нормы и правила поведения постепенно начинают интериоризироваться (переводиться во внутренний план) и образуют Сверх-Я или Супер-Эго — систему нравственных идеалов и запретов. Возникает конфликт между Ид и Супер-Эго (именно этот конфликт и является, по мнению Фрейда, основным объектом профессионального воздействия психоаналитика в процессе терапии).

Преодолению такого конфликта частично служит третья часть личности — Я или Эго, задача которой найти способы и виды реализации желаний и влечений в социально приемлемой форме. Другой силой, разрешающей внутренний конфликт между Ид и Супер-Эго, является система психологических защит, куда входят механизмы вытеснения, подавления, замещения, сублимации и др. (деструктивное действие этих механизмов и выступает с точки зрения психоанализа причиной невроза).

Переоценить вклад психоанализа Фрейда в теорию и практику терапии невозможно. Практически все модели построения терапевтического процесса, появившиеся после психоанализа, либо берут его за основу, либо противопоставляются ему, либо соотносятся с ним. Основные положения его теории:

• поведение человека определяется не только и не столько его сознанием, сколько бессознательным, к которому относятся влечения, желания, переживания;

•содержание бессознательного стремится быть реализованным, побуждает человека к тем или иным поступкам;

•социум ограничивает человека в реализации его желаний, накладывая на многие из них запреты или ограничения, которые, в свою очередь, формируют внутреннюю структуру личности, играющую роль цензора;

•нереализованные побуждения создают внутреннее напряжение и пытаются найти способы обойти цензуру. Это проявляется в сновидениях, фантазиях, оговорках и пр. Психоаналитик, опираясь на эти символы, может помочь клиенту осознать истинные причины переживаний, скрытых в бессознательном;

• подавленные в прошлом и подавляемые в настоящем нереализованные желания, конфликт влечения и запрета - основная причина психологических проблем вплоть до неврозов;

• при высоком уровне внутреннего конфликта начинают срабатывать психологические защиты — особые формы бессознательной психической активности, которые позволяют временно снять напряжение, иногда искажая смысл событий и переживаний, чтобы не нанести ущерб позитивному представлению человека о самом себе;

• основным методом психоаналитической терапии, направленной на осознание клиентом внутреннего конфликта, является интерпретация (толкование);

• огромное значение в глубине конфликта и степени деструктив-ности защитных механизмов играет ранний детский опыт, отношения ребенка с родителями. Поэтому анализ детско-родительских переживаний и детских травм обязательно включается в тематический круг терапевтической проработки.

В рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и личностные расстройства) понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. Психотерапия направлена на достижение осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Этой задаче подчинен психоаналитический метод. Осознание достигается посредством анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса. Психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Этим определяются содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр.

В процессе работы психоаналитик помогает пациенту проникнуть в скрытые от сознания мысли и переживания. Он пытается снять симптомы пациента, освободив его от ненужных сомнений, неоправданной чувства вины, мучительных самообвинений, ложных суждений и неразумных порывов. Полный курс психоанализа - всегда продолжительный процесс, длящийся обычно не менее одного года при регулярных встречах с психоаналитиком (от трех до шести сеансов в неделю, каждый про­должительностью около часа).

Применяется психоанализ главным образом для лече­ния неврозов, хотя может использоваться и для решения жизненных проблем нормальных людей. В последние деся­тилетия психоанализ получил большое распространение. В то же время возникло множество его ответвлений, объе­диняемых понятием "глубинная психология".

В настоящее время почти все психоаналитики - врачи. Самая большая опасность - это лечить пациента, находя­щегося на грани психоза, если аналитик не отдает себе отчета в его подлинном состоянии. Аналитик также дол­жен соблюдать осторожность в различении неврозов от некоторых болезней мозга и гормональных расстройств, чтобы не лечить одними только психологическими мето­дами пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении или специальных лекарствах. Чтобы избежать подобных ошибок, от психоаналитиков требуется основательная под­готовка по медицинской психиатрии. Психоаналитики без медицинского образования решают эту проблему, привле­кая консультантов и требуя перед началом лечения тща­тельного медицинского обследования пациента.

Психоанализ в настоящее время широко признан обществом в Западной Европе и Америке, существуют учеб­ные институты и факультеты в университетах, осуществ­ляющие полноценную по времени профессиональную подготовку психоаналитиков. В течение многих десятиле­тий существуют Международная Психоаналитическая Ассо­циация, а также создаются национальные ассоциации психоаналитиков. Особый авторитет психоанализ приобрел в США и Германии. В Германии, например, психоанали­тическая терапия официально признается организациями, обеспечивающими общественное медицинское страхова­ние, и аналитик, таким образом, получает в соответствии с определенной шкалой расценок вознаграждение за свой труд.

Ученики и последователи 3. Фрейда продолжали развитие основных идей психоаналитической модели терапевтического процесса в разных направлениях. Например, А. Адлер в качестве еще одного механизма социализации личности ввел понятие «комплекс неполноценности» и описал наличие двух путей самоутверждения за счет приобретения чувства превосходства. Он полагал, что конструктивный путь проявляется в сотрудничестве с другими, деструктивный — в унижении и эксплуатации других. Задача терапевта — восстановить реалистические отношения клиента с окружающим миром и помочь ему выработать способы конструктивного пути самоутверждения.

К.Г. Юнг дополнил учение Фрейда понятием «коллективное бессознательное», в котором запечатлен опыт человечества в форме архетипов, и центральным понятием развития личности «индивидуация» — процесс поиска человеком душевной целостности и гармонии. Э. Эриксон, крупнейший специалист в области возрастного развития, опираясь на предложенную Фрейдом модель внутренней структуры личности, развил теорию о механизмах внутреннего конфликта и согласия. Центральным понятием Э. Эриксона выступает понятие «идентичность» (чувство самотождественности, собственной истинности, полноценности, сопричастности миру и другим людям). Основная цель терапии по Эриксону — усиление позиция Я за счет правильного выбора, специфика которого во многом определяется возрастными особенностями. Разделив жизненный путь на восемь основных стадий, Эриксон обозначил на каждой из них полярные тенденции, одна из которых помогает идентичности и усиливает Я, другая — ослабляет и ведет к дезинтеграции личности.

Один из современных подходов в развитии психодинамической терапии представлен концепцией Н. Мак-Вильямс, описавшей 10 основных типов личности, особенности которых лежат в основе выбора терапевтом стратегии и тактики психологического консультирования и психотерапии.

Поведенческий подход

Методологию этого подхода составляет бихевиоризм - наука о поведении. Основным объектом воздействия, которое оказывает психолог, работающий в этом направлении, является не внутренний мир человека, а его поведение. Представители этого направления фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредственному наблюдению Причиной психологических проблем они считают неправильное научение, приведшее к негативному поведению. Норма — это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства - неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного научения. Целью психологического вмешательства является замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Научение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение). Основной задачей терапии является обучение новым адаптивным формам поведения, а основным методом работы - формирование навыков. Такое формирование происходит в результате:

• позитивного и негативного подкрепления (разрыв нежелательной установившейся связи между условным раздражителем и реакцией человека, замена ее новой);

• наказания (сочетание неприятного воздействия с приятной ситуацией);

•систематической десенсибилизации (сочетание состояния релаксации с предъявлением ситуации, вызывающей тревогу);

•викарного (замещающего) научения (обучения не через организацию собственного опыта клиента, а через предъявление моделей оптимального поведения).

В последние два десятилетия внимание профессионального психологического сообщества к этому подходу стало возрастать. Это связано в первую очередь с появлением и распространением одного из самых молодых психотерапевтических течений - нейролингвистического программирования (НЛП). Его авторы Р. Бэндлер и Д. Гриндер (по образованию математик и лингвист соответственно), базируясь на основных теоретических положениях бихевиоризма, синтезируя практические методы разных психотерапевтических школ, изучали стратегии успешного поведения людей, достигших социальной известности и состоятельности (например, М. Эриксона, автора метода недирективного гипноза, они интервьюировали в течение б лет), и предложили свою модель оказания психологической помощи. С точки зрения Бэндлера и Гриндера, у каждого человека в прошлой жизни формируется своя индивидуальная программа поведения. Качество такой программы влияет на успешность межличностных коммуникаций и суть основных психологических проблем, заставляющих человека обращаться за помощью к психологу, сводится к неэффективности процесса его взаимодействия с другими людьми.

Смоделировав стратегии поведения успешных людей, авторы НЛП выделили некоторые общие алгоритмы, которые, по их мнению, и обеспечивают успех коммуникации. Описание таких алгоритмов базируется на категориях сенсорного опыта, в котором нейролингвистические программисты выделяют три основные модальности - визуальную, аудиальную и кинестетическую.

Для психолога, работающего в НЛП-подходе, наиболее важно при встрече с клиентом не содержание процесса их взаимодействия, а структура этого процесса; не то, что говорит клиент, а то, как он это делает. Придавая большое значение невербальным способам общения, такой психолог фиксирует свое профессиональное внимание на зрительно-двигательных реакциях клиента, мимике, жестах, преобладании в его речи слов, указывающих на ведущую сенсорную модальность. Это позволяет НЛП-терапевту «присоединиться» к клиенту и перепрограммировать его поведение с помощью специальных психотехник. Уход от привычных (неэффективных) стереотипов по ведения позволяет человеку расширить поведенческие стратегии, что делает возможным для него сделать лучший выбор модели поведения в конкретных ситуациях.

НЛП-подход позволяет быстро решать целый ряд проблем (но эффект от такого быстрого решения часто сохраняется ненадолго). Он привлекателен (обещает успех), технологичен, не обременен идеологией и методологией, что упрощает процесс изучения. К нему проявляют интерес не только психологи, но и представители других профессий в сфере рекламы, бизнеса, политики (т.е. профессий, предполагающих манипулятивные способы решения профессиональных задач). Основная критика НЛП-подхода - клиент не рассматривается как активный, рефлексивный, самостоятельный, уникальный в своей индивидуальности субъект, имеющий право на сознательный выбор своего жизненного пути и несущий ответственность за этот выбор. Ведущая роль в изменении поведения клиента отводится в НЛП терапевту, который присоединяется к подсознанию клиента, пытается изменить неосознаваемую клиентом программу поведения, при этом не вникает в содержание проблем конкретного клиента, а меняет стратегию его поведения.

Экзистенциально-гуманистический подход

Данный подход возник в начале 1950-х гг., и его появление обусловлено стремлением компенсировать недостатки двух существующих моделей оказания психологической помощи (поведенческой, психоаналитической,). Теоретическую базу экзистенциально-гуманистического подхода в психологии и психотерапии составляют работы К. Роджерса, А. Маслоу, Г. Олпорта, В. Франкла и др. Методологическим основанием гуманистической теории выступает идея об изначальной активности и креативности личности, ее стремлении к личностному росту и расширению пространства своего бытия. Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. Представители этого направления, объявившие себя «третьей силой» психологической науки, выдвигали на первый план роль самосознания и самоценность человеческой личности. Одной из специфических черт экзистенциально-гуманистического подхода является его интерес к психологически здоровой личности. Невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и неполным принятием себя, недостаточной целостностью «Я». Главной причиной возникновения психологических проблем является «блокирование» проявления человеком его подлинности, экзистенции, потеря смысла жизни. Основные задачи психотерапии - разблокирование внутриличностных ресурсов, интеграция адекватного целостного Я, освобождение творческого потенциала, восстановление аутентичности личности. Целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания таких условий определяет специфические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль. К разновидностям экзистенциально-гуманистического направления относятся: клиент-центрированная терапия, гештальттерапия, логотерапия, психодрама и др.

Общие положения:

• терапия есть встреча равных людей;

• улучшение у клиента наступает само, если терапевт создает правильные условия, помогает клиенту выражать свои чувства, осознавать и принимать их;

• лучший способ психологической помощи — создание отношений безусловной поддержки и принятия;

• клиент ответствен за свои жизненные выборы и поступки.

Однако каждой из моделей экзистенциально-гуманистического направления свойственны специфические особенности. Коротко рассмотрим их на примере трех моделей.

Клиент-центрированная терапия

Основаниями этой модели явились сформулированные Роджерсом положения:

• поведение человека зависит от его субъективного индивидуального восприятия;

• всякое восприятие преломляется в феноменальном поле его сознания, центром которого является Я-концепция;

•Я-концепция — это одновременно и представление, и внутренняя сущность индивида, которая тяготеет к ценностям, имеющим культурное происхождение;

• Я-концепция обусловливает довольно устойчивые схемы поведения.

Клиент-центрированная терапия строится на исследовании и сравнении таких внутренних структур, как Я-реальное и Я-идеальное. Разница между ними и составляет направление, энергию и содержание зоны желаемого развития. Именно ее и необходимо поддерживать в терапевтическом процессе. В случае слишком большого расхождения между Я-реальным и Я-идеальным и возникает, как следствие, ощущение несостоятельности и неспособности. Терапевту необходимо работать на сближение этих внутренних структур и конструктивность самореализации. Отсутствие разрыва между реальным и идеальным Я также снижает энергию личностного роста, способствует возникновению чувства подавленности и тревоги, что, в свою очередь, становится причиной обращения человека за психологической помощью.

Терапевтическая позиция, по мнению Роджерса, строится на трех основаниях: безусловном позитивном отношении, эмпатии и конгруэнтности. В развитии теории и практики психотерапии Роджерс изначально называл свою модель «недирективной терапией» (отказ от предписывающих рекомендаций) и подчеркивал веру в способность клиента самому решать свои проблемы.

В дальнейшем он обозначал свою терапию как «терапию, центрированную на клиенте», где наряду с созданием условий для саморазвития клиента он отводил большую роль когнитивной деятельности терапевта. Здесь большое значение для эффективности терапевтического процесса имеет личность самого терапевта, его опыт переживаний, способность к сопереживанию и его конгруэнтность. Основные идеи этого подхода сформулированы на стыке теоретической и практической деятельности Роджерса. Вкладом в современный психотерапевтический инструментарий стали разработанные им процедуры, смягчающие неконгруэнтность, а также методы индивидуальной и групповой психотерапии.

Гештальттерапия

Возникновение этого направления в психотерапии связано с именем Ф. Перлза, который основное внимание уделял не внутренним процессам, а тому, что происходит на границе контакта человека и среды. Нарушениями (прерываниями) такого контакта объясняются, по его мнению, основные проблемы и невротизация личности.

Ценности «хорошего здоровья» в гешталъте:

1. Жить «сейчас».

2. Жить «здесь», в данной ситуации.

3. Принимать себя таким, какой я есть.

4. Воспринимать и взаимодействовать со своим окружением, какое оно есть, а не каким бы хотелось, чтобы оно было.

5. Быть честным с самим собой.

6. Выражать то, что ты хочешь, о чем ты думаешь, что чувствуешь, а не манипулировать собой и другими при помощи рационализации, ожиданий, судейства и искажений.

7. В полной мере испытывать все эмоции, которые возникают, как приятные, так и неприятные.

8. Не принимать тех внешних требований, которые входят в противоречие с собственным лучшим знанием о самом себе.

9. Быть готовым к экспериментированию, открытию новых ситуаций.

10. Быть открытым к изменению, росту.

11. Сохранять в памяти прошлое и в перспективе заботиться о будущем.

12. Быть готовым к открытому диалогу с личными идеями, вещами, институтами, в которых живешь.

13. Использовать слово «соответствующий» как критерий собственного выбора.

Эти ценности являются ориентирами в личностном росте и для психолога, и для клиента.

Таблица 131. Основные способы прерывания контакта.

Способы	Характеристика	Проявления
Интроекция	Процесс, во время которого концепции, отношения, стандарты поведения, мораль, ценности и т.д. берутся личностью без критической проверки, без усвоения. "Непереваренные" концепции - интроекты.	•жизнь по правилам других; •вербальные выражения: «Я должен...», «Мне следует...»; •нереалистические ожидания от себя и от других; •один гуру сменяет другого гуру.
Проекция	Тенденция делать окружение ответственным за то, источником чего является сам человек. Позитивные (негативные) свойства, отношения, чувства и т.д., которые относятся к самой личности, приписываются объектам и/или людям.	•выражения, в которых «ты», «вы», «они», «оно» используются вместо «я»; •частые предложения, которые начинаются с «ты», «вы»; •критические и осуждающие заявления, направленные на себя, других и мир в целом.
Ретрофлексия	Возврат чувств назад, точно против себя; человек подставляет себя в определенное место среды как объект (или мишень) для выражения чувств.	•задержки дыхания; •«проглатывание» чувств; •мускульные проявления, (сжатие кулаков, закусывание губ, ситуации, когда человек задыхается); •изменение тона и цвета кожи в местах, где возникают блоки; •положение тела; •жалобы на психосоматические болезни и/или депрессию.
Слияние (конфлюенция)	Нет понимания отдельности каждого человека, когда не учитывается разница между двумя существами.	•использование выражения «мы» в структуре предложения; •отсутствие уважения к разнице между собой и другими; •проявление злости, когда такая разница вскрывается; •искренняя вера в то, что человек может знать мысли и чувства другого.
Дефлексия	Уход от прямого контакта с собой, т.е. от своих собственных глубоких переживаний, и/или от контактов с окружением. Это часто бывает результатом недоверия к окружающему миру, отсутствия безопасности и страха, пережитого в прошлом.	•отсутствие контакта глаз. (некоторые расовые/этнические группы лимитируют контакт глаз как проявление уважения и/или почтения); •поворот тела от контакта с человеком; •постоянные движения, топтание на месте; •стремление не выделяться; •изменение предмета.

Интроектор делает то, что другие хотят, чтобы он сделал; Проектор делает то, в чем обвиняет других, что они делают это по отношению к нему; Ретрофлектор делает для себя то, что он хотел бы сделать другим, а личность в патологическом слиянии не знает, кто, что, кому делает.

Методические наработки, сделанные в рамках гештальтподхода, активно используются представителями других направлений практической психологии. Чтобы лучше понять специфику профессиональной позиции психолога, работающего в русле гештальтподхода, можно обратиться к тексту молитвы гештальттерапевта (Перлз): «Я делаю то, что я делаю. И ты делаешь то, что ты делаешь. Я живу в этом мире не для того, чтобы соответствовать твоим ожиданиям. И ты живешь в этом мире не для того, чтобы соответствовать моим ожиданиям. Ты - это ты. А я - это я. И если нам случится найти друг друга - это прекрасно. А если нет — этому нельзя помочь».

Логотерапия

Основатель этой модели В. Франкл ключевыми понятиями в описании терапевтического процесса считал свободу воли, стремление к смыслу и смысл жизни. Логотерапия — терапия, ориентированная на обретение смысла жизни, который, по мнению Франкла, существует объективно в каждом моменте жизни и выступает в качестве стержня и направления личностного существования и развития. Потеря смысла жизни является основной причиной психологических трудностей и переживаний бессмысленности всего происходящего. Это лишает человека естественной потребности определять жизненные планы и реализовывать их.

Психотерапевт не может дать клиенту смысл жизни (он для каждого свой и может быть найден только самостоятельно), но может помочь его обрести. В качестве основных методов логотерапии выступают метод дерефлексии и метод парадоксальной интенции. Первый означает снятие излишнего самоконтроля, постоянных навязчивых размышлений о собственных проблемах, центрации на себе. Второй заключается в фокусировке клиента именно на том, чего он старается избежать. Профессионально грамотное применение этих методов позволяет обеспечить в терапии атмосферу оптимального сочетания поддержки и фрустрации, необходимых для преодоления кризиса потери смысла жизни и обретения новых жизненных смыслов.

Психотерапия - это использова­ние методов психологического воздействия для лечения больного, для улучшения чувства психологического бла­гополучия клиента. Термин "психотерапия" воспринима­ется часто как медицинский. Психотерапию как метод лечения традиционно включают в компетенцию медицины. В тече­ние многих лет идут дискуссии о возможности примене­ния психотерапевтических средств медицинским психологом. В связи с этим в России введен в обиход тер­мин "психокоррекция". Существенной общей особеннос­тью и психотерапии и психокоррекции можно считать психологическое воздействие, направленное на нормали­зацию или улучшение психической деятельности и невро-соматических функций человеческого организма. При этом одно и то же психологи­ческое воздействие в России чаще всего называется пси­хотерапией, если им занимается врач, и психокоррекцией, если его применяет психолог. Возникшее в отечественной психологии разделение этих понятий связано не с особен­ностями работы, а с укоренившимся и узаконенным по­ложением о том, что психотерапией могут заниматься лишь люди, имеющие специальное медицинское образование. Это ограничение искусственно, поскольку психотерапия подразумевает немедикаментозное, то есть психологичес­кое воздействие.

Специфика групповой работы

Сам термин «групповая психотерапия» был предложен американским психиатром Дж. Морено — основателем психодрамы, организатором первой профессиональной ассоциации групповых психотерапевтов (1932) и редактором первого профессионального журнала по групповой психотерапии. И хотя попытки проводить лечение пациентов асихиатрических клиник в групповой форме предпринимались уже в начале XX в. (И.В. Вяземским - в России, Дж. Прэттом - в США в 1904 - 1905 гг.), благодаря усилиям Морено эта форма работы приобрела теоретически обоснованный и методически обеспеченный вид оказания психологической помощи.

Среди психотерапевтических школ эту форму работы использовали и развивали не только психодраматисты (начиная с Дж. Морено), а также гештальттерапевты (Ф. Перлз), клиент-центрированные терапевты (К. Роджерс) и даже психоаналитики (3. Фоулкс).

Групповые формы работы возникли позже, чем индивидуальные, но они имеют целый ряд преимуществ. Главное - возможность участников обнаруживать, что их проблемы не уникальны, что другие люди переживают сходные чувства и пытаются найти выход из сложной ситуации. Сравнение собственных проблем, которые воспринимаются человеком порой как неразрешимые и непереносимо тяжелые, с проблемами других людей, которые объективно имеют больший травматический опыт, часто снижает уровень личных переживаний клиента, чувство фрустрации, повышая оптимистичность в восприятии жизненной перспективы. Само нахождение клиента в группе и возможность «встретиться с опытом другого» обладают мощным психотерапевтическим действием.

Вторым преимуществом можно считать то, что в терапевтической группе легче моделируются реальные социальные отношения, а это приводит к более быстрой актуализации проблем каждого его члена (например, застенчивые люди в группе начинают испытывать застенчивость, конфликтные начинают конфликтовать и т.п.). Это позволяет быстрее и точнее исследовать индивидуальные механизмы деструктивности поведения каждого члена группы и помочь ему найти более конструктивные модели взаимодействия с другими. Отношения в группе благодаря руководству психолога более безопасны, чем реальные социальные отношения. Такая безопасность снижает тревогу и уровень психологических защит, делает возможным осознание человеком вытесняемых, не принимаемых им особенностей себя или своего поведения. Формированию такой безопасной атмосферы во многом способствуют безоценочные обратные связи между участниками группы.

Третьим преимуществом групповой работы является возможность наблюдать широкий спектр поведенческих проявлений, способов реагирования и особенностей построения межличностных отношений. Вариативность человеческих характеров обогащает психологический репертуар и за счет возникновения временной идентификации (отождествление себя) с наиболее понравившимися членами группы дает возможность «примерить к себе» новые жизненные ориентиры и ценности, опробовать новые формы поведения.

Взаимодействия в группе, участники которой делятся своими психологическими проблемами, часто запускают еще один механизм личностного роста — эмпатию (сопереживание другому). Такое сопереживание и желание помочь не только на время переключает клиента с фиксации на собственных проблемах, но и способствует раскрытию ресурсов, личностному росту, формированию чувства самоуважения. Сопереживание и поддержка группы тому, кто делится своей проблемой, в свою очередь, придает ему реальные силы для преодоления психологических проблем.

Все эти преимущества проявляются лишь при условии высокого профессионализма психолога, в том числе его умения формировать терапевтическую группу (по возрасту, полу, психотипам, проблемам и пр.), что определяет эффективность ее работы.

Показания к психотерапии. Психотерапия как основной или дополнительный вид помощи может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания (индикация) к психотерапии.

Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания и возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания. Чем больше удельный вес психологического фактора, тем более показана психотерапия, тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Чем выраженнее психогенная природа заболевания (то есть чем понятнее связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем адекватнее и нужнее применение психотерапевтических методов.

Показания к психотерапии определяются также возможными последствиями заболевания. Они также обусловлены клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами.

1).Возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание.

2).Реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами.

3).Наличие психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, иногда приводит к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; к изменениям в семейной и профессиональной сферах; к сужению круга контактов и интересов; к снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; к неуверенности в себе и снижению самооценки; к формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр.

4).В процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей (развитие в ходе болезни повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности и пр.), нуждающихся в корригирующих воздействиях. В каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

Классификация принципов выбора метода психотерапии в зависимости от заболевания (Strotzka H.):

1) при острой, истерической симптоматике предпочтительна суггестия;

2) при вегетативных нарушениях — аутогенная тренировка;

3) при жизненных трудностях — «разговорная» терапия;

4) при фобиях — поведенческая терапия;

5) при характерологических нарушениях — гештальт-терапия, психодрама;

6) при расстройствах, связанных с семейными проблемами, — семейная психотерапия;

7) при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения — глубинно-психологические методы.

Сходство и различия между психологической коррекцией, психотерапией и психологическим консультированием.

В России под психотерапией было принято понимать раздел медицины, методологической основой работы с клиентом в котором являлись труды И.М. Сеченова, В.М. Бехтерева, П.Б. Ганнушкина, И.П. Павлова и других, а основными методами работы с клиентом являлись гипноз и аутогенная тренировка.

Когда практические разработки западных психотерапевтических направлений стали использоваться практическими психологами, возникла задача отделить это новое направление оказания психологической помощи от психотерапии в ее традиционном смысле. Для этого стали использовать термин «психокоррекция», подразумевая под ним приложения западной психотерапии. Термин «психокоррекция» оказался для этого не очень удачным. Во-первых, он несет в себе оттенок субъект-объектности, что не свойственно для некоторых известных направлений западной психотерапии. Во-вторых, этот термин может также использоваться применительно к работе с нарушениями развития высших психических функций, например, у детей. В настоящее время найдено компромиссное решение вопроса об определении понятия «психокоррекция» - это система мероприятий, направленных на исправление недостатков психологии или поведения человека с помощью специальных средств психологического воздействия. Исправляемые недостатки не являются столь тяжкими, чтобы признать их носителя психически больным человеком, и они не имеют также органической основы, относятся к тем качествам или свойствам, которые способны меняться. Данное определение подходит и для западных психотерапевтических направлений, и для работы с задержками, нарушениями развития высших психических функций. Слово «психокоррекция» чисто русское. В западной психологии этот термин не используется. Развести два термина - «психокоррекция» и «психологическое консультирование» - довольно трудно. Термин «психологическое консультирование» более применим к ситуациям диалога, откровенного обсуждения, субъект-субъектного общения. Термин «психокоррекция» - к ситуациям спланированного воздействия, когда специалист, оказывающий воздействие, не полностью открыт клиенту, их общение не носит характера откровенного диалога, отношения имеют оттенок субъект-объектности. Психологическое консультирование может быть более ориентировано на урегулирование отношений клиента с другими людьми, а психокоррекция - на решение внутренних проблем клиента. Но в реальном процессе работы с клиентом, трудно определить, где заканчивается психокоррекция и начинается психологическое консультирование. В последнее время появилось новое словосочетание для обозначения психотерапии в том смысле, в котором это слово понимается на Западе, - «немедицинская психотерапия».

Понятия «психологическое консультирование» и «психотерапия» различаются весьма условно. Они обозначают процесс психологической помощи человеку в становлении его как продуктивной, развивающейся личности, способной к самопознанию и самоподдержке, выбору оптимальных стратегий поведения и их использованию в реальном межличностном взаимодействии, преодолению возникающих трудностей, ответственному и сознательному отношению к своей жизни. Основной задачей психолога в этом процессе является создание условий, при которых это станет возможным.

Правильная организация психологического консультирования или психотерапии позволяет клиенту, обратившемуся за помощью, посмотреть на себя и свою жизненную ситуацию с новой точки зрения, осознать истинные мотивы своего поведения и неконструктивные способы их реализации, более целостно увидеть внутриличностный или межличностный конфликт, который порождает дискомфортное переживание (тревогу, подавленность, раздражение и др.), а главное - получить новый личностный опыт, найти способы разрешения конфликта и преодолеть проблемную ситуацию, которая, как правило, явилась причиной обращения к психологу.

Наиболее распространенным мнением в различении этих двух видов практической деятельности психологов выступает представление о глубине и продолжительности такой деятельности (психотерапия — это процесс более длительный, затрагивающий глубинные слои переживаний), а также о проблематике (консультирование затрагивает преимущественно межличностные, а терапия — внутриличностные проблемы).

Таблица 133. Сравнительный анализ консультирования и психотерапии

Параметры сравнения	Консультирование	Психотерапия
Методы воздействия	Беседа	Клиническая беседа
Цель	Реорганизация межлично­стных отношений	Решение глубинных личност­ных проблем
Специалисты	Психологи, социальные работники (диплом о выс­шем психологическом об­разовании + практика)	Врачи, психологи (диплом о высшем психологическом об­разовании + специализация по психотерапии или клинической психологии + практика + собст­венная психотерапия)
Локус жалоб	На других	На себя
В центре работы	Настоящее, сам клиент	Настоящее + прошлое, клиент + терапевт
Характер взаи­модействия	Доверительный контакт	Терапевтический (рабочий) аль­янс
Длительность	5-6 встреч	Десятки, а то и сотни
Клиенты.	Любой дееспособный пси­хически здоровый человек	Как минимум - рефлексирующий человек, как правило, невротик

Консультирование охватывает более широкий круг человеческих проблем (направлено «вширь»), чем психотерапия (направлено «вглубь»). Консультирование и психотерапия ориентированы на разные этапы взаимодействия психолога и клиента.

Методы и приемы, которые используются в практике консультирования и терапии, во многом определяются концептуальными положениями той психологической теории, в рамках которой работает психолог. На сегодняшний день существует множество теоретических и практических моделей оказания психологической помощи. К числу фундаментальных и наиболее распространенных теоретических подходов относятся: поведенческий, психодинамический и экзистенциально-гуманистический. Эти подходы лежат в основании профессиональной деятельности психолога, занимающегося консультированием или терапией, определяют его профессиональную позицию, задачи и методы работы.

Большинство современных авторов усматривает определенное сходство между психотерапией и психологическим консультированием, которое можно свести к следующим основным характеристикам:

1) они используют психологические средства воздействия;

2) они выполняют в основном функции развития и профилактики (а иногда — и лечения, и реабилитации);

3) они имеют своей целью достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенче-. ской сферах в сторону увеличения их эффективности;

4) они содержат в качестве своей научной основы психологические теории;

5) они нуждаются в эмпирической проверке (изучении эффективности);

6) они осуществляются в профессиональных рамках.

Р. Нельсон-Джоунс рассматривает консультирование как психологический процесс, ориентированный на профилактику и развитие, выделяя в нем цели коррекции (например, преодоление тревоги или страха) и цели развития (например, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консультирование преимущественно является коррекционным. Коррекционные цели обеспечивают выполнение профилактических функций. Развитие связано с задачами, которые человеку необходимо решать на различных этапах своей жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, начало самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возможностей, раскрытие ресурсов). Большое значение придается также повышению личной ответственности за собственную жизнь. Конечная цель консультирования - научить людей оказывать помощь самим себе и таким образом сделать их своими собственными консультантами. Нельсон-Джоунс видит различия между психотерапией и психологическим консультированием в том, что психотерапия делает акцент на личностном (личном) изменении, а консультирование - на помощи человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни. Он также подчеркивает, что, в отличие от психотерапии, большая часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда люди пытаются помочь себе сами после окончания консультирования.

Таблица 134. Процедурные отличия психологического консультирования от психотерапии

(Ю.Е. Алешина):

Отличия	Психологическое консультирование	Психотерапия
Характер жалобы клиента	Трудности в межличностных отношениях или осуществлении какой-либо деятельности	Невозможность контролировать себя
Процесс диагностики	Диагностика преимущественно направлена на события настоящего и недалекого прошлого	Диагностика направлена на события далекого детства и юности (вероятное время получения психологической травмы), на анализ бессознательного
Процесс оказания воздействия	Основа - изменение установок клиента на других людей и различные формы взаимоотношений с ними, затем - изменение поведения клиента. Перенос и контрперенос - нежелательное побочное явление, затрудняющее работу.	Внимание уделяется взаимоотношениям между клиентом и психотерапевтом, анализ которых в терминах переноса и контрпереноса является одним из важнейших средств углубления и расширения возможностей воздействия
Сроки работы	чаще всего является краткосрочным и редко превышает 5-6 встреч с клиентом.	Ориентирована на десятки, а то и сотни встреч в течение ряда лет
Тип клиентов	Клиентом в психологическом консультировании может быть практически любой человек.	Невротики с высоким уровнем развития склонности к самонаблюдению и самоанализу, способных оплачивать дорогой и длительный курс лечения, обладающих достаточным количеством времени и мотивацией.
Требования к уровню подготовки специалиста	Необходим психологический диплом (удостоверяет знание достижений научной психологии) и дополнительная специальная подготовка в области теории и практики психологического консультирования. Практическая подготовка подразумевает наблюдение за работой опытного психолога-консультанта (лучше нескольких) и самостоятельный опыт работы под его наблюдением с последующим анализом деятельности.	Нет сильной привязанности к психологическому диплому (многие вышли из медицинской среды или из сфер, гораздо более далеких от психологии). Необходимо получить документ, удостоверяющий право работать в рамках того направления психотерапии, которое избрано. В большинстве направлений необходим длительный опыт собственной психотерапии (чтобы понять, что ощущает клиент во время работы, разбираться в особенностях своего контрпереноса) и самостоятельной работы под наблюдением опытного руководителя.

У. Перре и М. Бауманн, рассматривая соотношение психологического консультирования и клинико-психологической интервенции (психотерапии), указывали:

• в психологическом консультировании среди средств воздействия (методов) на первом месте стоит информирование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью);

• психологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики;

• в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно;

• в практике консультирования изменения происходят по окончании самого консультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии сущностью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.

Основные отличия психологического консультирования от психокоррекции и психотерапии:

1. Более широкая сфера применения по сравнению с клинической практикой, обращенность к проблемам психически здоровых людей (используется в образовании, менеджменте и промышленности, для решения индивидуальных и семейных проблем).

2. Ориентация на более широкое использование данных, полученных в эмпирических исследованиях, организованных по экспериментальному плану, с использованием для анализа результатов методов математической статистики.

3. Работа преимущественно с ситуационными проблемами, решаемыми на уровне сознания, в отличие от ориентации на глубинный анализ проблем и работу с бессознательным в психотерапии.

4. Большая субъект-субъектность, диалогичность общения психолога-консультанта и клиента. Подразумевается, что клиент - здоровый человек, которому можно делегировать больше ответственности за свою жизнь.

5. Ориентация на здоровые стороны личности клиента, отказ от концепции болезни в процессе работы с ним, признание прав клиента на большую вариативность поведенческих реакций и психических состояний как здоровых, а не болезненных явлений.

6. Ориентация на большую активность и самостоятельность клиента в процессе работы с ним, пробуждение внутренних ресурсов человека.

7. Допустимость в психологическом консультировании более широкого спектра разнообразных профессиональных моделей деятельности психолога-консультанта, чем в психотерапии.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Абрамова Г.С. Психологическое консультирование. Теория и опыт. М., 2000.

2. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. М. – 1998.

3. Айви А.Е., Айви М.Б., Саймэк-Даунинг Л. Психологическое консультирование и психотерапия. – М., 1999.

4. Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания – Л , 1968.

5. Бассин Ф.В. О развитии взглядов на предмет психологии.\\ Вопросы психологии.- 1971.

6. Берулава Г.А. Методологические основы деятельности практического психолога. М., 2003.

7. Берулава Г.А. Методологические основы практической психологии. М.-Воронеж, 2004.

8. Битянова М.Р. Организация психологической работы в школе. – М., 1997.

9. Бодалев А.А.,Ковалев Г.А. За системную организацию школьной психологическо службы\\ Вопр. Психологии.-1985,№2.

10. Божович Е.Д. Психологическая служба в структуре педагогического процесса\\Вопр. психологии.-1986.-№2.

11. Буланова-Топоркова и др. Педагогические технологии. Ростов-на-Дону, 2002.

12. Бурларчук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Психология жизненных ситуаций. М. – 1998.

13. Ваниев Г. Как ладить на работе и дома – Караганда, 1997.

14. Венгер А.Л. Психологической консультирование и диагностика. М., 2005. Части 1.2.

15. Грановская Р.М. Элементы практической психологии. - Л.,1988.

16. Григорович Л.А. Введение в профессию "психолог". М., 2004.

17. Елизаров А.Н. Основы индивидуального и семейного психологического консультирования. М., 2003.

18. Елисеев О.П. Конструктивная типология и психодиагностика личности. Псков, 1994.

19. Забродин Ю.М. Развитие советской психологии и задачи психологической службы\\ Психологический журнал.-1984-Т.5,№6.

20. Забродин Ю.М. Психология личности и управление человеческими ресурсами. М., 2002.

21. Калина Н.Ф. Основы психотерапии. Семиотика в психотерапии. М., 1997.

22. Карандашев В.Н. Психология: введение в профессию. М., 2000.

23. Колесникова Г.И. Основы психологического консультирования. Ростов-на-Дону, 2004.

24. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. Минск, 1997.

25. Кочюнас Р. Психологическое консультирование. Групповая психотерапия. М., 2002.

26. Куликов Л.В. Психогигиена личности. СПб., 2004.

27. Либин А.В.Дифференциальная психология: на пересечении европейских, российских и американских традиций. – М., 1999.

28. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. Справочник практического психолога. М., 2005.

29. Малкина-Пых И.Г. Телесная терапия. Справочник практического психолога. М., 2005.

30. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. Справочник практического психолога. М., 2005.

31. Мамардашвили М. Сознание и цивилизация.// Тайны сознания и бессознательного. – Минск, 1998.

32. Минаева В.М. Психолого-педагогический практикум. М. – 2004.

33. Некрасова Е.А. Краткий справочник по психотерапии. Ростов-на-Дону, 2003.

34. Немов Р.С. Основы психологического консультирования. М., 1999.

35. Немов Р. Практическая психология. - М., 1998.

36. Осипова А.А. Общая психокоррекция. М., 2001.

37. Осипова А.А. Справочник психолога. По работе в кризисных ситуациях. Ростов-на-Дону, 2005.

38. Овчарова Р.В. Практическая психология в начальной школе. М., 1996.

39. Павлова О.Н. Применение интервью для взрослых о привязанностях в исследовании больных с депрессиями. М., 2001.

40. Пахальян В.А. Психопрофилактика в практической психологии образования. М., 2003.

41. Педагогические технологии. Под ред. Кукушкина В.С. Ростов-на-Дону, 2002.

42. Пергаменщик Л.А. Кризисная психология. Минск, 2004.

43. Попова М.В. Психология как учебный предмет в школе. М. – 2003.

44. Практикум по психологии менеджмента и профессиональной деятельности. СПб., 2003.

45. Психологическая помощь и консультирование в практической психологии. Под ред. Тутушкиной М.К. СПб., 1998.

46. Психология управления персоналом. Под ред. Батаршева А.В., Лукьянова А.С. М., 2005.

47. Психотерапия. Справочник практического психолога. Сост. Соловьева С.Л. М-СПб., 2005.

48. Практическая психология. /под ред. Тутушкиной М.К. – С-Пб., 1998.

49. Практическая психология образования./под ред. Дубровиной И.В. – М., 1998.

50. Психологическая помощь и консультирование./ под ред. Тутушкиной М.К. – СПб.,1998.

51. Психологическая служба в СССР: ее задачи, содержание и организация: Круглый стол \\ Вопр. психологии.-1979.-№2.

52. Психологическая служба школы. М., 1995.

53. Рабочая книга практического психолога. Технология эффективной профессиональной деятельности. Пособие для специалистов, работающих с персоналом .- М.,1986.

54. Рабочая книга школьного психолога.Под ред. Дубровиной И.В. М., 1991.

55. Розин В.М. Психология: теория и практика.-М.,1997.

56. Романенко Н.А. Введение в специальность "психология". Курс лекций. Алматы, 2003.

57. Росс Л., Ниссбетт Р. Человек и ситуация. Уроки социальной психологии. М., 2000.

58. Самоукина Н.В. Практический психолог в школе. Лекции, консультирование, тренинги. М. – 2003.

59. Самоукина Н.В. Психология и педагогика профессиональной деятельности. – М., 1999.

60. Семаго М.М., Семаго Н.Я. Диагностико-консультативная деятельность психолога образования.

61. Справочник практического психолога. Психодиагностика. Под ред. Посоховой С.Т.

62. Таланов В.Л., Малкина-Пых И.Г. Справочник практического психолога. М., 2003.

63. Теоретико-методический основы практической психологии. Юнита 1. СГУ, Э.П.Утлик. М., 2001.

64. Шевандрин Н.И. Основы психологической диагностики. М. – 2003.

65. Шевандрин Н.И. Социальная психология в образовании. М. – 1995.

66. Шейнис М.Ю. Рабочая книга психолога организации. Самара, 2005.

67. Шнейдер Л.Б. Пособие по психологическому консультированию. М., 2003.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Макарова И.В., Крылова Ю.Г.).

Психолого-педагогическая характеристика

учащегося ... класса средней школы №.... Фамилия Имя, возраст или год рождения.

Социальные данные о ребенке (состав семьи, время обучения в данном учебном заведении).

Состояние здоровья ребенка с указанием группы здоровья, , ограничения, связанные с состоянием здоровья; а также посещение спортивных секций, участие в спортивных соревнованиях.

Педагогическая информация: успехи в учебе, дисциплина на уроке, учебная мотивация.

Данные об интеллектуальном развитии учащегося.

Особенности характера и эмоциональной сферы ребенка.

Информация о социальном статусе и развитие социальной сферы ребенка.

Участие в общественно-полезной деятельности.

В зависимости от конкретного адресата существуют особенности составления заключения. Для медико-психолого-педагогической комиссии делается акцент на сложностях психического развития и обучения ребенка с указанием времени проявления тех или иных трудностей. Во всех других случаях психолого-педагогический портрет ребенка носит выраженный позитивный характер. Для судебных органов, милиции и военкомата наибольшее внимание в содержательном плане уделяется социально-психологической адаптации ребенка, социальным, поведенческим и личностным характеристикам.