be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

271

миссу между неразумными требованиями «Оно» и требованиями реальности. Основной принцип действия «Эго» – принцип реальности.

«Эго» стремится удовлетворить инстинкты, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может возникнуть при осознании либо отреагировании импульсов, идущих из «ид». Важнейшей функцией «Эго» - является образование защитных механизмов против тревоги и вины.

«Защита» - процессы, которые предохраняют против опасности и боли и противостоят инстинктивным действиям, которые доставляют удовольствие и разрядку.

Механизм защиты – это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций.

«Эго» - исполнительная власть личности.

Фрейд не отождествлял Я ни с индивидом как таковым, ни с психическим аппаратом в целом: Я – это лишь часть психического апаарата, преимущественно бессознательная инстанция.

3)Суперэго (СверхЯ) – инстанция которая обособилась от Я в процессе воспитания как результат интериоризации родительских и социальных ценностей - «Надо» и «Нельзя», появляется в возрасте 3 – 5 лет. По отношению к Я, СверхЯ играет роль судьи или цензора. Это наша совесть. Понятие СверхЯ обозначает и запрет и идеал, одновременное воплощение закона и запрета на его нарушение. Фрейд разделил СуперЭго на 2 подсистемы: 1.совесть и 2.эго-идеал. Совесть приобретается путем родительских наказаний. Она связана с такими действиями, которые неодобряются родителями. Эго-идеал формируется под влиянием поощрений родителей. СуперЭго считается полностью сформированным, когда родительский контроль полностью заменяется самоконтролем.

СверхЯ действует на основе морального принципа, его нарушение приводит к чувству вины.

Инстинкты (Оно), разум (Я), мораль (СверзЯ) часто приходят в столкновение – возникают интрапсихические или психодинамические конфликты. По Фрейду – число этих конфликтов, их сущность (природа), способы их разрешения придают характерные особенности личности и определяют многие аспекты поведения. Личность проявляется в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей.

Нормальная личность характеризуется малым числом конфликтов и эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.

Сигналом того, что связанные с конфликтом бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания – является невротическая тревога.

Для разрешения конфликта важным является исследование содержания бессознательного. Для этого Фрейд разработал метод – психоанализ.

273

тивления важно, превратить его в чуждое Эго – при этом сразу же с пациентом формируется рабочий альянс по анализу его сопротивления.

Анализирование материала пациента.

Общей характеристикой всех аналитически ориентированных техник является их непосредственная цель – улучшение понимания пациентом самого себя. Анализирование включает 4 процедуры: 1)конфронтацию; 2.прояснение; 3)интерпретацию; 4)тщательную проработку.

1)Конфронтация – явление должно стать очевидным для сознательного Эго пациента (во время сеанса пациент избегает какой-либо темы – необходимо показать это ему, чтобы он сам различал эту особенность).

2)Прояснение – связано с конфронтацией, относится к тем действиям, которые позволяют выделить анализируемый психический феномен (по Ральфу Гринсону «значимые детали должны быть раскопаны, тщательно отделены от посторонних и проанализированы»).

3)Интерпретация – окончательное и решающее действие, это перевод в сознание неосознанных феноменов, что влечет инсайт. Наиболее важная аналитическая процедура (остальные подчинены ей – это шаги, которые ведут к интерпретации, либо делают её эффективной).

Инсайт (англ.insigt-постижение, озарение) внезапное, новое, не выводимое из прошлого опыта понимание существенных отношений и структуры ситуации в целом, посредством которого осуществляется осмысленное решение проблемы (понятие И. введено гештальт-психологией и противопоставлено бихевиористскому понятию «пробы и ошибки»). В сознании устанавливаются связи между настоящими проблемами, страхами, эдиповскими влечениями, переносом в отношениях с психоаналитиком.

Это означает – «делать сознательным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события» (Р.Гринсон).

Для интерпретации аналитик использует, помимо теоретических знаний, свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию (для выявления аффективно заряженных переживаний). И. – позволяет подняться выше того, что поддается прямому наблюдению и определить значение и причины психологического феномена.

4)Тщательная проработка – этот термин относится к комплексу процедур и процессов после инсайта. Это аналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменениям. Чаще это работа над сопротивлениями, которые препятствуют тому, чтобы понимание привело к изменениям. Для этого используются реконструкции – воспоминания детства.

Еще одним важным элементом психоанализа, от которого зависит успех или провал терапии, является – рабочий альянс.

Рабочий альянс – это относительно не невротические, нормальные, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, делающие возможным для пациента целеустремленную работу в аналитической ситуации. Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирую-

274

щим Эго аналитика. Важным является частичная или временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы. Проявление Р.А. состоит в:

готовности пациента выполнять различные процедуры психоанали-

за;

-в его способности работать аналитически с теми инсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют боль.

Помимо анализа свободных ассоциаций психоанализ использует анализ обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), а также анализ переноса (трансфера).

Трансфер – процесс, посредством которого бессознательные желания переходят на те или иные объекты в рамках определенного типа отношений, установившихся с этими объектами. Трансфер обнаруживается в процессе психоанализа, например перенос на личность врача бессознательных чувств, представлений пациента, испытываемых им к другим людям, чаще родителям (т.е. проекция раннедетских установок и желаний на другое лицо). Это проекция прежнего опыта на психоаналитика как на своего рода экран.

Психоанализ (и любой другой психодинамический метод ставит перед собой 2 задачи:

1.Осознания (инсайта) пациентом интрапсихического конфликта; 2.Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на акту-

альное поведение и межличностные отношения.

Пример: психоанализ позволяет пациенту осознать скрытое, подавленное чувство гнева по отношению к родителю. Кроме осознания в процессе терапии достигается эмоциональное переживание и освобождение от подавленного гнева (катарсис). В дальнейшем происходит осознание того, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы.

В классическом психоанализе используются и неаналитические терапевтические процедуры и процессы – они служат цели подготовки инсайта или делают его эффективным.

Это: а)отреагирование и катарсис – разрядка неприемлемых эмоций и импульсов – дает пациенту чувство убежденности в реальности его бессознательных процессов, позволяет оживить некоторые детали прошлого опыта, который в противном случае может оставаться неясным и нееальным. Высвобождение аффектов и импульсов может привести к временному чувству облегчения, но это не конец Но само отреагирование может стать источником сопротивления. Отреагирование само по себе неаналитично, так как непосредственно не приводит к пониманию.

б)внушение – метод индукции мысли, эмоций, побуждений пациента в обход реалистического мышления. Используются такие суггестии как «вы возможно почувствуете себя лучше, если увидите это» или «вы вспомните свои сновидения если вы больше не боитесь».

275

в)манипуляция – относится к восстанавливающей память деятельности, предпринимаемой терапевтом (это тон голоса или интонации которые могут навести на какие-то воспоминания и тем самым привести их или реакции на них в анализ.

Показания и противопоказания для ПА терапии.

Показана: при тревожной истерии, конверсионной истерии, обсес- сивно-компульсивном неврозе, невротических депрессиях, психосоматических заболеваниях, «неврозах характера».

Противопоказана: шизофрения, МДП.

ПА лечение – это длительная, дорогая терапия, кроме этого весьма болезненная. Только пациенты с сильной мотивацией будут работать искренне в аналитической ситуации. Симптомы или дисгармонические черты характера, должны вызывать достаточно сильные страдания, чтобы пациент стал способен вынести трудности лечения.

Соответственно поэтому – тривиальные проблемы, желание родных, работодателей, научная любознательность или желание профессионального продвижения не мотивируют анализируемого предпринять глубокое аналитическое переживание.

Пациенты, требующие быстрых результатов или имеющие вторичную выгоду от болезни – также не имеют мотивации.

Важно, чтобы пациент обладал как способностью к регрессии, так и к быстрому отказу от неё в своих отношениях с аналитиком. Чтобы он понимал психотерапевта, когда ему что-либо сообщается, чтобы он был способен умно рассказывать о неуловимых комбинациях эмоций. Люди с нарушением мышления и растройствами речи – не подходят для ПА.

Способность к эмпатии – один из наиболее существенных моментов для психоанализа. Эмпатия зависит от способности временно и частично идентифицироваться с другими людьми. Замкнутые, эмоционально ригидные люди (нарциссически ориентированные и психотические пациенты) – не подходят для ПА.

2)Разновидности психоанализа.

Дальнейшее теоретическом развитие психодинамической концепции способствовало уменьшению фокусировки внимания на «Ид», бессознательном и прошлом.

Большее внимание уделяется актуальным проблемам и тому как можно использовать силу «Эго» в их решении.

1.Аналитическая психология К.Юнга (Jung C.G.,1875 – 1961, Швей-

цария).

В теории выделяется сознание и бессознательное. Непосредственное изучение бессознательного невозможно, оно выражается сознанием и в терминах сознания.

276

Сознание – продукт восприятия внешнего мира, но не исчерпывается чувственными данными. То, что возникает в сознании, вначале неосознается, то есть вытекает из бессознательного.

Сознание имеет 1.Эктопсихические и 2.Эндопсихические функции ориентации.

1.Эктопсихические – система ориентации во внешнем мире, связанная с деятельностью органов чувств. В эти функции входят: 1)ощущения, 2)мышление, 3)чувства, 4)интуиция. Ощущения сигнализируют, что нечто есть, мышление определяет, что есть эта вещь (вводит понятие), чувство информирует о ценности этой вещи. Ориентация относительно временной характеристики вещи (её прошлого и будущего) осуществляется посредством интуиции, предчувствием. Там где бессильны понятия и оценки, мы целиком зависим от интуиции.

Данные функции у каждого человека представлены в различной степени. Выделяются доминирующие функции и подчиненные, их взаимоотношения .носят характер закономерности: при доминировании мыслительной функции – подчиненной является функция чувства, при доминировании ощущения, в подчинении оказывается интуиция и наоборот.

Доминирующая функция определяет психологический тип. Доминирующие функции более дифференцированы, «цивилизованы», в них мы предположительно обладаем свободой выбора. Подчиненные функции, напротив, ассоциируются с архаичностью в личности, бесконтрольностью.

2.Эндопсихические функции – 1)память, 2)субъективные компоненты сознательных функций, 3)аффекты, 4)инвазии или вторжения.

Память – позволяет репродуцировать бессознательное, осуществлять связи с тем, что былоподалено или отброшено. Субъективные компоненты, аффекты, вторжения – являются средством, способствующим появлению в сознании бессознательного содержания.

В центре сознания находится Эго-комплекс – представленный информацией о собственном теле, существовании и определенными наборами (сериями) памяти. Эго обладает энергией притяжения – притягивает содержание бессознательного и внешние впечатления. Осознается только то, что входит в связь с Эго.

Эго-комплекс проявляет себя в волевом усилии.

Все эктопсихические функции контролируются волей Эгокомплекса. Из эндопсихических – контролю подвержена лишь память, да и то относительному. Субъективные компоненты функций контролируются слабо, аффекты и вторжения очень слабо. Чем ближе к бессознательному, тем меньше контроль.

Наше представление о себе исчерпывается тем, что стало осознанным достигнув эндопсихической сферы. Человек не статичен, он постоянно меняется. Часть личности, пока неосознанная, определяет потенциалы заложенные в личности.

277

Бессознательная сфера психики – не поддается прямому наблюдению. Она проявляется в продуктах, переходящих порог сознания. Таких продуктов – 2 класса: 1)личностное бессознательное - материал сугубо личностного происхождения (подсознательный разум), состоящий из элементов организующих личность как целое; 2)коллективное бессознательное («архетипы») – материал, воплощающий свойства не отдельного индивидуума, а человечества, как общего целого.

Архетипы – по форме и содержанию включает мифологические мотивы. Мифологические мотивы – выражают психологический механизм интроверсии сознательного разума в глубинные пласты бессознательной психики. Содержания коллективного бессознательного автономны и не контролируются волей.

Для достижения сферы бессознательного предложено 3 метода: 1)словесных ассоциаций; 2)анализ сновидений; 3)метод активного воображения.

Тест словесных ассоциаций – испытуемый должен быстро ответить на слово-стимул первым пришедшим в голову словом-ответом. Время реакции фиксируется. Эксперимент после первого чтнеия повторяется вновь. Юнг выделял 12 типов нарушения реакций: р-ция более чем 1 словом, не словесные (мимические) реакции, неправильное воспроизведение и т.д. Нарушенные реакции рассматриваются как «индикатор комплекса».

Комплекс – это сочетание ассоциаций (травматического, либо болезенного аффективного характера). Комплекс связан с физиологическими реакциями, обладает собственной энергией, «образовывает как бы отдельную маленькую личность».

Бессознательное состоит из неизвестного числа комплексов, или фрагментарных личностей, персонификация которых может стать условием патологического состояния.

Анализ сновидений – способствует выяснению «что бессознательное делает с комплексами». По Фрейду сон есть «искажение, которое маскирует оригинал», по Юнгу сон ничего не скрывает, он имеет законченную, целостную структуру, которая выполняет компенсаторную функцию «саморегуляции психической системы». В сновидении реализуется сигнал, что «индивид отклонился от собственного пути». Задача исследователя – понять этот сигнал, анализируя чувства сновидца в отношении тех или иных образов сновидения. Сны всегда являются реакцией на сознательную установку, поэтому ключ к их пониманию находится у самого сновидца. Если во сне появляются мифологические архетипические образы – это свидетельство движения к целостности, индивидуальной завершенности (им Юнг отводил важное место в интерпретации сновидений). Процесс излечения соотносится с процессом идентификации с целостной личностью, «самостью» – ключевым архетипом.

278

Лечение невроза заключается в «узнавании и ответственности за свое целостное бытие, за его хорошие и плохие стороны, возвышенные и низменные функции».

Осознание переноса – важный момент на пути к целостности личности. По Юнгу (в отличие от Фрейда) перенос несет в себе не только эротические (но и все активные содержания бессознательного).

2.Индивидуальная психология Альфреда Адлера (1927)

В теории выделяется роль врожденных социальных побуждений в формировании личности. Основной постулат – человек рождается в беспомощном, зависимом состоянии, которое создает чувство неполноценности. Это негативное чувство, в соединении с природным желанием стать полноценным членом общества, является стимулом для развития личности. Этот процесс Адлер объяснил как стремление к превосходству (не только желание быть лучше других, но и стремление к самоактуализации). Если чувства неполноценности выражены – они приводят к компенсации и гиперкомпенсации неполноценности – комплексу неполноценности.

По Адлеру 1) жизненные цели, мотивирующие поведение человека в настоящем, ориентирующие его на развитие и реализацию желаний в будущем, коренятся в его прошлом опыте (так он считал, что выбор им профессии врача был связан с частыми заболеваниями в детстве и связанным с ними страхом смерти). Жизненные цели служат человеку для защиты от чувства беспомощности, они как бы соединяют совершенное и могущественное будущее с тревожным и неопределенным настоящим. У больных неврозом – жизненные цели могут приобретать преувеличенный, нереалистический характер (гиперкомпенсация), сознательные и неосознаваемые жизненные цели различаются, игнорируется возможность реальных достижений, предпочитаются фантазии на тему личных достижений.

2)Стиль жизни – это способ, который выбирает человек для реализации своих жизненных целей (способ приспособления к жизни и взаимодействия с ней). Согласно стилю жизни человек создает субъективное представление о себе и мире – схему апперцепции – которая определяет его поведение. Схема апперцепции имеет свойство самоусиления (изначальное чувство страха способствует тому, что ситуация с которой человек вступает в контакт становится еще более угрожающей).

Адлер рассматривал появление симптомов, как механизм самозащиты – защитную стратегию «Я». Симптом служит средством «извинения», «алиби» или «оправдывающих обстоятельств», средством защиты престижа личности. Больные неврозами – это люди, избравшие неправильный стиль жизни, что связано с развитием в детстве, когда они переносили физические страдания или их чрезмерно опекали, или отвергали. В таких условиях дети становятся повышенно тревожными, не чувствуют себя в безопасности и начинают развивать стратегию психологической защиты, чтобы справиться с чувством неполноценности.

Цели терапии по Адлеру:

279

1.выявление ошибочных суждений о себе и о других; 2.устранение ложных целей;

3.формирование новых жизненных целей, которые помогут реализовать личностный потенциал.

Сеанс ПТ начинается с анализа индивидуального стиля жизни пациента – поиска тех проблем, которые отражаются на его поведении в процессе развития. Это осуществляется путем анализа самых ранних воспоминаний и наиболее значимых событий детства. Считается, что воспоминания первыми пришедшие в голову – не случайны, они связаны с теми проблемами в жизни пациента, которые он не мог самостоятельно решить в прошлом и настоящем. В рассказе пациента находят отражение обстоятельства повлиявшие на его личностный рост – органическая неполноценность, эмоциональная отверженность, либо излишнее потворство со стороны родителей. Считается важным обращать внимание на невербальные сообщения пациента

– мимика, жесты, а также ключевые слова (глаголы), которыми он выражает прошлые события (праобраз практики НЛП).

В беседе врач-ПТ создает атмосферу доброжелательности, главным условием является установление визуального контакта и эмпатического раппорта. Врач в процессе бесед интегрирует те части прошлого и настоящего опыта больного, которые ускользали от его сознания.

Схема развития ПТ-процесса в индивидуальной психологии: 1.вхождение психотерапевта в контакт с пациентом с помощью эм-

патии, доброты, поддержки; 2.формирование ответственности пациента за успех лечения (о го-

тов ности к сотрудничеству с ПТ свидетельствует желание вспомнить собственное прошлое);

3.когнитивное осознание пациентом жизненного стиля и проблем своего существования;

4.провека в реальности нового опыта.

2.Феноменологический (экзистенциально-гуманистический) – каждый человек обладает уникальной способностью по своему воспринимать и интерпретировать мир (на языке философии псих.переживание окружающего

– феномен, а изучение того как человек переживает реальность – феноменология). Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. По Сартру – «человек – это его выборы».

В основе экзистенциального подхода к изучению человеческой психики лежит представление о базисном конфликте, конфронтации субъекта с данностями существования. Под последними имеются в виду глобальные жизненные факторы, являющиеся неотъемлемой составляющей бытия человека в мире – свобода, изоляция, бессмысленность и т.п. Отличительная особенность экзистенциального подхода состоит в стремлении противопоста-

280

вить себя картезианской картине мира, согласно которой он состоит из отдельных объектов, в том числе – воспринимающих их и взаимодействующих с ними субъектов. Характерной чертой мировоззрения экзистенциалистов является их стремление преодолеть субъект-объектное расщепление мира. Они рассматривают человека не как «мыслящий тростник», воспринимающий и осмысливающий действительность, а как субъекта, обладающего активным сознанием и потому непосредственно участвующего в построении, конструировании реальности.

Согласно экзистенциалистскому понятию существования, функции субъекта и объекта в бытии принципиально различны (объект «существует»,

асубъект «переживает»), то есть человек не познает объективный мир, а именно «переживает». Мало того, что в соответствии с этим тезисом постулируется если и не непознаваемость объекта, то уж во всяком случае несущественность познания мира, его малая значимость для самореализации человека. Это означает еще и акцент на сиюминутности: фокусировании внимания на тех эмоциях и чувствах, которые проявляются в данный момент. В экзистенциальной психотерапии это называется принципом «здесь и теперь». В результате получается, что человек пассивно отражает непознаваемые внешние стимулы, а не осуществляет свою жизнь как активно познающий, действующий и преобразующий мир субъект.

Следовательно, в терапевтическом процессе акцент на «там и тогда» (переживания отдаленного прошлого) переносится на «здесь и теперь».

Вариантом является логотерапия В.Франкла.

Основным двигателем поведения и развития личности является стремеление к смыслу (в противовес стремелению к удовольствию по Фрейду). Человеческое стремеление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано - «экзистенциальная фрустрация». Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться стремлением к власти, к удовольствию. Это может привести к неврозу, коренящемуся не в психической, а духовной сфере существования человека. Вводится понятие ноогенного невроза, возникающего не в связи конфликта между влечением и сознанием,

аконфликта между различными ценностями, на основе нравственных конфликтов.

По В.Франклу – главная задача аналитической терапии – преодолеть сопротивление и перевести вытесненное в бессознательное переживание

– обратно в сознание, тем самым увеличив силу «Эго».

Виндивидуальной психологии – ключевым понятием является по-

нятие аранжировки – она играет роль, аналогичную вытеснению по З.Фрейду. Аранжировка – это процесс, посредством которого невротик стремится освободиться от чувства вины. Вместо того, чтобы вытеснять, чтолибо, он стремится снять с себя ответственность. Симптом как бы принимает ответственность, которую пациенту уже не надо нести самолму. Т.Е. – симптом это усилие невротика оправдаться перед обществом (алиби) или очистить себя в своих глазах.