анатомія людини

Мал. 160. Товста кишка. Поперечна ободова кишка (фрагмент):

1 — брижовоободовокишкова стрічка; 2 — чепцева стрічка; 3 — вільна стрічка; 4 — вели­ кий чепець; 5 — брижа поперечної ободової кишки; 6 — випини ободової кишки; 7 — чеп­ цеві привіски

стрічок і ділянок стінки кишки між стріч­ ками: стрічки коротші, ніж довжина ободо­ вої кишки.

• На стінці товстої кишки, особливо у повних людей, під серозною оболонкою є скупчення жирової клітковини у ви­ гляді чепцевих привісок (appendices omentales).

Тепер вивчіть відділи товстої кишки, використовуючи окремі препарати.

Сліпа кишка (caecum) — відрізок кишки б — 8 см завдовжки і стільки ж у діаметрі, який лежить нижче від місця переходу тонкої кишки в товсту (мал. 161). Сліпа кишка розміщується в правій клубовій ділянці. Вона досить рух­ лива, оскільки покрита очеревиною з усіх боків, але не має брижі. Положення кишки залежить від її наповнення. На­ повнена сліпа кишка іноді опускається в порожнину малого таза, порожня — при­ лягає до передньої черевної стінки або відтісняється петлями тонкої кишки

вглиб черевної порожнини. На задньоприсередній поверхні знизу сходяться в одній точці всі три стрічки ободової киш­ ки. У цьому місці від сліпої кишки відхо­ дить червоподібний відросток (appendix vermiformis) — рудимент кишки, від 2 до 20 см завдовжки і діаметром 0,5 — 1 см. Розгляньте червоподібний відросток на препараті: він з усіх боків покритий оче­ ревиною і має брижу (mesoappendix), у товщі якої проходять кровоносні та лімфатичні судини.

Положення червоподібного відрост­ ка непостійне, що ускладнює діагностику апендициту.

У більшості випадків місце розташу­ вання червоподібного відростка проек­ тується на межі між бічною та серед­ ньою третинами лінії, що з'єднує праву і ліву верхні передні клубові ості (точка Ланца). Крім того, місце відходження відростка визначається точкою Мак-Бер- нея, яка розміщується на середині лінії, проведеної між пупком та правою верх­ ньою передньою клубовою остю.

Однак у 40 — 45 % випадків черво­ подібний відросток виявляють у малому тазі, а в жінок він досягає правого яєчника та правої маткової труби (низхідне положення). Крім того, спос­ терігають висхідне положення цього відростка (у 13 % випадків), а також бічне положення (у 17 — 20 %). До рідкісних ви­ падків слід віднести розташування черво­ подібного відростка позаду від сліпої киш­ ки (ретроцекальне положення), часом його виявляють у заочеревинному прос­ торі (мал. 162).

Перехід клубової кишки в сліпу здійснюється через отвір клубового со­ сочка, який являє собою горизонтальну щілину, обмежовану зверху та знизу гу­ бами (див. вище). Спереду й ззаду ці гу-

би сходяться і утворюють вуздечку клу­ бового отвору {frenulum ostii ilealis). У

товщі губ розташований покритий слизо­ вою оболонкою коловий шар м'язів. Зверніть увагу на те, що клубовий сосо­ чок має вигляд лійки, яка обернена вузь­ кою частиною до порожнини сліпої киш­ ки і тому вільно пропускає вміст тонкої кишки в товсту. Якщо тиск у сліпій киш­ ці підвищується, губи клубового отвору стулюються і доступ із товстої кишки в тонку стає неможливим. Нижче від клу­ бового отвору на внутрішній поверхні

Мал. 162. Положення червоподібного відростка (схема):

1 — клубова кишка; 2 — сліпа кишка; 3 — висхідна ободова кишка; 4 — висхідне поло­ ження; 5 — низхідне присереднє положення; 6 — низхідне центральне положення; 7 — низхідне бічне положення; 8 — позадусліпокишкове положення

Мал. 163. Пряма кишка. М'язова оболонка:

1 — м'язова оболонка (поздовжній шар); 2 ампула прямої кишки; 3 — м'яз — підіймач відхідника; 4 — зовнішній м'яз — замикач відхідника

Мал. 164. Пряма кишка. Оболонки (фронтальний розріз):

1 — слизова оболонка; 2 — поперечна складка прямої кишки; 3 — відхідникові стовпи; 4 — відхідникові пазухи; 5 — відхідниковий канал; 6 — прямокишкове венозне сплетення; 7 — м'язова оболонка; 8 — внутрішній м'яз — за­ микач відхідника; 9 — зовнішній м'яз — зами­ кач відхідника; 10 — м'яз — підіймач відхідни­ ка; 11 — серозна оболонка

aggregati appendicis vermiformis), що входять до складу імунної системи ор­ ганізму.

Зверніть увагу на рентгенограми обо­ дової кишки. Рентгенологічне дослідження проводять після заповнення її контраст­ ною масою, яка надходить із тонкої киш­ ки, а також після окремого заповнення прямої кишки (клізма з контрастною ма­ сою). У живої людини відзначається більш низьке розташування поперечної ободової кишки, ніж на трупі. На рентгенограмах

спостерігаються здуття ободової кишки, між якими є ділянки звуження з чітко ви­ раженим підвищеним тонусом м'язів коло­ вого шару.

Перейдіть до вивчення прямої киш­ ки (rectum) кінцевого відділу товстої киш­ ки (мал. 163, 164). Верхня межа прямої кишки проходить на рівні II та III крижо­ вих хребців, а закінчується кишка в ді­ лянці промежини відхідником. Довжина її у дорослих становить 14 — 20 см, діаметр ко­ ливається від 2,5 до 7,5 см. Топографія пря­ мої кишки у чоловіків та жінок різна. У чо­ ловіків спереду від прямої кишки розміще­ ний сечовий міхур, передміхурова залоза, ампули сім'явиносних проток та пухирчасті залози, а у жінок — піхва і матка. Задня стінка прямої кишки як у чоловіків, так і в жінок прилягає до тазової поверхні крижо­ вої кістки, а по боках заочеревинний відрізок кишки оточує шар добре вираже­ ної жирової тканини.

Пряма кишка насправді не є прямою, а утворює два згини: крижовий (йехиіа sacrqlis), обернений опуклістю назад, що відповідає кривині тазової поверхні крижо­ вої кістки, та бічні згини (flexurae laterales). Над тазовим дном пряма кишка розши­ рюється й утворює ампулу прямої кишки (ampulla recti). В ампулі прямої кишки є не­ постійні поздовжні складки, які розглажуються в разі наповнення кишки. Ампула пря­ мої кишки безпосередньо продовжується у відхідниковий канал (canalis analis).

Вивчіть будову стінки прямої кишки. Серозна оболонка (tunica serosa) покриває пряму кишку з усіх боків тільки на протязі невеликого верхнього відрізка. Тут є брижа прямої кишки (mesorectum). Середній відділ, або ампула прямої кишки, оточена очереви­ ною спереду і з боків, а нижній відділ оче­ ревиною не покритий. Інакше кажучи, верхня частина прямої кишки розташована

інтраперитонеально, середня— мезоперитонеально, нижня — екстраперитонеально.

М'язова оболонка (tunica muscularis)

представлена двома шарами м'язових воло­ кон: поздовжнім, у вигляді суцільного рівно­ мірного шару, та коловим, який розміщений по всій довжині кишки, а в ділянці відхідни­ кового каналу він значно стовщується й ут­ ворює внутрішній м'яз — замикач відхідни­ ка (т. sphincter ani intemus). Цей м'яз нале­ жить до непосмугованих м'язів стінки пря­ мої кишки. Крім того, є зовнішній м'яз — за­ микач вихідника (т. sphincter ani extemus).

Цей м'яз належить до посмугованих м'язів промежини.

Зверніть увагу на будову слизової обо­ лонки (tunica mucosa). Слизова оболонка у верхньому відділі прямої кишки покрита одношаровим циліндричним епітелієм, не має ворсинок, але містить велику кількість келихоподібних клітин. Нижня частина слизової оболонки покрита багатошаровим плоским епітелієм. У підслизовому прошар­ ку трапляються поодинокі лімфатичні вуз­ лики. У верхньому відрізку прямої кишки. на стінці ампули, розташовані три добре розвинені поперечні складки (plicae transversales recti). Вони нагадують півмісяцеві складки сигмоподібної кишки, але розміщені гвинтоподібно, утворені слизо­ вою оболонкою за участі м'язів колового шару. У відхідниковому каналі починають­ ся поздовжні складки (їх 8 — 10), які про­ довжуються вниз. їх називають відхіднико­ вими стовпами (соїитпае anales). Заглиб­ лення між відхідниковими стовпами нази­ вають відхідниковими пазухами (sinus anales), які в ділянці відхідника формують кільцеподібне підвищення — гребінчасту лінію (linea pectinata). У неї переходять відхідникові стовпи, а в товщі підслизового прошарку і слизової оболонки залягає доб­ ре розвинене прямокишкове венозне спле-

ПЕЧІНКА, ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА

тення. Саме в цьому місці відбувається пе­ рехід багатошарового плоского епітелію слизової оболонки в багатошаровий плос­ кий шкірний епітелій.

5. Випишіть усі латинські назви, що стосуються даної теми.

Питання для самоконтролю

1.На які відділи поділяється брижова частина тонкої кишки?

2.Опишіть топографію порожньої та клубової кишок.

3.Покажіть на препараті корінь брижі тонкої кишки.

4. Опишіть будову стінки тонкої киш­ ки.

5.Назвіть особливості будови слизової оболонки тонкої кишки.

6.Назвіть відмінності будови порож­ ньої й клубової кишок.

7.Як тонка кишка виглядає на рентге­ нограмах?

8.Назвіть відділи товстої кишки.

9.Схарактеризуйте топографію сліпої та ободової кишок.

10.Покажіть на препараті зовнішні від­ мінності будови товстої кишки від тонкої кишки.

11.Яку будову має сліпа кишка?

12.Покажіть на препараті черво­ подібний відросток.

13.Назвіть варіанти розташування чер­ воподібного відростка.

14.Яку будову має клубовий отвір та клубовий сосочок?

15.Опишіть топографію й будову ободо­ вої кишки.

16.Покажіть і назвіть особливості то­ пографії й будови сигмоподібної обо­ дової кишки.

251

17.Назвіть шари стінки товстої кишки.

18.Покажіть на рентгенограмі відділи товстої кишки.

19.Яку топографію має пряма кишка?

20.Які утворення має слизова оболонка прямої кишки?

Печінка. Підшлункова залоза

Необхідні препарати та наочні посібники: 1. Препарати черевної порож­ нини. 2. Скелет. 3. Препарат комплексу внутрішніх органів. 4. Окремі препарати печінки, підшлункової залози.

Методичні вказівки до самостійного вивчення матеріалу

1. Печінка (пераг) — найбільша за­ лоза тіла людини, їі маса у дорослих дорівнює в середньому 1500 г, приблизно 1/50 від маси всього тіла. У новонародже­ ного печінка займає більшу частину че­ ревної порожнини і становить 1/20 від маси тіла.

2. Вивчіть топографію печінки. Голотопія: вона розташована у верхній час­ тині черевної порожнини, повністю ви­ повнює праву підреброву ділянку, част­ ково розміщена в надчерев'ї та в лівій підребровій ділянці. Скелетотопія: справа верхня межа проходить від найвищої точки печінки, що розташована в четвер­ тому міжребровому просторі, по правій пригруднинній лінії; зліва верхня межа проходить від найвищої точки печінки, що розташована в п'ятому міжребровому просторі по лівій пригруднинній лінії. Верхня межа по серединній лінії тіла пе-

Травна система

252

ретинає основу мечоподібного відростка груднини. Нижня межа печінки почи­ нається справа від хребта, йде по краю правої ребрової дуги, виходить з-під неї на рівні зрощення хрящів IX та VIII ре­ бер. Потім нижня межа печінки прохо­ дить у надчеревну ділянку по середині відстані між мечоподібним відростком і пупком, іде вгору наліво і на рівні зро­ щення хрящів VIII та VII лівих ребер за­ ходить під ліву реброву дугу. У здорових дорослих людей нижній край печінки не промацується на рівні ребрової дути. Синтопія: верхня, діафрагмова, поверхня печінки випукла, вона прилягає до діаф­ рагми. Нижня, нутрощева, поверхня — нерівна, дещо ввігнута і має втиснення, до яких прилягають правий згин ободової кишки, поперечна ободова кишка, жовчний міхур; позаду від них — права нирка з правою наднирковою залозою, ампула дванадцятипалої кишки, нижня порожниста вена; зліва — воротарна час­ тина та тіло шлунка. Розгляньте на препараті топографію печінки з ураху­ ванням голотопії, скелетотопії та синтопії.

3. Тепер перейдіть до вивчення зов­ нішньої будови печінки, використовуючи окремі препарати печінки (мал. 165).

Печінка темно-бурого кольору, м'якої консистенції, формою нагадує шапку ве­ ликого гриба. Як ви уже знаєте, в печінці розрізняють дві поверхні: діафрагмову та нутрощеву. Обидві поверхні сходяться од­ на з одною спереду, ззаду, справа та зліва й утворюють гострий нижній край (тагдо inferior). Ззаду в місці переходу діафрагмо­ вої поверхні в нутрощеву розташоване так зване голе поле (area nuda), яке можна вважати задньою поверхнею печінки.

Діафрагмова поверхня -печінки поділяється на дві частки — праву (більшу) та ліву (меншу) — серпоподібною зв'язкою,

що розміщена в стріловій площині. Права частка печінки [lobus hepatis dexter)

розміщена під правим куполом діафрагми, а ліва частка [lobus hepatis sinister) — під лівим куполом. На діафрагмовій поверхні печінки є серцеве втиснення (impressio cardiaca), утворене внаслідок прилягання сер­ ця до діафрагми, а через неї — до печінки.

Розгляньте нутрощеву поверхню печінки [fades visceralis). Для кращого ро­ зуміння будови анатомічних утворень, що розташовані на нутрощевій поверхні печінки, варто виділити на цій поверхні так звані борозни — дві поздовжні та од­ ну поперечну. Поздовжні борозни йдуть спереду назад, а поперечна борозна з'єднує середини поздовжніх. У цьому місці розташовані ворота печінки (porta hepatis). Відшукайте на препараті печінки названі борозни і з'ясуйте, що вони поділяють нутрощеву поверхню печінки на чотири частки: праву (lobus hepatis dexter), ліву (lobus hepatis sinister), квад­ ратну (lobus quadratus) та хвостату (lobus caudatus).

Передній відділ правої поздовжньої борозни має назву ямки жовчного міхура

(fossa vesicae biliaris), у ній розміщений жовчний міхур. Задній відділ правої поз­ довжньої борозни утворює борозну по­ рожнистої вени (sulcus venae cavae).

Передній відділ лівої поздовжньої борозни називають щілиною круглої зв'язки (fissura ligamenti teretis), тут про­ ходить кругла зв'язка печінки (lig. teres hepatis); задній відділ лівої поздовжньої борозни, в якому розміщена венозна зв'язка печінки (lig. venosum), називають щілиною венозної зв'язки (fissura liga­ menti venosi). Венозна зв'язка — це зарос­ ла венозна протока, вона функціонує з період розвитку плода, з'єднуючи пупко- І ву вену з нижньою порожнистою веною.

Травна система

254

а після народження дитини виповнюється сполучною тканиною.

4. Ви вже знаєте, що праву і ліву поздовжні борозни з'єднує глибока попе­ речна борозна, яку називають воротами печінки. У ворота печінки входять: ворітна печінкова вена, власна печінкова артерія, відповідні нерви. Із воріт печінки виходять: загальна печінкова протока та лімфатичні судини. Усі ці судини й нер­ ви розміщуються між двома шарами оче­ ревини, які натягнуті між воротами печінки та дванадцятипалою кишкою, ут­ ворюючи печінково-дванадцятипалокиш- кову зв'язку (Іід. hepa.toduoden.ale). Між воротами печінки і малою кривиною шлунка розташовується печінково-шлун­ кова зв'язка {Іід. hepatogastricum).

На нутрощевій поверхні правої част­ ки печінки відшукайте квадратну і хво­ стату частки. Квадратна частка печінки розташована спереду від воріт печінки між щілиною круглої зв'язки і ямкою жовчного міхура, а хвостата частка — по­ заду від воріт печінки, між щілиною ве­ нозної зв'язки та борозною нижньої по­ рожнистої вени. Від хвостатої частки відходять уперед два відростки. Перший з них — хвостатий відросток [processus caudatus), розташований біля борозни нижньої порожнистої вени, другий — сосочкоподібний відросток (processus papil­ laris) , спрямований також уперед до воріт печінки, але розташований поряд із щілиною венозної зв'язки.

До нутрощевої поверхні печінки прилягають деякі органи, внаслідок чого на печінці утворюються втиснення. На лівій частці печінки є шлункове втиснен­ ня [impressio gastrica) — слід прилягання передньої стінки шлунка. На задній по­ верхні лівої частки помітна полога бороз­ на — стравохідне втиснення (impressio

oesophageal). У ділянці воріт печінки на квадратній частці розташоване дванадцятипалокишкове втиснення (impressio duodenalis). Справа від нього на нутрощевій поверхні правої частки печінки є нирко­ ве втиснення (impressio renalis), а позаду та зліва від нього — надниркове втиснен­ ня (impressio suprarenalis). На нутрощевій поверхні вздовж нижнього краю печінки розташоване втиснення від правого зги­ ну ободової кишки та від поперечної обо­ дової кишки — ободовокишкове втис­ нення (impressio соїіса.).

5. Перейдіть до вивчення зв'язок печінки. Печінка майже повністю покри­ та очеревиною, за винятком невеликої задньої ділянки, де вона безпосередньо прилягає до діафрагми, тому слід вважа­ ти, що печінка розташована відносно очеревини інтраперитонеально. У ділянці переходу очеревини в голе поле утво­ рюється вінцева зв'язка (Іід. согопагіит). Вона розташована у лобовій площині, складається з двох шарів очеревини, не зрощених між собою. Правий та лівий кінці вінцевої зв'язки розташовуються у вигляді трикутників і утворюють праву та ліву трикутні зв'язки (Іідд. triangulare dextrum et sinistrum).

Вивчіть серпоподібну зв'язку (Іід. falciforme), що розташована в стріловій площині, теж утворена двома шарами очеревини і з'єднує діафрагмову поверх­ ню печінки з діафрагмою. Зв'язка, що йде від передньої черевної стінки до печінки, називається круглою зв'язкою печінки (Іід. teres hepatis). Ця зв'язка, як уже відомо, розташована у вирізці круг­ лої зв'язки і йде до воріт печінки.

Нарешті розгляньте печінково-нир­ кову зв'язку (Іід. hepatorenal). Вона роз­ ташована на задній стінці черевної по­ рожнини у вигляді одного шару очереви-

ни, що йде від правої частки печінки до верхнього кінця правої нирки.

6. Тепер перейдіть до вивчення внутрішньої будови печінки. Печінка на­ лежить до складних паренхіматозних ор­ ганів. Зовні паренхіму печінки покриває серозна оболонка, під якою розташована щільна волокниста оболонка (tunica fibrosa). Збоку від воріт печінки волокни­ ста оболонка проникає в паренхіму орга­ на, супроводжуючи кровоносні судини. У печінці виділяють дві частки, п'ять сек­ торів та вісім сегментів. Такий поділ зу­ мовлений розгалуженням судин печін­ ки — ворітної печінкової вени та печінко­ вої артерії. Виділяють кілька порядків су­ дин печінки. Судини першого порядку (часткові) заходять у праву та ліву частки печінки. Межа між ними йде по лінії, яка з'єднує середину ямки жовчного міхура з борозною нижньої порожнистої вени. У лівій частці печінки розрізняють три сек­ тори і чотири сегменти, у правій частці печінки — два сектори і чотири сегменти,

У паренхімі печінки судини першого порядку далі поділяються на гілки друго­ го порядку (секторні), відповідно кожна права артерія і вена поділяються на дві гілки, а кожна ліва артерія і вена — на три гілки. Останні в свою чергу поділя­ ються на судини третього порядку (сег­ ментні), їх у кожній частці печінки по чо­ тири. У зворотному порядку за такою ж схемою з печінки виходять ще три так звані трубчасті системи, які не поділяють­ ся, а з'єднуються, зливаючись у венозні печінкові судини, лімфатичні судини та жовчні протоки.

Вивчіть найважливіші вісім сегментів печінки без урахування секторів. Для цьо­ го потрібно з'ясувати, що межа між лівою і правою частками пролягає по середині органа так, що квадратна й хвостата част­

ки входять до складу лівої половини печінки. Кожен із цих сегментів має влас­ ну назву: задній сегмент (сегмент І), лівий бічний задній сегмент (сегмент II), лівий бічний передній сегмент (сегмент III), лівий присередній сегмент (сегмент IV), правий присередній передній сегмент (сегмент V), правий бічний передній сегмент (сегмент VI), правий бічний задній сегмент (сегмент VII), правий присередній задній сегмент (сегмент VIII).

Задній сегмент печінки включає тільки хвостату частку, його можна бачити на нут­ рощевій поверхні печінки. Лівий бічний задній сегмент займає також задню ділянку лівої частки печінки, розміщується зліва від попереднього сегмента (мал. 166, 167).

Лівий бічний передній та лівий присередні сегменти займають передню ділянку лівої частки печінки. Правий при­ середній передній сегмент розташований на нутрощевій поверхні правої частки печінки спереду від лівого присереднього сегмента. Правий бічний передній сегмент займає передньо-бічну ділянку правої ча­ стки печінки поруч із правим присереднім переднім сегментом.

Правий бічний задній та правий при­ середній задній сегменти розташовані в задній ділянці правої частки печінки, пра­ вий бічний задній сегмент — ззаду від пра­ вого бічного переднього сегмента, правий присередній задній сегмент ззаду від пра­ вого присереднього переднього сегмента.

Можливо, ви уже здогадалися, що можна полегшити вивчення топографії сег­ ментів, якщо напрямок їх числового розта­ шування на нутрощевій поверхні печінки порівняти з напрямком проти руху годин­ никової стрілки.

За своєю гістологічною будовою пе­ чінка є складною розгалуженою трубчас-

Мал. 166. Сегменти печінки. Нутрощева по­ верхня:

І — задній сегмент; II — лівий бічний задній сегмент; III — лівий бічний передній сегмент; IV — лівий присередній сегмент; V — правий присередній передній сегмент; VI — правий бічний передній сегмент; VII — правий бічний задній сегмент

Мал. 167. Сегменти печінки. Діафрагмова по­ верхня:

II — лівий бічний задній сегмент; III — лівий бічний передній сегмент; IV — лівий присе­ редній сегмент; V — правий присередній пе­ редній сегмент; VI — правий бічний передній сегмент; VII — правий бічний задній сегмент; VIII — правий присередній задній сегмент

тою залозою. Речовина печінки складаєть­ ся з часточок печінки {lobulus hepatis), фор­ ма яких нагадує шестигранну призму, з діаме­ тром поперечника 1 — 2,5 мм. Це утворення вважають сттзуктурно-фунщіональною оди­ ницею печінки. Часточок нараховують близько 5 000 000. На периферії кожної ча­ сточки розташовані міжчасточкові вени

{venae interlobulares), що належать до систе­ ми ворітної печінкової вени, та міжчасточ­ кові артерії (arteriae interlobulares), а також міжчасточкові жовчовивідні проточки (ductuli biliferi interlobulares). Міжчасточкові жовчовивідні проточки, артерії й вени при­ лягають одна до одної й утворюють печінкову тріаду. Часточки побудовані із з'єднаних між собою печінкових клітин. Між часточками йдуть міжчасточкові вени із системи ворітної печінкової вени, вони вливаються в так звані синусоїдні судини. Синусоїдні судини розташовані між рядами печінкових клітин і спрямовані до центру

печінкової часточки. У ці ж синусоїдні суди­ ни вливаються і міжчасточкові артерії (із си­ стеми власної печінкової артерії).

Усередині печінкової часточки роз­ міщені артеріальні капіляри, які відходять від гілок власної печінкової артерії і впада­ ють у синусоїдні капіляри печінки, віддаю­ чи кисень і поживні речовини. Відтак кров стає венозною і вливається в центральну вену. У цю саму центральну вену над­ ходить венозна кров, яка була принесена по ворітній печінковій вені й очищена від токсичних продуктів завдяки дезінтоксикаційній функції печінки. Кілька централь­ них вен зливаються між собою, утворюю­ чи підчасточкові вени (venae sublobulares).

Ці вени, зливаючись, утворюють три-чоти- ри печінкові вени (venae hepaticae), які ви­ ходять на задній поверхні печінки в бо­ розні нижньої порожнистої вени і впада­ ють у нижню порожнисту вену. Таким чи­ ном у центральні вени збирається венозна